陳艷玲 鐘益鍇 黃 健

江西省胸科醫(yī)院呼吸與危癥醫(yī)學(xué)二科，江西南昌 330006

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)核病逐漸成為一種可提前預(yù)防、可治愈的疾病，其是由結(jié)核桿菌導(dǎo)致的疾病。通常感染肺部、淋巴系統(tǒng)，其他器官如：中樞神經(jīng)、腦部、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、骨骼等也可受到感染，損害患者各項(xiàng)器官，嚴(yán)重威脅了人們生命健康[1-2]。結(jié)核病具有傳染性，是全球十大死亡因素之一，在《2018 WHO 全球結(jié)核報(bào)告：全球與中國關(guān)鍵數(shù)據(jù)分析》中可知，我國每年新增病例越有91.8 萬例，在全球結(jié)核病發(fā)病率較高[3]。在可持續(xù)發(fā)展過程中，為實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病”這一愿景，及早篩查診斷結(jié)核病，成為關(guān)鍵。結(jié)核性胸膜炎，主要在患者胸膜腔處于高度過敏狀態(tài)時(shí)，結(jié)核桿菌生成的代謝產(chǎn)物進(jìn)入其中，導(dǎo)致胸膜炎癥，部分為直接感染，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、發(fā)熱、乏力、盜汗、咳嗽等，無特異性癥狀。為特異性診斷結(jié)核性胸膜炎，區(qū)分非結(jié)核胸膜炎，對(duì)患者疾病治療具有重要意義[4]。臨床多使用超聲波、X 線診斷胸膜炎，儀結(jié)合分枝桿菌培養(yǎng)判斷是否為結(jié)核感染，但是，常規(guī)方式陽性率第，難以通過單一指標(biāo)確診，不利于疾病控制。因此，本研究分析了胸腔積液Xpert MTB/RIF UItra（以下簡(jiǎn)稱Xpert UItra）檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎臨床診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年6月江西省胸科醫(yī)院收治的120 例疑似結(jié)核性胸膜炎患者作為研究對(duì)象，采集所有患者的胸腔積液制得胸水標(biāo)本。其中，男64 例，女56 例，年齡23～63 歲，平均（48.02±4.12）歲。根據(jù)病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)將患者分為確診組（58 例，確診為結(jié)核性胸膜炎）、疑診組（42 例，臨床診斷結(jié)核性胸膜炎）和非結(jié)核病組（20 例，普通肺炎或胸膜炎患者）。本研究經(jīng)江西省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有結(jié)核性胸膜炎癥狀，如胸痛、呼吸困難、咳嗽咳痰、發(fā)熱盜汗等；②患者6 個(gè)月內(nèi)未曾服用過抗結(jié)核藥物；③影像學(xué)或組織病理學(xué)檢査，患者疑似結(jié)核性胸膜炎；④抗酸涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及Xpert MTB/RIF（簡(jiǎn)稱Xpert）檢測(cè)，培養(yǎng)陽性者行表型藥敏試驗(yàn)；⑤患者的隨訪時(shí)長均超過半年；⑥所有患者同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在-70℃保存的胸腔積液量＜1 mL；②污染標(biāo)本；③患者的Xpert 檢測(cè)結(jié)果不確定。

1.2 方法

細(xì)菌培養(yǎng)：參照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[5]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，取標(biāo)本10 mL，在4℃環(huán)境中以3000 r/min 速度離心30 min，用N-乙?；ぐ腚装彼?氫氧化鈉對(duì)1.5 mL 痰液去污染20 min，在PBS 中和至4 mL，4℃環(huán)境中以5 cm 的旋轉(zhuǎn)半徑、3000 r/min速度離心15 min。離心后將沉淀重懸于1.5 mL PBS中，取其中的0.5 mL 接種至BACTEC MGIT960 系統(tǒng)分枝桿菌培養(yǎng)管中。剩余的1 mL 凍存-70℃用于Xpert Ultra 檢測(cè)，直至獲得培養(yǎng)結(jié)果或在隨訪期結(jié)束時(shí)進(jìn)行。儀器在42 d 之內(nèi)自動(dòng)報(bào)告MTB培養(yǎng)結(jié)果，將剩余處理后的標(biāo)本凍存于-70℃冰箱，培養(yǎng)陽性者進(jìn)一步行Xpert Ultra 檢測(cè)。直至獲得培養(yǎng)結(jié)果或在隨訪期結(jié)束時(shí)進(jìn)行。對(duì)所有分離株進(jìn)行MPT64 抗原測(cè)試，以確認(rèn)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的存在。

Xpert 檢測(cè)，操作步驟：①使用新鮮胸腔積液標(biāo)本，嚴(yán)格按照美國Cepheid 公司提供的檢測(cè)盒使用說明操作，將1 mL 標(biāo)本與2 mL 樣本處理液混合，渦旋振蕩至少10 s 后室溫孵育10 min，再次渦旋10 s 并室溫孵育5 min；②孵育后的2 mL 混合液轉(zhuǎn)移至Xpert檢測(cè)盒中并裝載至Xpert 儀器，運(yùn)行自動(dòng)檢測(cè)程序并報(bào)告結(jié)果。

