高撫剛，王金莉，穆恩，劉青山，黃志華

（深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院 急危重癥醫(yī)學(xué)部，廣東 深圳 518102）

0 引言

膿毒癥多因病原菌感染所致，造成免疫機(jī)制異常、凝血功能紊亂，從而產(chǎn)生一系列全身性炎性反應(yīng)[1]。目前尚未確認(rèn)膿毒癥的具體發(fā)病機(jī)制，普遍認(rèn)為與適應(yīng)性免疫、固有免疫等因素存在緊密關(guān)聯(lián)性。膿毒癥具有病情危重、死亡率高等疾病特點(diǎn)，對患者生命造成重大威脅。當(dāng)前臨床中多主張采用藥物干預(yù)，例如常用的糖皮質(zhì)激素、抗感染、呼吸支持、營養(yǎng)支持等，但療效平平。血必凈作為中藥制劑的一種，可達(dá)到化瘀、解毒之功，可減輕炎癥[2]。但由于膿毒癥病情發(fā)展較快，若單純給予血必凈治療，難以達(dá)到預(yù)期療效。CRRT是一種血液凈化的方法，近年來被應(yīng)用于腎衰竭、膿毒癥臨床治療中，且取得了理想療效。鑒于此，在本次研究中，分析對膿毒癥患者應(yīng)用血必凈聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療的臨床療效及對其凝血功能、免疫機(jī)制的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2018 年6 月至2020 年6 月抽選我院收治的60 例膿毒癥患者，按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配原則均分為兩組，對照組與研究組，兩組患者分別為30 例。對照組患者中，男18 例，女12 例；年齡26～70 歲，平均（52.10±9.63）歲；研究組患者中，男19 例，女11 例；年齡26～71 歲，平均（52.95±10.12）歲。通過對比兩組的基線資料，分析結(jié)果得出P>0.05，可作對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均已確診為膿毒癥；②年齡18～79歲；③所有患者均知情同意、自愿參與，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期患者；②存在免疫功能低下、慢性腎功能不全者；③依從性較低、不同意本次研究者。

1.2 治療方法

對照組接受血必凈治療，患者入院后先給予常規(guī)抗感染、呼吸支持、抗凝、營養(yǎng)支持等治療，隨之再給予血必凈注射液（生產(chǎn)廠家：天津紅日藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20 040033；規(guī)格：10mL×5 支/盒）100mL，混合0.9%生理鹽水100mL，靜滴給藥，靜滴時(shí)間為30min，2 次/d。

研究組接受血必凈+CRRT 聯(lián)合治療，本組患者的常規(guī)治療方法以及血必凈注射液用法用量均與對照組患者相同。同時(shí)再給予CRRT 治療，選擇連續(xù)性靜脈血液透析濾過模式，經(jīng)股靜脈放置導(dǎo)管，設(shè)置透析參數(shù)：血流速率180～210mL/min，透析時(shí)長≥6h/d，置換液50～70mL/（kg·h），具體參數(shù)值需視患者實(shí)際情況而定。

1.3 觀察指標(biāo)

評價(jià)及對比兩組以下指標(biāo)：①療效，分為顯效、有效、無效；②凝血功能，記錄活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、D-二聚體（DD）水平；③免疫機(jī)制，包括T 淋巴細(xì)胞亞群（CD4+）、（CD8+）、（CD4+/CD8+）；④炎性因子，采用酶聯(lián)免疫吸附測定白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P<0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比

療效總有效率方面，研究組高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組療效對比[n（%）]

2.2 兩組凝血功能對比

研究組的PT、APTT、DD 水平均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能對比（）

表2 兩組凝血功能對比（）

2.3 兩組免疫機(jī)制對比

研究組的CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組免疫機(jī)制對比（）

表3 兩組免疫機(jī)制對比（）

2.4 兩組炎性因子水平對比

IL-6、TNF-α、PCT 水平方面，研究組均低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組炎性因子水平對比（）

