朱文新 吳云虎 李良勇 裴培

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

2003年Hilker首先提出卒中相關(guān)性肺炎(stroke-as sociated pneumonia，SAP)的概念[1]，它是指非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎。與腦卒中有直接關(guān)系，它表現(xiàn)除有腦卒中相關(guān)癥狀之外還有發(fā)熱、咳嗽、咯痰甚至呼吸困難等肺部感染癥狀。國(guó)外流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，SAP的發(fā)病率可達(dá)38%[2-3]。JI R等[4]統(tǒng)計(jì)資料指出缺血性卒中患者中SAP發(fā)病率為11.4%。是腦卒中最重要的并發(fā)癥之一。我國(guó)在2019年制定了SAP診治專(zhuān)家共識(shí)，詳細(xì)記錄卒中相關(guān)性肺炎的定義、診斷及危險(xiǎn)因素等[5]。

雖然西醫(yī)已經(jīng)有針對(duì)SAP的診療指南，但是目前抗生素應(yīng)用不當(dāng)，導(dǎo)致耐藥菌大量產(chǎn)生，大大增加了該病的治療難度[6]。中醫(yī)對(duì)心腦血管以及肺炎等疾病的治療積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合辨證及中醫(yī)基礎(chǔ)理論，認(rèn)為“痰”和“熱”是卒中相關(guān)性肺炎最主要的病理因素[7-8]。吳云虎教授認(rèn)為肺與大腸相表里，肺熱邪甚可移于大腸,SAP臨床最常表現(xiàn)病機(jī)為痰熱互結(jié)，熱極損傷津液后大腸傳導(dǎo)失司，極易合并便秘，最終出現(xiàn)痰熱腑實(shí)證，臨床經(jīng)常運(yùn)用星蔞承氣湯治療此病。觀察我院60例痰熱腑實(shí)型SAP患者的治療過(guò)程，發(fā)現(xiàn)星蔞承氣湯治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有病例均來(lái)源于2018年12月—2019年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的患者，共60例，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，即治療組和對(duì)照組各30例。所有病人均簽署知情同意書(shū)，完成臨床試驗(yàn)，無(wú)脫落和剔除病例。對(duì)照組中男15例，女15例，年齡48歲～84歲，病程2 d～5 d; 治療組男18例，女12例，年齡47～88歲，病程2 d～6 d。分別將兩組患者的性別、年齡和發(fā)病病程進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，提示兩組具有可比性,詳見(jiàn)表1。

表 1 2組患者治療前性別、年齡和發(fā)病時(shí)間上的比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2019年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中卒中相關(guān)性肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。具體如下：⑴至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意1項(xiàng)：①無(wú)其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱(體溫≥38℃)；②白細(xì)胞減少(≤4×109/L)或白細(xì)胞增多(≥10×109/L)；③年齡≥70歲老人，無(wú)其他明確原因出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變。⑵并且至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意2項(xiàng)：①新出現(xiàn)的膿痰，或24 h內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加，②新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促(呼吸頻率>25次/分)；③肺部聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音；④氣體交換障礙，如低氧血癥(PaO2/FiO2≤300)需氧量增加。⑶胸部影像學(xué)檢查至少具有下列表現(xiàn)中任意1項(xiàng)：新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影，如果以前無(wú)心肺方面的基礎(chǔ)疾病患者，單次胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)上述影像學(xué)特征中任意1項(xiàng)即可以確診。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]確定痰熱壅肺型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽氣粗，痰多稠黃，煩熱口干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，腑實(shí)即腹脹、大便秘結(jié)，或純利惡臭稀水。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 需以下5項(xiàng)全部滿(mǎn)足：①符合SAP中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)咳嗽病的痰熱腑實(shí)證辨證標(biāo)準(zhǔn)；③近1個(gè)月內(nèi)，未服用影響本試驗(yàn)觀察的藥物，也未進(jìn)行影響本試驗(yàn)的手術(shù)治療；④沒(méi)有嚴(yán)重心臟、肝臟或者腎臟疾??；⑤自愿接受實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) 滿(mǎn)足以下任何1項(xiàng)均剔除：①卒中7d 以上；②入院時(shí)已經(jīng)昏迷或伴有肺部炎癥的患者；③呼吸衰竭后使用機(jī)械通氣的患者；④將某些非感染性肺部浸潤(rùn)性疾病，如肺癌、肺結(jié)核、急性肺膿腫、肺血管栓塞等排除；還需將社區(qū)獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、化學(xué)性肺炎等感染性疾病排除；⑤任何病史，據(jù)研究者判斷可能增加患者治療風(fēng)險(xiǎn)或干擾試驗(yàn)結(jié)果。

