劉曉玲，褚麗萍，李穗芳，武春梅，沈潔，王萍麗，張蓓蓓，張琴

（上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201611）

0 引言

慢病管理中，諸多干預(yù)均達(dá)不到理想效果，患者不良健康生活方式普遍存在，無(wú)效臨床干預(yù)動(dòng)作時(shí)有發(fā)生。有學(xué)者提出，授權(quán)理論有望提高患者的自我管理行為，例如李冬靜基于自我效能理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)老年糖尿病病人飲食自我管理行為產(chǎn)生長(zhǎng)期影響[1]。授權(quán)理論在慢病管理中的應(yīng)用是指讓患者積極參與、掌握充分疾病相關(guān)知識(shí)、了解慢病管理各個(gè)干預(yù)手段的意義和在與護(hù)理人員開(kāi)放式的溝通環(huán)境下自由傾吐表達(dá)疑惑和擔(dān)憂，從而有針對(duì)性地得到解決方案[2]。

本研究所在機(jī)構(gòu)——上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為上海市首批由護(hù)理團(tuán)隊(duì)親自擔(dān)綱做實(shí)做深慢病管理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。單位護(hù)理團(tuán)隊(duì)設(shè)有專門(mén)的慢病護(hù)理門(mén)診，并探索出一套基于授權(quán)理論的糖尿病前期患者護(hù)理門(mén)診教育服務(wù)方式，以期通過(guò)護(hù)理授權(quán)門(mén)診，降低轄區(qū)內(nèi)糖尿病前期患者轉(zhuǎn)歸為糖尿病的發(fā)生率。同時(shí)，基于三年余慢病護(hù)理門(mén)診臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了一套慢病管理的工作機(jī)制，即在以授權(quán)教育為核心的干預(yù)中，加入了社會(huì)支持等影響因素進(jìn)行測(cè)量，以期發(fā)現(xiàn)各種可以調(diào)動(dòng)和挖掘的、加速患者自我管理行為形成的因素，豐富健康管理的手段，因此，本研究首先擬驗(yàn)證基于授權(quán)理論的糖尿病護(hù)理門(mén)診的干預(yù)效果。其次，檢驗(yàn)前述臨床實(shí)踐中初步形成的假設(shè)，從而優(yōu)化基層慢病管理工作方案，提高慢病管理效果、效率和投入產(chǎn)出。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究對(duì)象為2018 年上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心華陽(yáng)村居與車墩村居兩個(gè)村居委的糖尿病前期患者，采取整群抽樣方法，招募200 名符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)入本次研究，樣本量按照降低7%轉(zhuǎn)歸率、兩組平行對(duì)照試驗(yàn)、失訪率為15%進(jìn)行計(jì)算，最終為200 例，并同時(shí)滿足結(jié)構(gòu)方程分析所要求的最小樣本量。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡為20～80 歲；②年度糖高危篩查有空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）的社區(qū)居民，也可同時(shí)患有其他慢性??；③居住在本研究所在社區(qū)；④自愿參加者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神異常的病人；②患有腫瘤，且近半年內(nèi)接受過(guò)化療或放療者；③容易失訪者及就既往社區(qū)管理數(shù)據(jù)被判斷為依從性較差者；④伴有嚴(yán)重軀體功能損害的腦卒中病人；⑤嚴(yán)重視聽(tīng)障礙者；⑥行動(dòng)不便不能至社區(qū)參與門(mén)診干預(yù)的患者；不同意納入本研究。

1.2 干預(yù)方案

車墩村居因地理位置上離本機(jī)構(gòu)更近，更利于干預(yù)方案的依從和實(shí)施，其糖尿病前期患者被納入干預(yù)組，華陽(yáng)村委則被納入對(duì)照組。

