李維浩，閆景霞，曹惠芳，馮瑩，徐晶，朱利芹

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，上海200040

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種較為常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，多發(fā)于中老年人群，急性期以持續(xù)性氣流受限為主要特征，并伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀［1-3］。大多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療進入穩(wěn)定期，但由于此時肺通氣功能尚未恢復正常，仍需康復治療。因此，對穩(wěn)定期COPD患者積極進行肺康復訓練，促進肺功能恢復，是非常有必要的。綜合性肺康復訓練是COPD患者肺康復常用的訓練方式，包括主動運動、被動活動、肌力鍛煉等，能夠明顯提高COPD患者肺通氣功能。但在社區(qū)—醫(yī)院序貫治療中綜合性肺康復訓練對穩(wěn)定期COPD患者的臨床效果尚不清楚。2018年1月—2020年3月，本研究觀察了醫(yī)院—社區(qū)序貫綜合性肺康復訓練治療穩(wěn)定期COPD的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院經(jīng)規(guī)范治療進入穩(wěn)定期的COPD患者60例。納入標準：①符合COPD診斷標準，經(jīng)規(guī)范治療進入穩(wěn)定期并順利出院；②年齡50～80歲；③神志清醒，自愿配合本研究。排除標準：①合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者；②合并心、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙者；③合并精神障礙、肢體活動障礙或惡性腫瘤者；④治療依從性差者。根據(jù)治療方案不同，將患者分為觀察組、對照組各30例。其中，觀察組男18例、女12例，年齡50～80（63.76±9.12）歲；對照組男20例、女10例，年齡50～79（63.89±9.02）歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批文號：2018-39），患者或其家屬知情同意并簽屬知情同意書。

1.2 治療方法 對照組住院期間實施常規(guī)模式康復訓練，如指導患者通過縮唇呼吸訓練、腹式呼吸訓練來提高呼吸功能，同時配合常規(guī)氧療；出院后由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立健康檔案，并指導患者合理飲食、適當運動等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施綜合性肺康復訓練，患者住院期間由主治醫(yī)師負責實施，出院后由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)延續(xù)該訓練方案。綜合性肺康復訓練：①心理護理：與穩(wěn)定期COPD患者積極溝通，及時了解患者心理狀態(tài)，幫助患者消除不良情緒并樹立積極樂觀心態(tài)，減輕心理壓力、消除思想顧慮，從而提高患者治療依從性；②營養(yǎng)干預：制定合理的飲食計劃，指導患者多食用高熱量、易消化、高蛋白食物，提高免疫力，同時積極補充微量元素；③上肢肌力訓練：指導患者雙手拉住雙側(cè)床欄，利用上肢力量將身體拉起，從而提高上肢肌力，每天4次，每次維持5 min；④有氧運動訓練：根據(jù)患者實際情況，制定低強度有氧運動，包括原地踏步和散步，根據(jù)患者耐受情況適當增加訓練，每周5次，每次30 min；⑤下肢肌力訓練：指導患者雙腳空踩自行車，訓練下肢肌力，每天4次，每次維持5 min；⑥呼吸肌訓練：指導患者縮唇呼吸和腹式呼吸訓練，縮唇呼吸指經(jīng)鼻吸氣，呼氣時呈縮唇狀，4～6 s緩慢呼出氣體；腹式呼吸訓練指呼氣時盡量內(nèi)收腹肌，吸氣時盡量鼓腹，最大程度縮短呼氣時間，延長吸氣時間，并根據(jù)患者情況適當增加訓練時間和次數(shù)。兩組均連續(xù)治療20周。

1.3 觀察指標

1.3.1 膈肌功能 治療前后采用高頻超聲探查患者膈肌對合區(qū)域，超聲束與膈肌垂直，測量膈肌厚度、膈肌活動幅度；使用Power Breathe K5智能電子肺活量訓練儀檢測膈肌肌力和吸氣峰流速。

1.3.2 肺通氣功能 治療前后采用德國耶格MasterScreen PFT System肺功能儀檢測第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1與肺活量比值（FEV1/FVC）。

1.3.3 動脈血氣分析 治療前后動脈取血，采用德國拜耳M845血氣分析儀檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)。

1.3.4 生活質(zhì)量 治療前后采用WHO QOL-BREF量表［4］評估患者生活質(zhì)量。WHO QOL-BREF量表共有6個維度，本研究選擇生理健康、心理狀態(tài)、與周圍環(huán)境的關(guān)系和社會關(guān)系四個維度來評估患者生活質(zhì)量。每個維度100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后膈肌功能比較 見表1。