1.5治療方法 根據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》(2019年) ，所有患者均予以常規(guī)基礎(chǔ)治療：主要包括保持呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、預(yù)防和處理吸入性肺炎；監(jiān)護(hù)和處理心律失常及缺血性心臟病；調(diào)控血壓和血糖；早期溶栓處理；適當(dāng)使用脫水藥、抗血小板聚集劑；腦保護(hù)；維持水與電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。治療組在一般對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合星蔞承氣湯[10]治療。全方為全瓜蔞30 g，膽南星6 g，生大黃(后下)10 g，芒硝(沖服)10 g，用水煎至200 mL，分早晚兩次服用。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1兩組治療7 d后臨床療效判定 標(biāo)準(zhǔn)參照2002年由國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。痊愈：上述癥狀基本或全部消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效:上述癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：上述癥狀明顯改善，證候積分減少≥30%；無(wú)效：上述癥狀沒(méi)有明顯改善，甚至加重，證候積分減少<30%?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn)+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.6.2NIHSS評(píng)分 根據(jù)NIHSS評(píng)分測(cè)定神經(jīng)功能，觀察神經(jīng)功能缺損程度。

1.6.3生活能力 根據(jù) BartheI(BI)指數(shù)評(píng)分觀察。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS21.0軟件進(jìn)行計(jì)量資料的采集和分析，當(dāng)計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)分布時(shí)用算數(shù)平均值加減標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)來(lái)表示，用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)治療前后的比較，采用秩和檢驗(yàn)比較有序分類(lèi)變量資料，當(dāng)p<0.05時(shí)，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1對(duì)照組與治療組的總體療效比較 經(jīng)過(guò)2 w的治療后，對(duì)照組痊愈6例，顯效6例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效8例，總體有效率為73.3%。治療組痊愈12例，顯效10例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效2例，總體有效率為93.3%；治療后兩組總體有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-2.605，p=0.009)。詳見(jiàn)表2。

表 2 對(duì)照組與治療組的總體療效比較[n(%)]

2.2兩組患者發(fā)病前后的 NIHSS 治療前兩組患者NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.676，P=0.099>0.05)，提示兩兩之間具有可比性；2組患者治療前后比較均提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t對(duì)照組=12.815，P=00.05；t治療組=16.792，P=00.05)，治療后NIHSS評(píng)分均明顯下降，且治療組NIHSS評(píng)分下降更明顯，兩組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.112，p=0.003)。詳見(jiàn)表3。

表 3 兩組患者發(fā)病前后的分)

2.3日常生活能力評(píng)分(BI指數(shù)) 將兩組患者治療前的BI指數(shù)進(jìn)行比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.257，P=0.798>0.05),提示治療組與對(duì)照組之間可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較；兩組患者治療后評(píng)分均有上升，兩組治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t對(duì)照組=-4.681，P=00.05；t治療組=-10.08，P=00.05)，兩組患者治療后治療組日常生活能力評(píng)分比對(duì)照組上升得更明顯，兩組治療后評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.87，P=0.006)。詳見(jiàn)表4。

表 4 兩組患者治療前后BI指數(shù)比較分)

2.4兩組患者不良反映 治療過(guò)程中，對(duì)照組出現(xiàn)嘔吐1例，治療組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

