于守君，王冬冰，林梅，趙偉偉，徐慶玲

1濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院肝膽微創(chuàng)診療中心，山東煙臺264100；2臨沂市第三人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科；3濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院門診部；4濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院中醫(yī)科；5濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院健康體檢中心

近年來，在全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率迅速上升，其中70%～80%為甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）。隨著細(xì)針穿刺抽吸活檢和高頻超聲在臨床上廣泛應(yīng)用，PTMC的檢出率不斷上升［1-3］。PTMC生長緩慢，定期隨訪觀察即可。而對于應(yīng)采取積極治療的PTMC，手術(shù)切除是首選治療手段［4-5］。但手術(shù)切除存在諸多弊端，如創(chuàng)傷較大，不能保全甲狀腺功能，復(fù)發(fā)率較高以及需要終身服藥等。超聲引導(dǎo)下微波消融作為一種新興的腫瘤治療手段，因其具有微創(chuàng)、安全、可靠等優(yōu)點受到學(xué)者們廣泛關(guān)注［6-9］。然而，甲狀腺結(jié)節(jié)消融后病灶長期存在是影響微波消融治療效果的重要因素。因此，促進消融病灶快速吸收成為PTMC微波消融治療亟待解決的問題。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，PTMC歸“癭病”范疇，其發(fā)病機制為氣機郁滯、血瘀不暢、痰凝互結(jié)于頸部，而乳癖消具有活血化瘀、軟堅散結(jié)之功效［10-11］。因此，乳癖消口服輔助超聲引導(dǎo)下微波消融有可能提高PTMC的治療效果。本研究觀察了乳癖消輔助超聲引導(dǎo)下微波消融治療PTMC的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月—2019年12月濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院收治的PTMC患者97例。所有患者甲狀腺超聲檢查提示存在甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)穿刺活檢病理檢查明確PTMC診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理類型為乳頭狀癌；②單發(fā)結(jié)節(jié)，最大直徑≤1.0 cm；③結(jié)節(jié)距離內(nèi)側(cè)后包膜>2 mm；④頸部淋巴結(jié)超聲檢查未見轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；⑤因心、肺等疾病無法耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重凝血功能異常者；②病變對側(cè)聲帶功能異常者；③不能耐受微波消融治療或因精神疾病無法配合微波消融治療者。根據(jù)治療方案不同，將患者分為觀察組45例、對照組52例。其中，觀察組男16例、女29例，年齡22～67（43.2±10.6）歲，結(jié)節(jié)直徑3.0～8.5（6.01±1.21）mm；對照組男24例、女28例，年齡25～63（38.5±13.4）歲，結(jié)節(jié)直徑3.1～7.5（5.98±1.16）mm。兩組性別、年齡、結(jié)節(jié)直徑具有可比性。本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批文號：20210517001），患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者治療前1周停用抗血小板藥物或抗凝藥物，女性選擇非月經(jīng)期治療［12］。

對照組采用超聲引導(dǎo)下微波消融治療。術(shù)前行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，確定超聲引導(dǎo)下最佳穿刺路徑?；颊呷☆^頸過伸仰臥位，常規(guī)頸部消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。將生理鹽水和2%利多卡因按體積比3∶1混合，超聲引導(dǎo)下將上述混合液注入甲狀腺與頸部大血管、食管、氣管以及甲狀腺后方的間隙，形成“液體隔離安全帶”，“液體隔離安全帶”寬度>5 mm，以保護血管、神經(jīng)、氣管、食管等頸部重要結(jié)構(gòu)免受熱損傷。超聲引導(dǎo)下將消融針置于結(jié)節(jié)中央位置，開啟微波消融儀，功率設(shè)定為30～35 W，加熱后氣化強回聲將病灶完全覆蓋并超過病灶邊緣約5 mm時結(jié)束微波消融。治療結(jié)束，頸部局部壓迫并冷敷30～60 min。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服乳癖消。自微波消融治療第2天開始，飯后30 min溫水送服乳癖消5片/次、3次/天。1個月為一療程，連續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 分別于微波消融術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個月行甲狀腺和頸部淋巴結(jié)超聲檢查，觀察消融結(jié)節(jié)大小、血供和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并計算消融結(jié)節(jié)體積（V）。V=πabc/6，a、b、c為結(jié)節(jié)的3個經(jīng)線，其中a為最長徑、b為最寬徑、c為垂直線。

1.3.2 血清甲狀腺相關(guān)激素和炎癥因子水平 分別于微波消融術(shù)前和術(shù)后3個月，采集清晨空腹肘靜脈血3 mL，離心留取血清，-70℃冰箱保存。采用ECL 1010全自動電化學(xué)發(fā)光儀及其配套試劑檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺激素（FT4）。采用ELX800全自動酶標(biāo)儀檢測血清IL-6、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 記錄微波消融術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥情況，如神經(jīng)、血管、氣管、食管等損傷以及發(fā)聲困難、頸部疼痛等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料先行Shapiro-Wilk檢驗，確定符合正態(tài)分布后以±s表示，結(jié)果比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析或t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果評價 微波消融術(shù)后即刻甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)，兩組結(jié)節(jié)消融區(qū)域與周圍正常甲狀腺實質(zhì)邊界清晰，結(jié)節(jié)消融區(qū)域內(nèi)未見血流信號。兩組微波消融術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后3個月消融結(jié)節(jié)體積變化見表1。微波消融術(shù)后3個月復(fù)查甲狀腺和頸部淋巴結(jié)超聲，兩組均未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶局部復(fù)發(fā)，也未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

