江小霞 鄧淑紅

南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院普外科，江西南昌 330003

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）是治療膽道疾病的主要方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效緩解患者的臨床癥狀[1-2]。但ERCP和EST 手術(shù)屬于侵入性操作手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且十二指腸乳頭的生理解剖位置對(duì)術(shù)中要求較高，為滿足手術(shù)診療操作要求和縮短手術(shù)時(shí)間，均采取左側(cè)俯臥位。術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間保持左側(cè)俯臥位，導(dǎo)致患者肢體活動(dòng)受到限制，增加壓瘡、皮膚受損等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加重患者身心痛苦，患者舒適度較差，影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)[3-4]。術(shù)中采取針對(duì)性體位干預(yù)能夠有效減輕患者肢體壓迫等不適感，有助于手術(shù)順利進(jìn)行，可以更好地促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[5]。本研究旨在探討ERCP及EST術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行體位干預(yù)對(duì)術(shù)中舒適性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2020年6月于南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院行ERCP+EST 手術(shù)治療的108 例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（54 例）和觀察組（54 例）。觀察組中，男25 例，女29 例；年齡20～90 歲，平均（63.64±10.12）歲；疾病類型：十二指腸乳頭炎性狹窄2 例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石47 例，合并胰腺炎的膽道結(jié)石5 例。對(duì)照組中，男30 例，女24 例；年齡20～90 歲，平均（63.60±10.08）歲；疾病類型：十二指腸乳頭炎性狹窄4 例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石42 例，合并胰腺炎的膽道結(jié)石8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽道疾??；②均行ERCP和EST 手術(shù)治療；③年齡≥20 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器病變者；②伴惡性腫瘤者；③嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。所有患者及其家屬均知情同意，且本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均接受ERCP 聯(lián)合EST 手術(shù)治療，將內(nèi)鏡由口腔置入患者十二指腸降部，并將鏡身拉直，定位十二指腸乳頭，將導(dǎo)管由內(nèi)鏡活檢孔插入十二指腸乳頭開口處，注入造影劑，觀察膽管內(nèi)結(jié)石情況并拍片，依據(jù)造影圖像切開乳頭肌，采用網(wǎng)籃或氣囊取出結(jié)石，留置鼻膽管。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，講解ERCP 聯(lián)合EST 手術(shù)治療的目的、內(nèi)容和重要性，列舉手術(shù)治療成功病例，消除患者負(fù)性情緒；調(diào)節(jié)合適的手術(shù)室溫度，保持溫度在22～24℃，濕度在50%～60%；術(shù)中積極配合醫(yī)生完成手術(shù)，嚴(yán)重遵循無菌操作原則執(zhí)行各項(xiàng)操作；術(shù)后早期以米湯、爛面條等流食為主，逐漸恢復(fù)至以高維生素、高蛋白質(zhì)飲食為主的正常飲食，保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入充足。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施體位干預(yù)，具體如下。①術(shù)前體位訓(xùn)練：術(shù)前2～3 d，耐心向患者講解手術(shù)體位要求，取得患者理解和配合，指導(dǎo)其行左側(cè)俯臥位練習(xí)，30～60 min/次，2～3 次/d。②術(shù)中體位干預(yù)：患者采取俯臥位，頭偏向右側(cè)，于胸腹部下墊1 個(gè)45 cm×45 cm×6 cm 的軟枕，于頜下和肩上墊1 個(gè)35 cm×20 cm×6 cm 的軟枕，調(diào)整患者于舒適位置，術(shù)中及時(shí)詢問患者舒適度感受，及時(shí)協(xié)助患者采取舒適體位。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)前和術(shù)后6 h 的舒適度、手術(shù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。①于術(shù)前和術(shù)后6 h 采用美國(guó)舒適護(hù)理專家Kolcaba 制定的舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）[6]評(píng)價(jià)患者的舒適度，包括生理（5 個(gè)條目）、環(huán)境（5 個(gè)條目）、心理精神（10 個(gè)條目）和社會(huì)文化（8 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共28 個(gè)條目，采用1～4 級(jí)評(píng)分法，總分112 分，得分越高表示患者越舒適。②記錄并比較兩組的術(shù)前體位安置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)并比較兩組的壓瘡、皮膚壓紅、四肢麻木等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后GCQ 評(píng)分的比較

兩組術(shù)前的GCQ 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后6 h 的GCQ 評(píng)分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后6 h 的GCQ 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后GCQ 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后GCQ 評(píng)分的比較（分，±s）