表4 兩組炎性因子水平對比（）

3 討論

膿毒癥發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，有研究指出，膿毒癥發(fā)生發(fā)展與凝血功能紊亂、炎性反應(yīng)加重、免疫機(jī)制異常、腎臟毒素排泄功能障礙等存在相關(guān)性[3]。故而，改善凝血功能、調(diào)節(jié)免疫機(jī)制、抑制炎癥是膿毒癥治療的關(guān)鍵。當(dāng)人體內(nèi)抗凝血機(jī)制遭到破壞后，且纖溶系統(tǒng)受到影響，則可導(dǎo)致凝血功能紊亂。膿毒癥主要以急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭為典型臨床表現(xiàn)。血必凈注射液是一種較為常見的中藥制劑，主要包含了川芎、紅花、當(dāng)歸、丹參、白芍等中藥成分。其中，川芎具有活血行氣、祛風(fēng)止痛之功；紅花具有活血散瘀之功；當(dāng)歸具有調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血活血之功；丹參具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛之功；白芍具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛之功[4]。諸藥合用，共奏活血行氣、散瘀解毒之功。據(jù)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，血必凈注射液可抑制炎性反應(yīng)，可抗內(nèi)毒素，優(yōu)化血流指標(biāo)，從而進(jìn)一步改善預(yù)后。血液凈化不僅能夠起到免疫調(diào)節(jié)、改善凝血功能的作用，還可發(fā)揮細(xì)胞屏障修復(fù)與保護(hù)、排出毒素或炎性物質(zhì)的作用，已成為當(dāng)前臨床治療膿毒癥患者的首選方式[5]。CRRT 作為一種血液凈化治療模式，其治療原理就在于通過人工構(gòu)建而成的凈化裝置，將血液引出體外，采用血液透析濾過模式將中小分子炎性介質(zhì)進(jìn)行有效清除，以達(dá)到血液凈化的目的。在CRRT 治療中選擇連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式，可有效維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性，同時(shí)還可提高炎性介質(zhì)以及溶質(zhì)的清除程度，且有助于營養(yǎng)支持。經(jīng)研究分析主要是由于CRRT 治療中超濾性與吸附性高，且擁有著強(qiáng)大的液體置換作用，這樣一來就能夠?qū)⒋笾蟹肿游镔|(zhì)進(jìn)行有效清除，例如大量的炎性介質(zhì)、毒素等，最終有效控制膿毒癥病情發(fā)展。CRRT 操作簡單，具有連續(xù)性、緩慢性及等滲性，存在明顯生理性優(yōu)勢，一方面可確?；颊唧w內(nèi)炎性介質(zhì)得以有效清除，減少耗氧量，緩解肺間質(zhì)水腫，繼而增強(qiáng)攜氧功能，優(yōu)化氧合指數(shù)，另一方面還能夠有效穩(wěn)定電解質(zhì)平衡，糾正酸堿異常[6]。CRRT 不僅能夠減輕血管內(nèi)皮功能受損程度，增強(qiáng)免疫，還能減輕炎癥。當(dāng)前，大部分指南中建議膿毒癥患者存在酸堿紊亂、電解質(zhì)異常與生命容量改變時(shí)可作為選擇CRRT 治療的指征[7]。有研究表明，對于給予早期CRRT 治療的膿毒癥患者，其1 個(gè)月內(nèi)死亡率明顯低于晚期CRRT 治療的患者，由此可見早期CRRT 治療對改善膿毒癥預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，降低死亡率就顯得尤為關(guān)鍵[8]。

本研究表明，在療效總有效率方面，研究組高于對照組，提示膿毒癥患者應(yīng)用血必凈聯(lián)合CRRT 治療可改善其臨床癥狀，從而進(jìn)一步提高臨床治療效果。研究組的PT、APTT、DD 水平均低于對照組，提示應(yīng)用血必凈聯(lián)合CRRT 治療可改善凝血功能。T 淋巴細(xì)胞與膿毒癥病情發(fā)展具有相關(guān)性，主要表現(xiàn)為IL-1 細(xì)胞因子生成受抑，Th2 漂移，從而導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能出現(xiàn)異常[9]。一旦人體遭到病原菌感染，由細(xì)胞免疫介導(dǎo)的T 淋巴細(xì)胞則會分化，有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。研究組的CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，提示應(yīng)用血必凈聯(lián)合CRRT 治療可有效調(diào)節(jié)免疫功能，提高膿毒癥患者的免疫力。研究組的IL-6、TNF-α、PCT 水平均低于對照組，提示應(yīng)用血必凈聯(lián)合CRRT 治療可抑制炎性加速反應(yīng)。經(jīng)研究分析，可能是由于血必凈注射液可發(fā)揮抗內(nèi)毒素功能，且CRRT 可清楚炎性介質(zhì)，避免細(xì)胞因子呈進(jìn)行性瀑布樣反應(yīng)，最終降低炎性因子水平。孫杰[10]等在研究中對73 例膿毒癥患者進(jìn)行對照分析，分為血必凈組與血必凈聯(lián)合CRRT 聯(lián)合治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組的hs-CRP（超敏C 反應(yīng)蛋白）、TNF-α、HMGB1（高遷移率族蛋白）濃度均低于血必凈組，聯(lián)合治療組的CD4+、CD8+、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于血必凈組，聯(lián)合治療組的MODS 評分、APACHE Ⅱ評分均低于血必凈組；結(jié)論提示血必凈聯(lián)合CRRT 治療膿毒癥患者，能夠明顯改善免疫，促使炎性介質(zhì)濃度下降，從而進(jìn)一步控制病情。這與本次研究結(jié)論及結(jié)論基本吻合。

綜上所述，對膿毒癥患者應(yīng)用血必凈聯(lián)合CRRT治療，治療優(yōu)勢明顯，可改善凝血功能，有效調(diào)節(jié)免疫機(jī)制，且還可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，是一種理想可靠的治療選擇，值得臨床廣泛借鑒。