金 晗，陳朝暉

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)1.研究生院，2.針灸推拿學(xué)院，安徽 合肥 230038）

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，也稱de Quervain ?。╠e Quervain disease，DQT），最 早 由 瑞 士 的de Quervain 發(fā)現(xiàn)并命名［1］。DQT 是臨床常見病，由于橈骨莖突腱鞘內(nèi)拇長(zhǎng)展?。╝bductor pollicis longus，APL）和拇短伸?。╡xtensor pollicis brevis，EPB）肌腱發(fā)生病變，導(dǎo)致橈骨莖突處的腫脹疼痛和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。隨著電子產(chǎn)品的遍及，DQT 的發(fā)病率不斷增長(zhǎng)。據(jù)報(bào)道，在18～65 歲的成年人中，男性的患病率為0.5%，女性的患病率為1.3%。研究發(fā)現(xiàn)，女性發(fā)病率明顯高于男性，可達(dá)6～8 倍［2］。此外，本病尤其好發(fā)于懷孕后期和哺乳期的女性。DQT 所引起的長(zhǎng)期慢性疼痛，不僅嚴(yán)重影響患者的日常生活，還伴隨焦慮、抑郁等精神問題［3］。

目前DQT 的推薦保守治療方法是休息、早期固定、藥物治療、手法治療、針灸、理療等。研究證明手法治療在許多肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的治療中是有效的［4-6］。理筋正骨手法是中醫(yī)特色手法之一，在治療筋傷疾病方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。因此本研究采用理筋正骨手法結(jié)合肌內(nèi)效貼療法來評(píng)估其對(duì)DQT患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60 例患者均為2019 年10 月～2020 年12 月安徽省中醫(yī)院筋傷門診收治的DQT 患者。隨機(jī)分為觀察組30 例（男性6 例、女性24 例）和對(duì)照組30 例（男性8 例、女性22 例）。觀察組年齡16～68 歲，平均（38.97±15.75）歲，病程1～12 個(gè)月，平均（5.77±4.16）個(gè)月。對(duì)照組年齡12～67 歲，平均（38.97±15.75）歲，病程0.5～16 個(gè)月，平均（5.80±4.08）個(gè)月。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》［7］和《橈骨莖突狹窄性腱鞘炎多學(xué)科治療指南》［8］的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有勞損史；（2）橈骨莖突部疼痛（+）、壓痛（+），可放射至手、肘或肩臂部；（3）腕關(guān)節(jié)及拇指活動(dòng)時(shí)疼痛加重，橈骨莖突部可觸及痛性硬結(jié)，握物無力并伴有伸拇受限；（4）握拇尺偏試驗(yàn)（+）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者自愿參加，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）排除骨關(guān)節(jié)炎的存在，同時(shí)排除橈神經(jīng)淺支的相關(guān)疾??；（2）排除在研究過程中同時(shí)進(jìn)行其他治療的患者，包括藥物、針灸、物理治療等；（2）排除合并心腦血管疾病及肝、腎、肺部疾病者；（3）排除精神障礙者；（4）排除橈骨骨折或伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 采用理筋正骨手法聯(lián)合肌內(nèi)效貼進(jìn)行治療。理筋正骨手法具體操作如下：（1）理筋手法：患者取坐位，術(shù)者以按揉、彈撥等手法施于患側(cè)腕部及前臂的肌肉，邊做邊拔伸牽引并旋轉(zhuǎn)腕部。然后在腕關(guān)節(jié)周圍如腕伸肌腱起止點(diǎn)處、腕掌交界處及第1、2 掌骨間尋找痛性硬結(jié)，予以點(diǎn)按、揉撥。病變?nèi)站谜?，可循手太?yáng)、手少陽(yáng)、手少陰和手厥陰筋經(jīng)的走行方向觸及潛在的筋結(jié)、痛點(diǎn)，并予以松解。（2）正骨手法：調(diào)整第一掌指關(guān)節(jié)?；颊咦谥委煹噬?，治療者站在其前方。治療師一手握住患側(cè)拇指，另一手放于患處，在牽引下?lián)u晃揉捻數(shù)次；然后術(shù)者握拇指之手使其向橈側(cè)屈轉(zhuǎn)，另一手拇指在傷處戳按；再握拇指之手使其尺屈，另一手拇指在傷處推捋。（3）整理手法：施輕快的擦法、拍法、輕搓法放松整理，結(jié)束治療。手法治療每次5～

10 min ，隔天1 次，7 次治療為一個(gè)療程。手法操作要靈活輕柔，忌使用暴力，同時(shí)用時(shí)不宜過長(zhǎng)，以免反復(fù)揉搓造成皮膚破損。