組別生理維度環(huán)境維度心理精神社會(huì)文化總分對(duì)照組（n=54）術(shù)前術(shù)后6 h t 值P 值觀察組（n=54）術(shù)前術(shù)后6 h t 值P 值10.21±2.03 15.67±1.21 16.978 0.000 9.34±2.11 13.72±2.15 10.685 0.000 18.91±3.22 22.35±3.26 5.517 0.000 18.63±2.14 22.54±2.36 9.019 0.000 56.87±5.18 73.52±6.85 14.247 0.000 t 兩組術(shù)前比較值P 兩組術(shù)前比較值t 兩組術(shù)后6 h 比較值P 兩組術(shù)后6 h 比較值10.24±2.05 18.93±1.01 27.943 0.000 0.076 0.939 15.199 0.000 9.36±2.13 16.94±2.18 18.276 0.000 0.049 0.961 7.728 0.000 18.96±3.24 26.92±3.20 12.845 0.000 0.080 0.936 7.351 0.000 18.65±2.16 25.90±2.19 17.320 0.000 0.048 0.962 7.669 0.000 56.92±5.23 86.07±8.12 22.178 0.000 0.050 0.960 8.681 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)情況和住院時(shí)間的比較

觀察組的術(shù)前體位安置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)情況和住院時(shí)間的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況和住院時(shí)間的比較（±s）

組別術(shù)前體位安置時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）t 值P 值8.64±1.23 3.52±0.32 29.603 0.000 54.96±5.87 40.42±4.67 14.244 0.000 8.67±2.11 6.29±1.30 7.057 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

由于診療的需求性和生理位置的特殊性，ERCP+EST 手術(shù)治療必須安置患者于左側(cè)俯臥位，常規(guī)俯臥位會(huì)壓迫胸腹部，導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)受到影響，患者易產(chǎn)生躁動(dòng)，不利于術(shù)中操作，且可增加皮膚壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后康復(fù)[7-8]。術(shù)中合適體位對(duì)于手術(shù)順利進(jìn)行具有積極意義。術(shù)中采取積極主動(dòng)的合理體位干預(yù)措施，有助于充分顯露手術(shù)視野，利于手術(shù)醫(yī)生操作，還能夠避免傳統(tǒng)手術(shù)體位的缺點(diǎn)，有效保障患者安全[9]。

本研究中，觀察組干預(yù)后的GCQ 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前體位安置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示術(shù)中體位干預(yù)能夠提高ERCP+EST 手術(shù)治療患者的術(shù)中舒適性，利于縮短手術(shù)時(shí)間，降低體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。張英等[10]的研究結(jié)果顯示，ERCP 術(shù)中采取體位干預(yù)能夠提高患者術(shù)中舒適度，縮短體位安置時(shí)間，與本研究結(jié)果類似。ERCP+EST 手術(shù)治療過程中實(shí)施積極體位干預(yù)，術(shù)前向患者解釋手術(shù)體位在手術(shù)中的重要性，能夠提高患者對(duì)手術(shù)體位的認(rèn)知和重視，為手術(shù)順利開展奠定良好基礎(chǔ)[11-12]。術(shù)前給予患者體位訓(xùn)練干預(yù)，能夠使患者提前適應(yīng)術(shù)中體位要求，有助于減輕患者緊張、焦慮情緒，保持身心處于舒適狀態(tài)，從而積極配合手術(shù)操作，保證手術(shù)順利進(jìn)行[13-14]。在符合手術(shù)操作前提下采用相關(guān)軟枕能夠彌補(bǔ)常規(guī)手術(shù)體位腰背部懸空，緩解腰背肌肉承受的重力，促使肌肉保持放松狀態(tài)，提高患者舒適度。胸腹部墊軟枕可減輕手術(shù)床對(duì)胸腹部皮膚的壓力，降低前胸皮膚壓傷風(fēng)險(xiǎn)，減輕頸背部肌肉緊張，也能夠增加手術(shù)醫(yī)生操作時(shí)的便利性和舒適性，利于手術(shù)順利開展，縮短手術(shù)時(shí)間[15]。體位干預(yù)充分體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念，依據(jù)手術(shù)實(shí)際情況和患者需求，及時(shí)調(diào)整患者體位，不僅能夠減輕患者疲勞感，最大程度滿足患者生理需求，還能夠促進(jìn)受壓部位血液循環(huán)改善，減少壓瘡、皮膚壓紅等并發(fā)癥發(fā)生，有效保障患者安全，為患者術(shù)后康復(fù)提供安全保障，有助于術(shù)后康復(fù)。體位干預(yù)在ERCP+EST 手術(shù)患者中取得一定效果，但本研究存在樣本量偏少、研究時(shí)間過短等不足，還需在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間，以進(jìn)一步深入研究體位干預(yù)在ERCP+EST 手術(shù)患者中的實(shí)施效果，以期為患者提供更加優(yōu)質(zhì)高效的手術(shù)護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，ERCP+EST 手術(shù)治療過程中采取合理有效的體位干預(yù)能夠提高患者的術(shù)中舒適性，縮短手術(shù)時(shí)間，降低體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于術(shù)后康復(fù)具有積極意義。