Xpert Ultra 檢測(cè)，操作步驟：①使用在-70℃凍存的10 mL 標(biāo)本，孵育操作步驟與Xpert 檢測(cè)一致。②孵育后，將2 mL 混合液轉(zhuǎn)移到Xpert Ultra 檢測(cè)盒，裝載到Xpert 儀器，自動(dòng)檢測(cè)，得出檢測(cè)結(jié)果。注意：若檢測(cè)結(jié)果無效，應(yīng)采用相同樣本重復(fù)上述檢驗(yàn)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察三組患者兩種檢驗(yàn)方式的陽性率與陰性率。②觀察計(jì)算兩種檢驗(yàn)方式對(duì)確診結(jié)核性胸膜炎患者診斷的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度。靈敏度=真陽性例數(shù)/（假陰性+真陽性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 確診組、疑診組和非結(jié)核病組兩種檢驗(yàn)方式檢驗(yàn)結(jié)果的比較

在對(duì)確診組檢測(cè)時(shí)，Xpert UItra 檢測(cè)的陽性率高于Xpert 檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；在對(duì)疑診組檢測(cè)時(shí)，Xpert UItra 檢測(cè)陽性率高于Xpert 檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；在對(duì)非結(jié)核病組檢測(cè)時(shí)，Xpert UItra 檢測(cè)陽性率低于Xpert 檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表1）。

表1 確診組、疑診組和非結(jié)核病組兩種檢驗(yàn)方式檢驗(yàn)結(jié)果的比較[n（%）]

2.2 兩種檢驗(yàn)方式對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者診斷靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度的比較

對(duì)58 例確診結(jié)核性胸膜炎和20 例非結(jié)核病患者進(jìn)行診斷，Xpert UItra檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的敏感度為96.50%，特異度為95.00%，準(zhǔn)確度為96.15%，均高于Xpert 的82.76%、70.00%、79.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 Xpert 與Xpert UItra 檢測(cè)結(jié)核性胸膜炎患者診斷靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度的比較[%（n/N）]

3 討論

結(jié)核病作為全球十大死亡原因之一，發(fā)病率、死亡率較高，嚴(yán)重危害人民健康。若在早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病并對(duì)癥治療，能夠降低結(jié)核病的傳染性，降低結(jié)核病患者死亡率。結(jié)核性胸膜炎作為特殊類型的肺結(jié)核，主要因胸膜被分枝桿菌直接感染或者胸膜對(duì)結(jié)核桿菌高敏感性，當(dāng)分枝桿菌的代謝物進(jìn)入胸膜，導(dǎo)致炎癥[6-8]。

在臨床上，為有效診斷是否為結(jié)核性胸膜炎，胸腔積液檢驗(yàn)非常關(guān)鍵。傳統(tǒng)常見檢測(cè)方式有抗酸染色、熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（pdymerase chain reactien，PCR）等，但是，各類檢測(cè)方式均存在假陽性率高、等待時(shí)間長、敏感度與特異度低等缺陷，不利于結(jié)核病的篩查[9-10]。Xpert MTB/RIF 的問世，為結(jié)核病早期診斷帶來便捷、有效的篩查方式。該檢測(cè)方式由半巢式實(shí)時(shí)定量PCR 技術(shù)發(fā)展而來，是一種基因擴(kuò)增技術(shù)，可通過PCR 循環(huán)閾值了解胸腔積液內(nèi)結(jié)核桿菌的數(shù)量，通過半定量分析，可在2 h 內(nèi)快速、準(zhǔn)確判斷患者是否為結(jié)核性胸膜炎[11-13]。Xpert 檢測(cè)為封閉式系統(tǒng)，可全自動(dòng)操作，降低了人為操作帶來的誤差與標(biāo)本污染情況，具有檢測(cè)時(shí)間短暫、敏感度與特異度高等特點(diǎn)。Xpert UItra 為Xpert 檢測(cè)的升級(jí)版，以半定量巢式PCR 技術(shù)發(fā)展，PCR 體系升高，引進(jìn)高分辨溶解曲線技術(shù)，提高了檢驗(yàn)敏感性，rpoB 突變類型的區(qū)分更加準(zhǔn)確等[14-15]。本研究結(jié)果顯示，在對(duì)確診組檢測(cè)時(shí)，Xpert UItra 檢測(cè)的陽性率為96.55%，高于Xpert的82.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；在對(duì)疑診組檢測(cè)時(shí)，Xpert UItra 檢測(cè)陽性率為66.67%，高于Xpert 的45.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；在對(duì)非結(jié)核病組檢測(cè)時(shí)，Xpert UItra 檢測(cè)陽性率為5.00%，低于Xpert 的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Xpert UItra檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的敏感度為96.50%，特異度為95.00%，準(zhǔn)確度為96.15%，均高于Xpert 的82.76%、70.00%、79.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示Xpert UItra 檢測(cè)會(huì)提高結(jié)核性胸膜炎的特異度、敏感度和診斷準(zhǔn)確度，診斷價(jià)值較高。

綜上所述，結(jié)核性胸膜炎作為特殊類型的肺結(jié)核，常規(guī)檢查方式浪費(fèi)時(shí)間長，陽性率與敏感度較低，篩查難度相對(duì)較高。相對(duì)而言，Xpert 檢測(cè)作為新型檢測(cè)方式，準(zhǔn)確率更高，陽性檢出率升高，自動(dòng)化檢測(cè)降低了誤差。Xpert UItra 作為Xpert 檢測(cè)的升級(jí)版，研究顯示其陽性率、敏感度、特異度與準(zhǔn)確度更高，能夠快速判斷患者是否為結(jié)核性胸膜炎，為患者的后續(xù)治療提供幫助，具有較高臨床推廣價(jià)值。