毛 珍，江 潤，劉永紅，段 駿，范建超，張紅星

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430000；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430000）

膝關(guān)節(jié)作為人體關(guān)節(jié)最精密的組成部分，承載著全身的體重，膝關(guān)節(jié)周圍組織在長期的負重下，不可避免的發(fā)生病變，從而導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎。膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見多發(fā)疾病，臨床以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、伴或不伴關(guān)節(jié)彈響等為典型表現(xiàn)，多見于中老年患者，且女性多于男性，大于50 歲的發(fā)病人群為38.9%，發(fā)病率呈逐年遞增趨勢［1］。近年來，如何緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，延緩疾病進展成為大多學(xué)者研究熱點，西醫(yī)臨對于本病暫無特效藥，臨床多采用非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射等，雖能暫時緩解患者疼痛，但容易反復(fù)發(fā)作，且容易誘發(fā)血脂、血糖代謝異常［2］。尋找一種療效佳、副作用少，安全性高的療法成為當(dāng)前研究熱點。大量研究表明，膝骨性關(guān)節(jié)炎與血脂有著密切的關(guān)系［3］?，F(xiàn)代研究表明，腧穴均存在穴位敏化現(xiàn)象，而“痛敏”與“熱敏”主要的兩種形式［4］。課題前期研究［5，6］發(fā)現(xiàn)，針刺痛敏穴能改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)活動度、提高患者的生活質(zhì)量。ADAMTS-4、MMPs-3 為一類存在于關(guān)節(jié)軟骨外基質(zhì)的水解酶，其為關(guān)節(jié)軟骨退變程度的重要標(biāo)志［7］。本次研究旨在最大程度的發(fā)揮腧穴效應(yīng)，采用電針“痛敏穴”結(jié)合熱敏灸對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進行干預(yù)，從VAS 評分、WOMAC 評分、血脂水平等觀察其療效，并觀察血清ADAMTS-4 及MMPs-3 含量變化，初步探討其可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月～2020 年12 月從武漢市中醫(yī)院、武漢市醫(yī)院及蔡甸區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科納入80 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，患者均滿足診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)?；颊呒{入后，采用隨機對照分組方案，分為兩組，治療組與觀察組，每組40 例。治療組女性20 例，男性20例，平均年齡（55.69±2.15）歲，平均病程（6.89±1.23）年；對 照組女性18 例，男性22 例，平均年齡（56.21±3.02）歲。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用1995 年美國風(fēng)濕病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，體征及影像學(xué)等輔助檢查制定：（1）患者有膝關(guān)節(jié)疼痛病史，并且病程≥2 個月；（2）膝關(guān)節(jié)X 線片顯示膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，伴或不伴骨贅增生等；（3）有骨摩擦音或關(guān)節(jié)活動受限；（4）年齡＞45 歲，晨僵時間≥30 min；（5）伴或不伴膝關(guān)節(jié)骨性膨大。滿足以上3 條即可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)過臨床檢查，結(jié)合影像學(xué)檢測，同時符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷的患者；（2）納入本次研究之前，近2 個月沒有接受針刺或艾灸治療；（3）完全接受本次研究方法，并愿意配合者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）合并糖尿病、心腦血管疾病、嚴重肝腎功能損害、惡性腫瘤等疾病者；（3）娠期及哺乳期婦女；（4）患者因各種原因自動放棄或無法配合治療、觀察者；（5）患者服用研究規(guī)定范圍之外的藥物，影響療效評估。

1.5 病例中止

（1）針刺后出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受者；（2）治療過程中出現(xiàn)嚴重不良事件，不能繼續(xù)治療者；（3）治療過程中關(guān)節(jié)疼痛明顯加重或者效果不明顯，不愿繼續(xù)治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 干預(yù)方法：電針聯(lián)合熱敏灸。

（1）選擇痛敏穴。操作方法：選擇指壓法探測痛敏穴。操作步驟具體如下：在患者膝關(guān)節(jié)周圍（陰陵泉―陽陵泉―梁丘―血海穴組成的區(qū)域內(nèi)），醫(yī)者用右手拇指指腹前緣以持續(xù)均勻的力度按照從前到后、從上至下、先左后右的觸診順序，按壓檢查部位，按壓力量以達到肌肉層為度。當(dāng)患者自覺壓痛、病痛緩解或出現(xiàn)酸麻脹傳導(dǎo)感時，所按壓部位即可視為痛敏穴。按壓過程中，力度要保持一致，痛敏穴探測后，作好記錄，總共選取6 個痛敏穴。每次針刺位置一樣。針刺得氣后連接電針，電針選疏密波，電流強度0.1～1 mA，以患者耐受為度。每次30 min，每日1 次，每周6 次，連續(xù)治療4 周。