車墩干預(yù)組：通過(guò)糖尿病健康教育護(hù)理門(mén)診，根據(jù)患者自我管理的能力、社會(huì)家庭支持系統(tǒng)，對(duì)糖尿病前期人群基于授權(quán)理論在護(hù)理門(mén)診進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)形式包括個(gè)體化一對(duì)一教育、小組式同伴教育、大課堂集體教育、社區(qū)志愿者情境教育等模式，干預(yù)周期以初始授權(quán)能力高低進(jìn)行個(gè)性化定制，以期提高糖尿病前期人群向正常狀態(tài)轉(zhuǎn)歸，減慢糖尿病發(fā)展進(jìn)程，形成社區(qū)慢病?？谱o(hù)理門(mén)診新模式。干預(yù)方案內(nèi)涵示意圖如圖1。

圖1 基于授權(quán)理論的糖尿病前期患者護(hù)理門(mén)診教育服務(wù)模式

華陽(yáng)對(duì)照組：對(duì)照組則僅參與上述的大課堂集體教育（各類科普活動(dòng)）。

1.3 研究數(shù)據(jù)

研究數(shù)據(jù)采集時(shí)間為2018 年8 月以及2020 年8月，項(xiàng)目組采集200 名患者上述信息，基本信息和量表工具部分采用訪問(wèn)代填的方法采集，由本研究所在機(jī)構(gòu)的糖尿病專病護(hù)士進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。生理生化指標(biāo)則抽取血清樣本送本研究所在機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)科進(jìn)行化驗(yàn)檢測(cè)并提報(bào)檢測(cè)結(jié)果。

1.3.1 基本信息調(diào)查表

由項(xiàng)目組基于文獻(xiàn)回顧自行編制的調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括：患者的個(gè)人基本信息（如性別、年齡、學(xué)歷、文化水平、家庭月收入、居住情況、個(gè)人慢病史、家族慢病史、配偶是否患糖尿病、糖尿病臨床癥狀積分）。

1.3.2 觀察的結(jié)果變量

（1）心理層面：①應(yīng)對(duì)疾病的信心程度：糖尿病自我效能量表（DSES）。

糖尿病自我效能量表（C-DMSES）：量表包括20個(gè)條目[3]，0～10 表示毫無(wú)自信～完全自信，得分越高代表其自我效能越強(qiáng)，Cronbach’sα 系數(shù)取值范圍為0.611～0.947，因子分析4 個(gè)公因子能解釋量表全部?jī)?nèi)容的70.38%。

（2）心理與社會(huì)行為之間的中介變量：①糖尿病授權(quán)簡(jiǎn)化量表（DES-SF）中文版。

糖尿病授權(quán)評(píng)分表DAWN 簡(jiǎn)化版（DES-SF）：量表包含5 個(gè)條目[4]，采用Likert 6 級(jí)計(jì)分法，每個(gè)問(wèn)題包括6 個(gè)選項(xiàng)，分值分別為1～6，1 分→“從未”，6 分→“總是”，所得分?jǐn)?shù)求和，總分為5～30 分，得分越高代表其授權(quán)能力越強(qiáng)，Cronbach’s α 系數(shù)為0.804，內(nèi)容效度為0.925。

（3）社會(huì)層面：①社會(huì)行為：糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）；②影響因素：社會(huì)支持。

糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）：量表包括11個(gè)條目[5],涉及飲食(4個(gè)項(xiàng)目)、鍛煉(2個(gè)項(xiàng)目)、血糖監(jiān)測(cè)(2 個(gè)項(xiàng)目)、足部護(hù)理(2 個(gè)項(xiàng)目) 和吸煙狀態(tài)(1 個(gè)項(xiàng)目)5 個(gè)方面，測(cè)量糖尿病患者在過(guò)去1 周內(nèi)的一般性自我管理行為?？偡譃?～77 分，得分越高代表其自我管理水平越強(qiáng)，Cronbach’s α 為0.62,主成分分析提取因子8 個(gè)累計(jì)貢獻(xiàn)率為0.92。

社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）：量表包含5個(gè)條目[6]，1～6 表示完全不同意～完全同意。包括有足夠多朋友幫我應(yīng)付慢性病，需要幫助時(shí)有足夠多的朋友可以依靠，有充分機(jī)會(huì)和理解的人討論健康問(wèn)題，家人或朋友照顧我時(shí)感覺(jué)良好，生病時(shí)加入和親戚能理解感受，得分越高代表其社會(huì)支持越強(qiáng)，Cronbach’sα 系數(shù)為0.708，內(nèi)容效度用各維度因子分與總分的相關(guān)系數(shù)表示在0.559～0.885 之間。