肌內(nèi)效貼方法操作如下［9］：（1）X 形貼布（第1層）：患側(cè)拇指屈曲、內(nèi)收，手腕取舒適體位。錨固定于橈骨莖突，各尾以自然拉力向遠(yuǎn)端延展。（2）I形貼布（第2 層）：將5 cm 寬的肌內(nèi)效貼縱向剪開，取其一半，錨固定于橈側(cè)腕伸肌腱起點(diǎn)附近，尾端向拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨延展。兩條貼布如交叉狀包覆于患處，貼扎后避免觸水，可保持1～2 d。

1.5.2 對(duì)照組 局部涂抹雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京雙吉，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026589，15 g/支），按疼痛部位大小予以相應(yīng)的劑量，涂抹至患處后輕輕揉搓，以促進(jìn)藥物吸收，每日3～4 次。肌內(nèi)效貼操作方法與治療組一致。

1.6 療效評(píng)價(jià)方法

1.6.1 視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）

采用VAS 法，取一根長(zhǎng)10 cm 的直線，標(biāo)有10 個(gè)等分刻度，從左到右為0～10，0 代表無痛，10 代表最痛，讓患者根據(jù)自身疼痛程度在直線上標(biāo)注一刻度。重復(fù)2 次，取其平均值。

1.6.2 壓痛 采用美國(guó)WAGNER 公司生產(chǎn)的Wagner Force TenTM-Model FDX 數(shù)碼測(cè)力計(jì)，醫(yī)師一手握住開關(guān)，另一手將壓力檢測(cè)棒置于患處最疼痛部位，均勻用力下壓，患者開始感覺疼痛時(shí)的數(shù)值即為最終所得壓痛閾值。

1.6.3 表面肌電積分肌電值（integral electromyogram，iEMG） iEMG 設(shè)備是采用加拿大Thought Technology 公司的10 通道表面肌電檢測(cè)儀Flex Comp Infiniti，操 作 軟 件 為BioGraph Infiniti。在 患者主動(dòng)伸拇指時(shí)測(cè)量伸拇肌的表面肌電積分肌電值，該指標(biāo)與肌肉募集程度關(guān)系密切。操作方法：檢測(cè)時(shí)室溫控制在24℃左右，患者仰臥位，用75%的醫(yī)用酒精棉球進(jìn)行局部消毒去脂，待皮膚表面酒精揮發(fā)后，將電極片貼于伸拇肌起止中點(diǎn)處，并平行于肌纖維方向。測(cè)量其20 s 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，讓患者按照指令用力伸拇指，保持20 s，檢測(cè)拇伸肌群的肌電信號(hào)。

1.6.4 腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度（range of motion，ROM） 采用角度尺測(cè)量患者治療前后腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度?；颊呷∽唬猓氨坌?，腕關(guān)節(jié)處于中立位。角度尺軸心位于腕背側(cè)中點(diǎn)，固定臂與前臂背側(cè)中線平行，移動(dòng)臂與第3 掌骨縱軸平行，測(cè)量腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度，正?；顒?dòng)度在0～25 度。

1.6.5 Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分 采用Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定患者的疼痛程度、功能狀態(tài)、活動(dòng)度和握力等。治療前后均予以評(píng)定。該表總分為100分，分值越高，腕關(guān)節(jié)功能越好。

1.6.6 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：腕關(guān)節(jié)無腫痛，功能正常，握拳尺偏試驗(yàn)（-）；好轉(zhuǎn)：腕關(guān)節(jié)輕微腫痛，功能稍受限；未愈：癥狀無改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，數(shù)據(jù)均以（±s）表示。比較同組數(shù)據(jù)的前后治療效果，當(dāng)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)正態(tài)性分布時(shí)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，當(dāng)數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布時(shí)，采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。以α＝0.05 檢驗(yàn)水準(zhǔn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS 比較

治療后，兩組的VAS 較治療前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較（分，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores of two groups before and after treatment（point，±s）

表1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較（分，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores of two groups before and after treatment（point，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 30 30 t P治療前6.83±1.42 7.00±1.29-0.486 0.630治療后3.27±0.94 4.73±0.98-6.718 0.002

2.2 治療前后壓痛程度比較

兩組治療前壓痛值無差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組壓痛均明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組好轉(zhuǎn)更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 壓痛程度比較（kg，±s）Tab 2 Comparison of the degree of tenderness（kg，±s）

表2 壓痛程度比較（kg，±s）Tab 2 Comparison of the degree of tenderness（kg，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 30 30 t P治療前12.50±1.20 13.40±1.45-2.851 0.08治療后35.90±2.64 29.80±3.07 7.598 0.011