表1 兩組治療前后消融結(jié)節(jié)體積變化（mL，±s）

表1 兩組治療前后消融結(jié)節(jié)體積變化（mL，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與同組術(shù)后即刻比較，#P<0.05；與對照組同時間比較，△P<0.05。

組別觀察組對照組n 45 52消融結(jié)節(jié)體積術(shù)前0.13±0.03 0.11±0.03術(shù)后即刻1.49±0.18*1.46±0.20*術(shù)后3個月0.41±0.03*#△0.58±0.05*#

2.2 兩組治療前后甲狀腺相關(guān)激素和炎癥因子水平比較 見表2。

表2 兩組治療前后血清TSH、FT3、FT4、IL-6、CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血清TSH、FT3、FT4、IL-6、CRP水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

組別觀察組術(shù)前術(shù)后3個月對照組術(shù)前術(shù)后3個月n 45 52 TSH（μIU/L）1.31±0.45 1.40±0.36 1.23±0.66 2.01±0.74 FT3（pmol/L）5.08±0.64 5.21±0.55 5.06±0.43 4.54±0.51 FT4（pmol/L）16.50±1.83 14.63±1.35 16.40±2.12 16.32±1.02 IL-6（ng/L）16.1±3.6 9.6±2.4*#15.8±3.5 13.3±2.8*CPR（mg/L）6.8±2.4 1.8±0.6*#6.7±2.6 4.6±1.3*

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組微波消融術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組微波消融術(shù)后出現(xiàn)頸部輕微疼痛3例、發(fā)聲困難1例，頸部疼痛和發(fā)聲困難均在2周內(nèi)自行緩解，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為8.89%（4/45）。對照組微波消融術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞1例，1周后自行緩解，頸部輕微疼痛4例，均可耐受，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.61%（5/52）。兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較P>0.05。

3 討論

近年來，隨著甲狀腺超聲和細(xì)針穿刺抽吸活檢在臨床上廣泛應(yīng)用，PTMC的檢出率不斷升高。PTMC進展緩慢且病死率較低，美國甲狀腺協(xié)會建議，積極監(jiān)測作為PTMC的替代選擇［13］。對于應(yīng)采取積極治療的PTMC，手術(shù)切除是其首選治療手段［4-5］。但甲狀腺手術(shù)切除引起的并發(fā)癥，如甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷等，會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［14］。

近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，超聲引導(dǎo)下微波消融成為一種新興的腫瘤治療手段?！都谞钕倭夹越Y(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識（2018版）》指出，微波消融具有快速升溫的特點，可以把腫瘤原位徹底消融。相對于傳統(tǒng)的外科手術(shù)，微波消融術(shù)更像一個局部手術(shù)，其創(chuàng)傷更小，既能達到徹底治愈腫瘤的目的，又能減輕患者帶瘤生存的負(fù)面心理情緒。但甲狀腺結(jié)節(jié)消融后病灶長期存在是影響微波消融治療效果的重要因素。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，PTMC的發(fā)病機制為氣機郁滯、血瘀不暢、痰凝互結(jié)于頸部。乳癖消是一種軟堅散結(jié)、活血化瘀的中成藥制劑，在臨床上應(yīng)用多年，主要用于治療痰熱互結(jié)所致的乳癖、乳癰或產(chǎn)后乳房結(jié)塊等［15］。由此推測，乳癖消能夠用于PTMC治療，但目前相關(guān)報道較少。

本研究微波消融術(shù)后即刻甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)，兩組結(jié)節(jié)消融區(qū)域與周圍正常甲狀腺實質(zhì)邊界清晰，結(jié)節(jié)消融區(qū)域內(nèi)未見血流信號；為防止消融不完全和術(shù)后復(fù)發(fā)，本研究采用擴大消融術(shù)，兩組術(shù)后即刻消融結(jié)節(jié)體積均高于術(shù)前，而術(shù)后3個月消融結(jié)節(jié)體積較術(shù)后即刻顯著縮小，并且觀察組術(shù)后3個月消融結(jié)節(jié)體積較對照組縮小更顯著；微波消融術(shù)后3個月復(fù)查甲狀腺和頸部淋巴結(jié)超聲，兩組均未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶局部復(fù)發(fā)，也未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。提示乳癖消能夠提高超聲引導(dǎo)下微波消融治療PTMC的臨床效果。

本研究進一步觀察了兩組治療前后甲狀腺相關(guān)激素和炎癥因子水平變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組微波消融術(shù)前和術(shù)后3個月血清TSH、FT3、FT4水平均維持在正常范圍，而術(shù)后3個月血清IL-6、CRP水平均較術(shù)前明顯降低，并且觀察組術(shù)后3個月血清IL-6、CRP水平低于對照組術(shù)后3個月。提示乳癖消能夠改善機體微波消融術(shù)后存在的炎癥反應(yīng)，降低血清炎癥因子水平，這可能是其治療機制之一，但其具體的治療機制仍需進一步研究。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組微波消融術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組術(shù)后出現(xiàn)頸部輕微疼痛3例、發(fā)聲困難1例，對照組術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞1例、頸部輕微疼痛4例，這些癥狀多在2周內(nèi)自行緩解。

綜上所述，乳癖消口服輔助能夠提高超聲引導(dǎo)下微波消融治療PTMC的臨床效果。