（4）生物學(xué)層面：糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h 血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。

生化指標(biāo)檢查結(jié)果由車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采集標(biāo)本化驗(yàn)后得到。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析在SPSS 25.0 和AMOS 24.0 中進(jìn)行?；€分析中對(duì)滿足正態(tài)性假設(shè)的數(shù)值型變量，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)不滿足正態(tài)性假設(shè)的數(shù)值型變量，采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)；對(duì)分類數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)。基線不齊的情況下，采用傾向性得分配對(duì)來(lái)進(jìn)行樣本篩選。均值差異性分析中對(duì)數(shù)值型變量采用獨(dú)立t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步，通過(guò)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探究授權(quán)能力、自我管理行為、臨床指標(biāo)三者的變化值之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本信息

參與本次研究的車墩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)居民共200 人，入組時(shí)填寫(xiě)一般資料調(diào)查表共計(jì)200 份，有效填寫(xiě)率為100%。2 年后再次收集結(jié)局變量，由于部分研究對(duì)象失訪，最終干預(yù)組91 人，對(duì)照組85 人。

研究對(duì)象的基本信息如表1 所示。

表1 調(diào)查對(duì)象基本信息調(diào)查表

由于干預(yù)組、對(duì)照組入組時(shí)（2018 年）的空腹靜脈血糖和餐后2h 血糖存在顯著差異（P<0.05），為使后續(xù)干預(yù)結(jié)果組間有可比性，采用傾向性得分配對(duì)將基線進(jìn)行對(duì)齊處理。將表1 中所有基線指標(biāo)納入考慮，進(jìn)行傾向性得分配對(duì)處理，最終得到30對(duì)基線可比（P值均大于0.05，見(jiàn)表2）的糖前期患者。

表2 校準(zhǔn)后的基線分析結(jié)果

2.2 授權(quán)門(mén)診干預(yù)效果評(píng)價(jià)

2.2.1 兩組糖前期患者2 年中臨床生化指標(biāo)的變化

如表3 所示，干預(yù)后兩組間糖化血紅蛋白測(cè)量值和餐后2h 血糖測(cè)量值有顯著差異（P血紅=0.0016，P餐后=0.0448）,且干預(yù)組平均值低于對(duì)照組；而空腹靜脈血糖無(wú)顯著性差異。

表3 基于傾向性得分匹配所得樣本的干預(yù)組和對(duì)照組臨床生化指標(biāo)組內(nèi)和組間差異性分析

組內(nèi)前后比較上，干預(yù)組在糖化血紅蛋白測(cè)量值上呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，對(duì)照組也有一定的下降；干預(yù)組在空腹靜脈血糖和餐后2h 血糖測(cè)量值上，均出現(xiàn)干預(yù)一年后測(cè)量值顯著下降，但繼續(xù)干預(yù)一年后再?gòu)?fù)測(cè)，測(cè)量值反倒出現(xiàn)上升，且與初始值相比，空腹靜脈血糖已無(wú)顯著性差異，餐后2h 血糖尚有顯著性差異，對(duì)照組除了糖化血紅蛋白上測(cè)量值有所下降，空腹靜脈血糖和餐后2h 血糖均較干預(yù)前有所 上升。

2.2.2 兩組糖前期患者2 年內(nèi)糖尿病發(fā)病率的結(jié)果

根據(jù)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（一個(gè)隨機(jī)的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L 或空腹血糖濃度≥7.0mmol/L[全血≥6.1mmol/L]），對(duì)傾向性得分配對(duì)得到的樣本其2 年內(nèi)的糖尿病發(fā)病率進(jìn)行研究，本研究中干預(yù)組糖前期患者2 年內(nèi)糖尿病發(fā)病率為17.86%，對(duì)照組糖前期患者2 年糖尿病發(fā)病率為12%。