隨著我國(guó)人口逐漸老齡化加上當(dāng)代不健康的生活方式，急性缺血性腦血管疾病的發(fā)生率逐年上升。急性缺血性腦血管疾病具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點(diǎn)，會(huì)給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[11]。卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中最重要的并發(fā)癥之一，與患者的住院費(fèi)用、時(shí)間及預(yù)后密切相關(guān)[12]。以往中醫(yī)學(xué)中無(wú)卒中相關(guān)性肺炎病名，但是根據(jù)卒中后患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳 痰、呼吸喘促等臨床表現(xiàn)，可以歸屬于“中風(fēng)后咳嗽”范疇。正如《素問(wèn)· 至真要大論》云：“諸氣膹郁,皆屬于肺。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)之后,臟腑功能失調(diào),再加上感受六淫外邪入里化熱,灼津煉液成痰,痰熱阻肺,肺失宣降,“肺與大腸相表里”,臟病及腑,腑氣不通,而成痰熱腑實(shí)之證?？梢?jiàn)痰熱腑實(shí)是SAP患者患者常見(jiàn)的證型[7]。吾師吳云虎教授在臨床時(shí)經(jīng)常提到“腦腸不分家”，當(dāng)胃腸蠕動(dòng)減慢,腸內(nèi)容物留滯,腸源性?xún)?nèi)毒素被吸收,又會(huì)加劇腦循環(huán)障礙,加重患者神經(jīng)功能損傷。星蔞承氣湯為吳云虎教授臨床常用方，方中全瓜蔞清熱 滌痰潤(rùn)腸,寬胸理氣散結(jié)；膽南星熄風(fēng)清火化痰,與瓜蔞合用, 功專(zhuān)清熱瀉火逐瘀,蕩滌中焦?jié)嵝? 生大黃后下,可清熱通便, 滌痰開(kāi)竅,走而不守,直達(dá)下焦,峻下熱結(jié),瀉熱通便,蕩滌腸胃; 芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)散結(jié),常與生大黃相佐,通降腑氣。方中諸藥相配,散痰熱,通腑氣,上病下取,釜底抽薪,適用于痰熱腑實(shí)型SAP。

現(xiàn)代研究表明, 星萎承氣湯能降低痰熱腑實(shí)型缺血性中風(fēng)患者血清里的CRP水平,究其原因可能與減輕腦缺血后的炎癥損傷有關(guān)[13]；更有研究發(fā)現(xiàn)[14]，采用星蔞承氣湯可以降低全血低切和高切黏度、血漿黏度水平。甄耀輝[15]發(fā)現(xiàn)星蔞承氣湯對(duì)急性缺血性卒中患者有治療作用,可明顯促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀。陳沛等[16]采用多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，星萎承氣湯療效明顯優(yōu)于西藥治療組。陳進(jìn)玲[14]研究提示星蔞承氣湯治療急性腦缺血并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征療效顯著,可改善患者血液流變學(xué)指標(biāo),降低患者血清TNF-α,NO的表達(dá)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明瓜蔞具有鎮(zhèn)咳祛痰、抗菌、抗炎、提高免疫等作用[17]。膽南星味苦,長(zhǎng)于清化熱痰,息風(fēng)定驚,具有治療痰熱咳喘等作用[18]。大黃在現(xiàn)代處方或制劑中用于瀉下攻積、清熱瀉火作用居多[19]。芒硝具有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)腸道菌群及清潔腸道、清熱解毒等作用[20]。諸藥合用，共奏清熱化痰通腑之效。

本研究表明，兩組患者經(jīng)過(guò)連續(xù)2周治療后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組；2組患者的NIHSS評(píng)分均明顯下降，且治療組的NIHSS評(píng)分較對(duì)照組患者的下降更加明顯(p<0.05)；2組患者的mRS評(píng)分均升高，且治療組的mRS評(píng)分較對(duì)照組患者的升高更加明顯(p<0.05)。綜上所述，一方面證實(shí)兩種治療方法均可改善痰熱腑實(shí)型SAP患者的臨床癥狀，但星蔞承氣湯療效更顯著，并且?guī)缀鯖](méi)有副作用；另一方面表明星蔞承氣湯對(duì)卒中相關(guān)性肺炎患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有一定療效，因此值得臨床推廣。但是本研究存在樣本量較小等問(wèn)題，未來(lái)可能需要更多樣本的積累來(lái)證實(shí)此結(jié)論。