（2）熱敏灸操作方法。選擇仰臥體位，充分暴露膝關(guān)節(jié)，用點燃的艾條在患者膝關(guān)節(jié)周圍（陰陵泉―陽陵泉―梁丘―血海穴組成的區(qū)域內(nèi)），距離皮膚3 cm 左右施行溫和灸，當(dāng)患者感受到艾熱發(fā)生透熱（艾熱從體表施灸部分傳導(dǎo)至肌肉深層次）、擴熱（從施灸的部位向四周擴散）或傳熱（灸熱從施灸點開始循某一方向傳導(dǎo)）時，即為發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象，該探查穴點為熱敏穴，共選擇4 個熱敏穴，并做好記錄，每次治療時，均在同處施灸。艾灸時間20 min，每日1 次，每周6 次，共4 周。電針“痛敏穴”結(jié)束后，給予熱敏灸。

1.6.2 對照組 干預(yù)方法：膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉。操作方法：患者取坐位或仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，戴無菌手套，從髕骨內(nèi)下緣進針，到達關(guān)節(jié)腔后，如果患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液，先將積液抽取干凈，然后向關(guān)節(jié)內(nèi)注2 mL 玻璃酸鈉，按壓針孔2 min，被動活動膝關(guān)節(jié)數(shù)次后，針孔處給予無菌敷料包扎，并24 h 避水，每周1 次，共治療4 次。

1.7 療效觀察

1.7.1 主要結(jié)局指標(biāo) （1）采用視覺模擬量表（VAS）表［9］評估KOA 患者膝關(guān)節(jié)的疼痛程度，總分10 分，分值越高，疼痛程度越嚴重。（2）采用西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎的指標(biāo)（WOMAC）評分標(biāo)準(zhǔn)［10］，此評分標(biāo)準(zhǔn)有3 個項目，分別為膝關(guān)節(jié)疼痛，僵硬及膝關(guān)節(jié)日?；顒与y度。積分最低0 分，項目總分96 分，膝關(guān)節(jié)功能越差，得分值越高［11］。

1.7.2 次要結(jié)局指標(biāo) 患者治療前后血脂分析（TC、TG、HDL-C、LDL-C）、聚蛋白多糖酶-4（ADAMTS-4）及基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）含量。

1.8 療效評價

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》膝骨關(guān)節(jié)炎的療效標(biāo)準(zhǔn)進行［12］。（1）治愈：臨床癥狀體征積分減少＞90%；（2）顯效：臨床癥狀、體征明顯緩解，積分減少65%～90%；（3）有效：臨床癥狀、體征稍緩解，積分減少30%～65%；（4）無效：臨床癥狀、體征無變化，積分減少＜30%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0，統(tǒng)計軟件進行分析。先采用Shapiro-Wilk 檢驗法對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組患者不同觀測時點比較，采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料用例（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同觀察時點VAS 評分

治療組與對照組，在整個治療期，VAS 均呈現(xiàn)下降趨勢，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在治療2 周、治療4 周、隨訪2 周，治療組得分均低于對照組（P＜0.05），表明電針“痛敏穴”聯(lián)合“熱敏灸”能改善患者的VAS 評分，起效快，并且遠期療效穩(wěn)定。見表1。

表1 兩組不同觀察時點VAS 評分（n=40，分，±s）Tab 1 VAS scores at different observation points of eachgroup（n=40，score，±s）

表1 兩組不同觀察時點VAS 評分（n=40，分，±s）Tab 1 VAS scores at different observation points of eachgroup（n=40，score，±s）

組別治療組對照組t P治療前7.89±0.89 8.02±1.25 1.20 0.120 0治療2 周5.45±0.51 6.88±0.35 18.59 0.001 5治療4 周2.58±0.65 4.12±1.18 25.69 0.000 0隨訪2 周3.05±0.53 4.68±0.68 35.75 0.000 0

2.2 兩組治療前后WOMAC 各項目得分

兩組治療前，膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動難度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過4 周治療后，兩組膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、膝關(guān)節(jié)活動難度得分均下降，治療組優(yōu)勢更明顯（P＜0.05），表明電針“痛敏穴”聯(lián)合“熱敏灸”能改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動難度，其療效要優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC 各項目得分（n=40，分，±s）Tab 2 WOMAC of each group before and after treatment（n=40，score，±s）