2.3 授權(quán)理論機(jī)制研究

2.3.1 授權(quán)能力-自我管理行為-生化指標(biāo)的授權(quán)理論機(jī)制

進(jìn)一步嘗試構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型（SEM）來(lái)研究授權(quán)能力是如何在糖尿病前期患者的自我管理行為形成和臨床生化指標(biāo)改變上發(fā)揮作用的，建立的研究假設(shè)如圖2 所示，即患者的授權(quán)能力是通過(guò)直接介導(dǎo)患者自我管理行為的改變來(lái)實(shí)現(xiàn)臨床生化指標(biāo)改變的。最終模型擬合的結(jié)果見(jiàn)圖3 和表3，參數(shù)估計(jì)結(jié)果中，模型擬合度良好，表明前述研究假設(shè)成立，但適配度一般，原因分析見(jiàn)表4，是受自我管理行為變化與臨床生化指標(biāo)變化的之間的路徑系數(shù)不顯著的影響。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型潛在變量間非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)估計(jì)結(jié)果

圖2 授權(quán)能力的變化、自我管理行為的變化、生化指標(biāo)的變化關(guān)系的理論模型

圖3 結(jié)構(gòu)方程模型參數(shù)估計(jì)結(jié)果

表3 結(jié)構(gòu)方程模型適配度指數(shù)

2.3.2 其他常用工具的驗(yàn)證

對(duì)目前本機(jī)構(gòu)授權(quán)護(hù)理門(mén)診上常用的若干量表工具，包括自我效能評(píng)分、社會(huì)支持評(píng)分等，其在干預(yù)過(guò)程中的變化與價(jià)值進(jìn)行分析，以判斷目前在考慮的影響因素是否確系對(duì)干預(yù)的成效有所影響，以為后續(xù)精簡(jiǎn)、優(yōu)化工作流程提供理論依據(jù)。結(jié)果如下：干預(yù)組和對(duì)照組在自我效能、授權(quán)能力和自我管理行為上2 年內(nèi)均有顯著提升，且干預(yù)組提升效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，社會(huì)支持的變化無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表5）。初始狀態(tài)時(shí)（2018 年）自我效能與授權(quán)能力的相關(guān)性有顯著性差異，但一年后（2019 年）相關(guān)系數(shù)變異較大且無(wú)顯著性差異，也即自我效能得分高低對(duì)授權(quán)能力提升多少并無(wú)影響，但自我效能的變化值對(duì)授權(quán)能力的提升有顯著影響（見(jiàn)表6）。社會(huì)支持對(duì)自我管理行為并沒(méi)有顯著影響（見(jiàn)表7）。

表5 基于傾向性得分匹配樣本的干預(yù)組和對(duì)照組心理社會(huì)因素組內(nèi)和組間差異性分析

表6 自我效能得分及其變化與授權(quán)能力提升的相關(guān)性分析

表7 社會(huì)支持與自我管理行為的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 基于授權(quán)理論的護(hù)理門(mén)診干預(yù)方案可有效預(yù)防糖前期患者轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿?/h3>

表3 結(jié)果顯示，兩組間比較，干預(yù)后干預(yù)組糖化血紅蛋白和餐后2h 血糖顯著低于對(duì)照組，空腹血糖雖低于對(duì)照組但差異不顯著。這表明，基于授權(quán)理論的護(hù)理門(mén)診干預(yù)優(yōu)于大課堂教育，有望有效地延緩糖前期患者轉(zhuǎn)歸為糖尿病進(jìn)程。干預(yù)前后組內(nèi)比較，對(duì)照組各項(xiàng)生化指標(biāo)均有所改善，但差異不顯著，表明面向糖前期患者的大課堂健康教育也是有效的。干預(yù)組各項(xiàng)生化指標(biāo)均有所改善且糖化血紅蛋白和餐后2h 血糖有顯著性差異，但需要注意的是，空腹和餐后2h血糖2019年測(cè)量值均低于2020年，這表明，基于授權(quán)理論的護(hù)理門(mén)診較之對(duì)照組有一定優(yōu)勢(shì)，但血糖測(cè)量值上的波動(dòng)可能顯示，該干預(yù)方式的療程和周期需要進(jìn)一步精心設(shè)計(jì)，過(guò)長(zhǎng)的療程使干預(yù)效果出現(xiàn)倒退。