2.3 治療前后iEMG 值比較

兩組治療后的iEMG 值較治療前均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組療效更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后iEMG 值比較（Hz，±s）Tab 3 Comparison of iEMG of two groups before and aftertreatment（Hz，±s）

表3 兩組患者治療前后iEMG 值比較（Hz，±s）Tab 3 Comparison of iEMG of two groups before and aftertreatment（Hz，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 30 30 t P治療前18.26±3.61 19.24±2.87-0.985 0.321治療后27.10±2.74 24.78±3.50-2.324 0.01

2.4 治療前后ROM 比較

兩組治療后ROM 均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組活動(dòng)度增加程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度比較（度，±s）Tab 4 Comparison of ROM of the wrist（degree，±s）

表4 腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度比較（度，±s）Tab 4 Comparison of ROM of the wrist（degree，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 30 30 t P治療前9.23±2.33 8.97±1.07 0.548 0.588治療后22.00±2.02 19.27±1.78 6.968 0.011

2.5 治療前后Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較

兩組治療后Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s，分）Tab 5 Comparison of the Cooney wrist score（±s，point）

表5 Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s，分）Tab 5 Comparison of the Cooney wrist score（±s，point）

組別觀察組對(duì)照組n 30 30 t P治療前64.30±6.10 64.93±7.15-0.374 0.711治療后83.33±6.02 78.20±8.37 2.838 0.008

2.6 治療效果比較

兩組治療后，觀察組治愈9 例，好轉(zhuǎn)19 例，未愈2 例，總有效率為93%。對(duì)照組治愈4 例，好轉(zhuǎn)20例，未愈6 例，總有效率80%。觀察組有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

DQT 是一種過度使用手腕和拇指而導(dǎo)致的疾病，主要影響穿過手腕第一背側(cè)伸肌間隙內(nèi)的APL和EPB 肌腱［11］。長(zhǎng)約2 cm 的第一背側(cè)伸肌間隙，位于橈腕關(guān)節(jié)近端的橈骨莖突上方。APL 起源于橈骨遠(yuǎn)端1/3，在拇指掌骨和指骨底部有不同的附著點(diǎn)，主要功能是外展拇指和協(xié)助手腕的橈側(cè)偏斜。EPB 起自橈骨背側(cè)和骨間膜，止于拇指近側(cè)指骨底部，其功能是伸展掌指關(guān)節(jié)和外展拇指。由于APL和EPB 肌腱在增厚和腫脹的伸肌支持帶下方反復(fù)和持續(xù)的牽拉而引起橈骨莖突區(qū)域的疼痛，出現(xiàn)滑膜鞘的增厚以及鞘內(nèi)的積液，并可在橈骨莖突上形成硬而固定的腫塊，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。

目前對(duì)DQT 的病機(jī)研究尚不清楚，有些學(xué)者認(rèn)為其病機(jī)主要為炎性改變［12，13］，因?yàn)橥箨P(guān)節(jié)的反復(fù)運(yùn)動(dòng)，引起肌腱和支持帶的微小損傷，進(jìn)而引發(fā)炎癥。但近年來普遍認(rèn)為DQT 的病理、生理與炎癥無關(guān)，而與伸肌腱和周圍支持帶的增厚有關(guān)［14］。相關(guān)研究表明，通過觀察顯微鏡下的腱鞘和滑膜，DQT 患者腱鞘內(nèi)發(fā)生黏液樣變性，且腱鞘的增厚是對(duì)照組的5 倍，而沒有發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞的增多［15］，研究認(rèn)為DQT 是退行性變的結(jié)果，而不是通常所描述的炎癥性反應(yīng)。

臨床對(duì)于腱鞘炎的干預(yù)以保守治療為主，如休息、早期固定、藥物治療、手法治療、針灸、理療等［16］。目前對(duì)于保守治療的最佳方案尚未達(dá)到明確的共識(shí)［8］?？诜﨨SAID 是有效的，但常會(huì)引發(fā)胃腸道反應(yīng)［17］。一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)類固醇注射在治療中雖然有積極的治療效果，但有潛在的副作用，即重復(fù)注射會(huì)導(dǎo)致皮下組織萎縮或脫色，也會(huì)導(dǎo)致肌腱斷裂和感染［18］。大多數(shù)保守治療側(cè)重于受損肌腱的疼痛和炎癥，而忽略了本病的主要問題：受影響的肌肉。因此，肌腱病變總是與其受影響的肌肉有關(guān)，治療上也應(yīng)該注意整體性。