表2 兩組治療前后WOMAC 各項目得分（n=40，分，±s）Tab 2 WOMAC of each group before and after treatment（n=40，score，±s）

組別治療組對照組膝關(guān)節(jié)疼痛治療前14.52±3.68 14.65±3.52 1.25 0.132治療后4.85±1.56 7.85±1.87 25.68 0.000膝關(guān)節(jié)僵硬治療前13.52±1.35 13.69±1.28 1.36 0.129治療后5.12±0.85 8.36±0.78 20.87 0.000 t P膝關(guān)節(jié)活動難度治療前18.84±4.53 18.62±4.48 0.39 0.689治療后6.85±2.35 9.58±2.65 23.58 0.000

2.3 兩組治療前后血脂水平情況

兩組治療前，TC、TG、HDL-C、LDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組TC、TG、LDL-C 均明顯下降（P＜0.05）；對照組，僅TC含量下降，其他指標(biāo)與治療前相比，無明顯變化（P＞0.05）；兩組組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明電針“痛敏穴”聯(lián)合“熱敏灸”能調(diào)節(jié)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者血脂水平，其療效要優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。見表3。

表3 兩組治療前后血脂水平情況（pg/mL，n=40，±s）Tab 3 Blood lipid levels of each group before and after treatment（pg/mL，n=40，±s）

表3 兩組治療前后血脂水平情況（pg/mL，n=40，±s）Tab 3 Blood lipid levels of each group before and after treatment（pg/mL，n=40，±s）

組別治療組對照組TC治療前7.56±1.01 7.58±1.05 1.05 0.136治療后3.68±1.18 5.85±1.21 22.35 0.000 TG治療前3.89±1.24 3.88±1.21 0.15 0.568治療后1.88±0.28 3.58±0.28 16.89 0.000 HDL-C治療前1.02±0.21 1.01±0.22 1.38 0.128治療后2.52±0.32 1.02±0.35 4.25 0.003 5 t P LDL-C治療前4.58±0.35 4.49±0.42 1.56 0.114治療后2.25±0.32 4.02±0.32 3.86 0.006 2

2.4 兩組治療前后血清ADAMTS-4、MMPs-3 含量變化

由表4 可知，兩組治療前ADAMTS-4、MMPs-3 含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組ADAMTS-4、MMPs-3 含量均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明電針“痛敏穴”聯(lián)合“熱敏灸”能改善ADAMTS-4、MMP-3 含量，且改善程度優(yōu)于對照組。

表4 兩組治療前后血清ADAMTS-4、MMP-3 含量變化（pg/mL，n=40，±s）Tab 4 ADAMTS-4，MMP-3 of each group before and after treatment（pg/mL，n=40，±s）

表4 兩組治療前后血清ADAMTS-4、MMP-3 含量變化（pg/mL，n=40，±s）Tab 4 ADAMTS-4，MMP-3 of each group before and after treatment（pg/mL，n=40，±s）

組別ADAMTS治療前293.56±3.52 293.85±4.20 0.025 0.568治療后220.35±3.08 250.65±5.21 20.35 0.000治療組對照組t P MMP-3治療前183.72±2.02 182.95±2.14 0.035 0.852治療后120.58±2.14 158.65±0.65 15.35 0.000

2.5 兩組臨床有效率比較

治療組總有效率為87.5%，對照組總有效率為60.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，χ2＝7.813）。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見的骨關(guān)節(jié)疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病發(fā)病機制尚未完全闡明雜，大多數(shù)學(xué)者認為是由多種因素共同作用的結(jié)果［13］。本病歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。中醫(yī)認為本病主要由內(nèi)外二因所致，外因多由外感風(fēng)寒濕邪，三氣合或兼雜所致；內(nèi)因多為素體虛弱、氣血不足導(dǎo)致筋骨失于濡潤，日久則發(fā)病。