表1 兩組治療前后膈肌肌力、膈肌活動幅度和吸氣峰流速比較（±s）

表1 兩組治療前后膈肌肌力、膈肌活動幅度和吸氣峰流速比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別對照組治療前治療后觀察組治療前治療后n 30 30膈肌肌力（cmH2O）31.72±3.56 36.29±4.08*31.90±3.49 41.35±4.97*#膈肌活動幅度（cm）2.18±0.71 3.04±0.87*2.21±0.70 3.96±0.91*#吸氣峰流速（L/s）2.37±0.74 3.20±0.82*2.39±0.71 4.19±0.95*#

2.2 兩組治療前后肺通氣功能比較 見表2。

表2 兩組治療前后FEV1、FEV1/FVC比較（±s）

表2 兩組治療前后FEV1、FEV1/FVC比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別對照組治療前治療后觀察組治療前治療后n 30 30 FEV1（L）1.59±0.22 1.83±0.24*1.60±0.23 2.09±0.27*#FEV1/FVC（%）52.14±4.39 57.62±5.13*52.29±4.35 63.94±6.07*#

2.3 兩組治療前后動脈血氣分析結(jié)果比較 見表3。

表3 兩組治療前后PaO2、PaCO2和氧合指數(shù)比較（mmHg，±s）

表3 兩組治療前后PaO2、PaCO2和氧合指數(shù)比較（mmHg，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別對照組治療前治療后觀察組治療前治療后n 30 30 PaO2 50.61±6.12 63.54±7.56*50.76±6.03 71.92±7.84*#PaCO2 67.32±8.49 49.47±5.24*67.09±8.72 44.18±5.06*#氧合指數(shù)183.45±13.04 217.21±20.48*183.96±13.12 245.08±24.75*#

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 見表4。

表4 兩組治療前后WHO QOL-BREF量表評分比較（±s）

表4 兩組治療前后WHO QOL-BREF量表評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別對照組治療前治療后觀察組治療前治療后n 30 30 WHO QOL-BREF量表評分（分）生理健康70.81±5.20 77.34±6.42*70.96±5.17 84.05±6.59*#心理狀態(tài)70.23±5.14 77.87±6.17*70.45±5.13 84.39±6.28*#與周圍環(huán)境的關(guān)系70.34±4.91 76.46±5.23*70.48±4.99 82.47±5.38*#社會關(guān)系70.58±5.09 76.73±5.40*70.20±5.16 83.62±5.71*#

3 討論

COPD是一種具有氣流受限特征的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。COPD最主要的癥狀是呼吸困難，并且隨著病情加重，呼吸困難逐漸加重，甚至會發(fā)展為呼吸衰竭［5-7］。臨床上對COPD急性加重期多采取止咳、祛痰、輔助吸氧等手段治療，大多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療進入穩(wěn)定期［8-9］，但穩(wěn)定期COPD患者肺通氣功能尚未完全恢復，仍需康復治療［10］。

為了更好地改善COPD患者肺通氣功能，臨床上提出“肺康復治療”這一概念，包括腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸助力器訓練，通過這些鍛煉增強氣道內(nèi)壓和阻力，提高肺內(nèi)殘氣量排出，從而提高肺通氣功能［11-14］。醫(yī)院—社區(qū)序貫肺康復治療是由醫(yī)院醫(yī)師負責制定肺康復訓練方案，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責監(jiān)督實施，并將訓練情況反饋給醫(yī)院醫(yī)師，以及時調(diào)整肺康復治療方案。這種肺康復治療具有連貫性，能夠為患者提供更加完整的醫(yī)療服務(wù)［15-16］?？祻椭委熞曰颊邽橹行?，給予綜合性肺康復治療方案，指導呼吸和肢體肌力訓練，提高膈肌活動能力和運動耐力，從而改善患者肺通氣功能，加速肺康復［17］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后膈肌肌力、膈肌活動幅度、吸氣峰流速、FEV1、FEV1/FVC、PaO2、氧合指數(shù)均高于治療前，PaCO2低于治療前，并且觀察組治療后上述指標變化更明顯。結(jié)果表明，醫(yī)院—社區(qū)序貫綜合性肺康復訓練能夠增強穩(wěn)定期COPD患者膈肌功能，改善肺通氣功能，解除動脈血氣紊亂狀態(tài)。究其原因是醫(yī)院—社區(qū)序貫綜合性肺康復訓練能夠通過協(xié)助患者肺康復鍛煉，增加肺活量，提高運動耐力。兩組治療后生理健康、心理狀態(tài)、與周圍環(huán)境的關(guān)系和社會關(guān)系評分均高于治療前，并且觀察組治療后上述評分變化更明顯。結(jié)果提示，醫(yī)院—社區(qū)序貫綜合性肺康復訓練能夠改善穩(wěn)定期COPD患者生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)院—社區(qū)序貫綜合性肺康復訓練能夠有效改善穩(wěn)定期COPD患者膈肌功能、肺通氣功能、動脈血氣紊亂狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。