DQT 在中醫(yī)屬于筋傷、痹癥的范疇?！端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論》記載：病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，其發(fā)病與外傷、勞損、寒邪刺激有關(guān)，局部氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻，繼而產(chǎn)生疼痛不適和功能受限?！额愖C治裁》載：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！币舱J(rèn)為痹癥是由營(yíng)衛(wèi)不固復(fù)感外邪所致。故臨床中應(yīng)治以活血化瘀、舒筋通絡(luò)［19］。

理筋正骨手法以筋骨理論為基礎(chǔ)，認(rèn)為本病的核心病因在于筋骨失衡，治療上應(yīng)講究筋骨并治。DQT 為筋出槽骨錯(cuò)縫，其損傷在腕部橈側(cè)，是手太陰、手陽(yáng)明經(jīng)筋循行部位。予以理筋手法，可松解局部筋結(jié)，降低橈側(cè)腕屈伸肌群持續(xù)性張力，改善周圍組織的異常生物力學(xué)?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“或拽之離而復(fù)合，或推之就而復(fù)位，或正其斜，或完其闕?！边@就表明此類筋傷應(yīng)采用“搖、拔、戳”的手法施治。運(yùn)用正骨手法，調(diào)整腕關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)間關(guān)系，降低腕部肌肉負(fù)荷，減輕勞損。從而疏通氣血，腠理固密，恢復(fù)骨正筋柔的平衡狀態(tài)。

手法操作后，應(yīng)結(jié)合給予肌內(nèi)效貼治療。肌內(nèi)效貼源于20 世紀(jì)70 年代，是一種用于急性或慢性肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的非藥物治療技術(shù)［20］。研究者認(rèn)為其主要機(jī)制為可根據(jù)肌肉纖維的方向促進(jìn)或抑制肌肉活動(dòng)，起到支持、促進(jìn)或放松軟組織的作用［21］。也有研究認(rèn)為，肌內(nèi)效貼可以通過對(duì)皮膚和皮下組織產(chǎn)生持續(xù)的機(jī)械刺激，從而刺激局部力學(xué)感受器和游離神經(jīng)末梢，向中樞傳入相關(guān)位置和運(yùn)動(dòng)的信息，改善肢體的神經(jīng)—肌肉控制能力［22］。高博等［23］對(duì)40 名腱鞘炎患者進(jìn)行肌內(nèi)效貼治療后，發(fā)現(xiàn)其可以有效緩解疼痛并增加握力。李永結(jié)［9］運(yùn)用肌內(nèi)效貼聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療40 名DQT 的患者，治療2 周后，患者的疼痛、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能狀態(tài)均明顯改善。

疼痛、壓痛和活動(dòng)受限是DQT 患者的主要癥狀，本研究比較理筋正骨手法結(jié)合肌內(nèi)效貼與雙氯芬酸二乙胺乳膠劑聯(lián)合肌內(nèi)效貼對(duì)DQT 患者的治療效果。研究結(jié)果顯示治療后兩組VAS 評(píng)分、壓痛值、iEMG 值、腕關(guān)節(jié)尺偏ROM 和腕關(guān)節(jié)功能Cooney 評(píng)分及以及臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較治療前均有顯著好轉(zhuǎn)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說明兩種治療方法都可改善患者疼痛和功能障礙，但理筋正骨手法聯(lián)合肌內(nèi)效貼可舒筋活絡(luò)，有效減輕患者疼痛癥狀，并提高腕部功能。EPB 屬于拇伸肌，本研究采集表面肌電儀采集拇伸肌在主動(dòng)活動(dòng)時(shí)的肌電信號(hào)，以iEMG 值為測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，反映拇伸肌的力量及募集程度的變化。iEMG 是最常用的肌電分析指標(biāo)，在一定程度上與肌力及肌張力存在正相關(guān)性，故可以客觀評(píng)價(jià)不同治療方法對(duì)拇伸肌的改善程度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組拇伸肌群iEMG 值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明該治療可改善拇伸肌群的募集程度，調(diào)整異常張力狀態(tài)。

對(duì)照組的雙氯芬酸二乙胺乳膠劑可通過抑制前列腺素的合成而起到抗炎、鎮(zhèn)痛的效果［24］，但作用機(jī)制相對(duì)局限，且較易復(fù)發(fā)，有的患者用藥后可能出現(xiàn)瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，作用人群也相對(duì)局限。

總之，理筋正骨手法結(jié)合肌內(nèi)效貼治療DQT的臨床療效更佳，且安全無創(chuàng)，更易被患者接受，值得在臨床中推廣運(yùn)用。在臨床治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的自身情況選擇合理的干預(yù)方式，以達(dá)到較好的治療效果。此次研究存在時(shí)間較短且缺乏后續(xù)的隨訪調(diào)查等不足之處，以后可針對(duì)上述情況做進(jìn)一步的研究。