此外，盡管干預(yù)組在空腹血糖上較之對(duì)照組改善不顯著，但這可能與糖前期患者空腹血糖波動(dòng)范圍較窄有關(guān)（整個(gè)取值區(qū)間為5.6～7.0mmol/L），在很小的可改變區(qū)間內(nèi)，要觀察到顯著性差異，理論上就難以可行，更多的是需要關(guān)注改變背后的臨床意義，以及獲得該干預(yù)結(jié)果的投入產(chǎn)出比如何，來(lái)綜合評(píng)價(jià)該方案有效性，特別是綜合價(jià)值。

進(jìn)一步查看發(fā)病率，本研究干預(yù)組和對(duì)照組2 年發(fā)病率分別為17.86%和12%，根據(jù)薛越等的研究顯示不干預(yù)情況下兩年中糖前期患者將有29.5%轉(zhuǎn)化為糖尿病，而進(jìn)行嚴(yán)格的飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)則2 年糖尿病發(fā)病率為13.1%[7]?？梢?jiàn)，兩組糖前期患者的糖尿病2 年發(fā)病率均明顯低于糖前期患者糖尿病2 年自然發(fā)病率，這表明針對(duì)糖前期患者進(jìn)行任何方式的干預(yù)均可有效降低糖前期轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿〉陌l(fā)生率。盡管干預(yù)組的發(fā)病率似乎高于對(duì)照組，但這可能受到評(píng)估糖尿病時(shí)的并集準(zhǔn)則的影響，因?yàn)榭傮w而言，如表3 所示，干預(yù)組空腹和餐后2h 血糖的均值均低于對(duì)照組。

綜上所述，車墩社區(qū)采用的基于授權(quán)理論的護(hù)理門(mén)診干預(yù)著重于開(kāi)展個(gè)體化一對(duì)一的教育、小組式同伴教育、大課堂集體教育、社區(qū)志愿者情境教育等模式，重在培養(yǎng)糖前期患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其內(nèi)在潛力的能力，讓其身處積極自我管理的環(huán)境。此種干預(yù)方式相比于僅進(jìn)行常規(guī)健康教育的干預(yù)方案更有效果，本研究結(jié)果及眾多研究結(jié)果均證實(shí)了這一點(diǎn)[8,9]。

3.2 基于授權(quán)理論的護(hù)理門(mén)診干預(yù)方案對(duì)糖尿病前期患者降低其轉(zhuǎn)歸為糖尿病概率的作用機(jī)制

結(jié)果2.3.1 結(jié)構(gòu)方程模型表明，授權(quán)能力、自我管理行為、臨床指標(biāo)三者之間存在著遞進(jìn)關(guān)系，闡明了干預(yù)方案對(duì)糖尿病前期患者降低其轉(zhuǎn)歸為糖尿病概率的作用機(jī)制，即基于授權(quán)理論的護(hù)理門(mén)診干預(yù)方案是通過(guò)提高糖尿病前期患者的授權(quán)能力，進(jìn)而驅(qū)動(dòng)其自我管理行為的出現(xiàn)或執(zhí)行，最終產(chǎn)生生物學(xué)指標(biāo)的改善。結(jié)果2.3.2 表明，臨床上?？紤]的社會(huì)支持變化并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這意味著社會(huì)支持，作為健康信念層面可能誘發(fā)行為改變的因素，其實(shí)是難以改變的惰性因素。表6 還進(jìn)一步表明，自我效能的基礎(chǔ)水平并不影響授權(quán)能力的改變，即無(wú)論開(kāi)始干預(yù)時(shí)自我效能水平如何，只要干預(yù)就會(huì)同時(shí)引起自我效能和授權(quán)能力的變化，這意味著自我效能僅代表對(duì)管理疾病的信心程度，是患者自身的一種特質(zhì)，其變化的價(jià)值遠(yuǎn)大于基礎(chǔ)得分。表7表明社會(huì)支持對(duì)最終自我管理行為改變并無(wú)貢獻(xiàn)。綜上可見(jiàn)，與“信”相關(guān)聯(lián)的社會(huì)支持因素、自我效能得分等，對(duì)于慢性疾病患者行為的改變，并無(wú)直接關(guān)聯(lián)，且僅有自我效能是隨著授權(quán)行為的出現(xiàn)和改變而有一定的變化?？梢?jiàn)，亟需精簡(jiǎn)不必要的工具和因素，以優(yōu)化日常工作流程，提高慢病管理干預(yù)效率。