《靈樞·九針十二原》篇載“五臟之有疾，明知其原，睹其應(yīng)，而知五藏之害矣?！碧拼鷮O思邈的《千金要方》云：“切之堅痛如筋”［14］。由此可見，在穴位的演化過程中，一直存在著穴位痛敏現(xiàn)象。近年來大量臨床和基礎(chǔ)研究表明［15］，隨著內(nèi)臟功能的變化，穴位會從相對“靜息”狀態(tài)轉(zhuǎn)為相對“激活”狀態(tài)，穴位狀態(tài)發(fā)生變化，其發(fā)揮的效應(yīng)也存在差別。穴位效應(yīng)的最大發(fā)揮取決于穴位的狀態(tài)［16］。本次研究結(jié)果顯示，在經(jīng)過4 周治療后，治療組在改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動度能方面均優(yōu)于對照組；在VAS 評分方面，治療組在治療2 周即起效，其與對照組相比，優(yōu)勢更佳（P＜0.05）；在隨訪2 周，治療組遠期療效比較平穩(wěn)，未出現(xiàn)癥狀反彈趨勢，與對照組相比，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，電針“痛敏穴”聯(lián)合熱敏灸在改善患者膝關(guān)節(jié)癥狀方面，其療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

人體脂代謝紊亂，可以導(dǎo)致骨代謝與軟骨細胞之間失衡。脂肪細胞與成骨細胞、軟骨細胞有著共同的干細胞前體，如果人體血脂水平異常，脂肪細胞增生和分化加速，成骨細胞和軟骨細胞增生和分化減少，進一步將導(dǎo)致軟骨組織和骨組織大量分解［17］。另外膝骨性關(guān)節(jié)是一種炎癥反應(yīng)過度的疾病，血脂水平異常能通過激活炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子水平升高，從而加劇軟骨細胞破壞。調(diào)節(jié)人體血脂水平，對預(yù)防膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，延緩本病的進展有重要的意義。研究顯示，電針“痛敏穴”聯(lián)合熱敏灸能降低TC、TG、LDL-C，提高HDL-C，對血脂水平有良性調(diào)節(jié)的作用，而關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉對患者血脂水平未見改善，由此可知，電針“痛敏穴”聯(lián)合熱敏灸不僅能改善患者主觀癥狀，又能調(diào)節(jié)血脂水平，從臨床治療及疾病預(yù)防角度，均具有極大的應(yīng)用前景。

ADAMTS-4 是一類參與軟骨退化的酶類。研究表明，如果膝關(guān)節(jié)軟骨受到機械摩擦，會激活A(yù)DAMTS 系 統(tǒng)，引 起ADAMTS-4 的 異 常 增 多，從而引起軟骨彈性降低，厚度變薄，這樣會形成惡性循環(huán)加速軟骨的退變［18］。MMP-3 由軟骨細胞和滑膜細胞分泌，是MMPS家族的重要成員。它廣泛參與蛋白水解活性，包括蛋白聚糖、纖維連接蛋白、層黏連蛋白、凝膠、Ⅳ型膠原和Ⅸ型膠原等的降解過程，是關(guān)節(jié)軟骨損傷的重要因素之一［19］。本次研究將ADAMTS-4、MMPs-3 作為客觀指標(biāo)，其作用有二，一則為了驗證ADAMTS-4、MMPs-3 與膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系，二則為了探討電針聯(lián)合熱敏灸對膝骨性關(guān)節(jié)炎的作用機制。結(jié)果表明，兩組在治療后ADAMTS、MMPs-3 含量均下降，治療組下降程度更大（P＜0.05），與前期研究結(jié)果一致［20］。由此可知，電針聯(lián)合熱敏灸可能是通過抑制ADAMTS、MMPs-3 介 導(dǎo) 的 通 路，降 低ADAMTS、MMP-3 水平，從而治療膝骨性關(guān)節(jié)炎。

綜上所述，電針“痛敏穴”聯(lián)合熱敏灸能明顯改善膝骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀，調(diào)節(jié)血脂水平，其療效要優(yōu)于對照組，值得在臨床推廣使用。但是本次研究納入例數(shù)較少，后期需要大規(guī)模、多中心的隨機對照研究，進一步驗證其療效，電針“痛敏穴”聯(lián)合“熱敏灸”對膝骨性關(guān)節(jié)炎的作用機制還需要深入探討。

作者貢獻度說明：

毛珍：前期研究（國自然課題）參與者，后期研究（武漢市科研課題）的項目負責(zé)人，負責(zé)整個科研項目的設(shè)計，文章的寫作。江潤：后期的臨床實踐者，參與數(shù)據(jù)收集及整理，文章的完善。劉永紅、段駿：后期研究的項目管理者，對整個項目過程進行監(jiān)管，文章的完善。范建超：前期研究的臨床實踐者，對后期研究提供技術(shù)指導(dǎo)。張紅星：前期研究的項目負責(zé)人，對后期研究進行指導(dǎo)。