有關(guān)糖尿病患者基于知信行理論的健康教育干預(yù)研究眾多，但其中的作用機(jī)制，相關(guān)研究結(jié)論并不完全一致，如李穗芳運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型得出授權(quán)能力是自我效能與自我管理行為之間的中介變量，即若想通過(guò)自我效能改變自我管理行為，則必須提高授權(quán)能力。而倪志紅等認(rèn)為是授權(quán)理論是通過(guò)提高患者自我效能從而提升自我管理行為[10]。本研究基于全科視角的生物-心理-社會(huì)模型，將終點(diǎn)放在生物層面生化指標(biāo)改變時(shí)，眾多的心理和社會(huì)行為因素中，僅授權(quán)能力和自我管理行為被模型保留下來(lái)，指向生物學(xué)指標(biāo)的改變。這表明，對(duì)于臨床工作者而言，設(shè)定實(shí)用性的終點(diǎn)，反向選擇工作中有效的靶點(diǎn)，至關(guān)重要。傳統(tǒng)的研究結(jié)果只是表明了指標(biāo)可能潛在的價(jià)值，在自身開(kāi)展的臨床工作中是否有顯著價(jià)值，投入產(chǎn)出如何，還需要結(jié)合實(shí)際情況，基于客觀的數(shù)據(jù)和分析結(jié)果進(jìn)行取舍。

綜上，在以降低糖尿病患病率為目標(biāo)的臨床干預(yù)中，授權(quán)能力為糖尿病前期患者管理過(guò)程中的重中之重。常用的自我效能評(píng)分、社會(huì)支持評(píng)分等工具，在生化指標(biāo)改變的時(shí)間長(zhǎng)河上并無(wú)多大意義?；颊咭粫r(shí)的感受也許是重要的，并可能影響到醫(yī)患關(guān)系，但只有切實(shí)的表達(dá)和參與，引發(fā)自身行為的改變，才是切實(shí)改善疾病預(yù)后的積極信號(hào)。

4 本研究的不足與改進(jìn)

結(jié)果2.3 中自我管理行為的變化值到臨床指標(biāo)的變化值的路徑系數(shù)不顯著，說(shuō)明自我管理行為的變化引起臨床指標(biāo)的改變沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，根據(jù)其他研究顯示，自我管理行為與生化指標(biāo)密切相關(guān)[11-12]。根據(jù)文獻(xiàn)檢索及資深臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)積累，本研究中觀察不到臨床指標(biāo)的顯著變化的原因可能是由于觀察對(duì)象為糖前期患者，其血糖變化本就相對(duì)穩(wěn)定，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)官網(wǎng)更新的臨床指南提到其空腹血糖僅在5.6～7.0mmol/L 之間浮動(dòng)，而本研究采用的血糖檢測(cè)技術(shù)無(wú)法敏感地監(jiān)測(cè)到細(xì)微的變化，因此可能存在偏差，在進(jìn)一步研究中可改進(jìn)。

此外，本研究在納入研究對(duì)象時(shí)，由于是真實(shí)世界的研究，僅關(guān)注了研究對(duì)象是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)及長(zhǎng)期跟蹤時(shí)的便利性，而未對(duì)研究的兩組進(jìn)行嚴(yán)格的基礎(chǔ)情況基線配對(duì)，導(dǎo)致后期可納入療效比對(duì)分析的患者僅有30 對(duì)，且是通過(guò)傾向性得分配對(duì)實(shí)現(xiàn)，這無(wú)疑降低了本研究的效度，同時(shí)，本研究?jī)H研究了車墩社區(qū)糖前期患者，并未考慮到不同社區(qū)不同人群結(jié)構(gòu)的影響，下一步研究可在以上方面進(jìn)行改進(jìn)并做深入探討。