陳 俊 袁 夢 李 楊 羅 歡 劉宇萍 羅 蓉 甘 靖

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室（四川成都 610041)；2.成都市天府新區(qū)籍田中心衛(wèi)生院（四川成都 610213)

KCNQ2基因編碼的鉀離子通道是離子通道家族中重要的一類，廣泛分布于神經(jīng)細(xì)胞軸突膜上，與KCNQ3基因共同編碼形成異源性M通道，產(chǎn)生的M電流能夠抑制神經(jīng)元放電，對降低神經(jīng)興奮性，控制癲癇發(fā)作具有重要作用。KCNQ2基因變異相關(guān)癲癇是一類譜系疾病，主要包括預(yù)后較好的良性家族性新生兒癲癇（benign familial neonatal epilepsy，BFNE）、良性家族性嬰兒癲癇（benign familial infantile epilepsy，BFIE）及可造成嚴(yán)重智力障礙的早發(fā)性癲癇腦?。╡arly onset epileptic encephalopathy，EOEE）。鈉離子通道阻滯劑（sodium channel blocker，SCB）被認(rèn)為是治療KCNQ2基因變異相關(guān)癲癇發(fā)作的首選藥物，但仍有部分患者對SCB及其他抗癲癇藥物治療效果欠佳。近年來國外偶見使用大劑量維生素B6治療KCNQ2基因變異相關(guān)癲癇性腦病有效的報道，國內(nèi)尚未有類似報道。本研究對四川大學(xué)華西第二醫(yī)院收治的2例KCNQ2基因變異患兒的臨床資料進行回顧性分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，為藥物難治性KCNQ2基因變異相關(guān)癲癇性腦病患兒的治療提供經(jīng)驗。

1 臨床資料

例1，女，7個月?；純荷?7天時因反復(fù)抽搐11天入院。生后6天開始出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉，雙眼向一側(cè)凝視，雙手握拳，面色發(fā)紺，伴或不伴四肢抖動，持續(xù)10～20 s可自行緩解，無大小便失禁、口吐白沫等，外院先后予以苯巴比妥、左乙拉西坦、奧卡西平、丙戊酸鈉、托吡酯等治療，發(fā)作控制欠佳，仍有反復(fù)抽搐，約3～10次/d，表現(xiàn)同前。患兒語言、運動發(fā)育均明顯落后，7月齡仍不能抬頭、翻身、追光、追聲、逗笑等?；純合礕2P2，孕38周因胎膜早破后胎兒宮內(nèi)窘迫，剖宮產(chǎn)娩出，生后有窒息搶救史，Apgar評分1、5、10分鐘分別為6、9、10分，否認(rèn)癲癇家族史。入院神經(jīng)系統(tǒng)檢查示四肢肌張力增高，雙側(cè)Babinski征陽性。常規(guī)腦電圖示兩側(cè)枕、顳區(qū)為著，時伴兩側(cè)額、中央頂區(qū)不規(guī)則棘/尖-慢波多灶性發(fā)放，清醒期哭鬧狀態(tài)下2～3 Hz δ活動增多。視頻腦電圖檢查過程中發(fā)作1次，結(jié)果示異常嬰兒期腦電圖，多灶性尖（慢）、（多）棘（慢）、慢波頻繁發(fā)放，監(jiān)測到的臨床發(fā)作確定為癲癇事件，提示局灶泛化全面性發(fā)作。頭顱CT示腦實質(zhì)灰白質(zhì)分界欠清，右側(cè)枕葉邊緣見片狀稍低密度影。頭顱磁共振成像（MRI）檢查未見明顯異常。入院后在使用左乙拉西坦100 mg/次，bid，聯(lián)合奧卡西平90 mg/次，bid，抗癲癇治療的同時，嘗試加用大劑量維生素B6，50 mg/(kg·d)靜脈注射1周，患兒未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，出院后維生素B6減量為10 mg/次，tid口服治療。因患兒再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，將維生素B6加量至80 mg/次，tid口服治療，發(fā)作迅速控制。隨后門診規(guī)律隨訪調(diào)整抗癲癇藥物劑量，逐漸減停左乙拉西坦。1歲時患兒繼續(xù)口服奧卡西平，90 mg/次，bid，加維生素B6，10 mg/次，tid，未再發(fā)生抽搐，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較前略有改善，可抬頭、翻身、追光、追聲、逗笑，但仍不能獨坐，四肢肌張力偏高，不能說“爸爸、媽媽”。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)考慮早發(fā)性癲癇腦病可能，予行基因檢測進一步明確。全外顯子測序結(jié)果提示，患兒存在KCNQ2基因新生變異c.873G＞C（p.Arg291Ser），見圖1。經(jīng)驗證患兒父母親均為野生型，患兒為雜合型，根據(jù)《ACMG遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南》，該變異符合“疑似致病性變異”：PS2+PM2+PP3。PS2：變異為新生變異；PM2：變異在ExAC、gnomAD、千人基因組亞洲人群數(shù)據(jù)庫中的發(fā)生頻率沒有收錄；PP3：多個蛋白預(yù)測軟件預(yù)測變異有害，REVEL值為0.757。

圖1 例1患兒及其父母基因測序驗證結(jié)果

例2，男，10月齡，因反復(fù)抽搐1月余，加重伴發(fā)熱1天入院。患兒7月齡出現(xiàn)首次癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為雙眼凝視、四肢強直伴抖動、面色及口唇發(fā)紺、意識喪失、呼之不應(yīng)、牙關(guān)緊閉，無大小便失禁、口吐白沫等，持續(xù)2～3分鐘后自行緩解，緩解后精神欠佳、嗜睡，體溫正常。隨后1個月內(nèi)患兒再次出現(xiàn)無熱抽搐8次，表現(xiàn)形式同前，均于睡眠中出現(xiàn)。外院頭顱MRI示右側(cè)額、頂葉腦溝變淺、腦外間隙變窄，腦實質(zhì)略顯腫脹，腦部成熟髓鞘形成水平相當(dāng)于6～7月齡水平?？紤]診斷為“癲癇”，予以奧卡西平治療，但仍有反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)同前，次數(shù)較前增多（8、9次/d）?；純浩剿匾赘篂a，易患呼吸道感染；語言、運動全面性發(fā)育落后，發(fā)病后左手運動減少?；純合礕1P2，孕37周剖宮產(chǎn)娩出，生后無窒息搶救史。母孕期產(chǎn)檢無異常；父親嬰兒期有過數(shù)次抽搐史；有一異卵雙生哥哥，體健。入院后，患兒腦脊液檢查未見明顯異常。視頻腦電圖示背景波慢化，右側(cè)多灶性尖、棘、多形性慢波頻繁發(fā)放。頭顱MRI示雙側(cè)大腦半球不對稱、右側(cè)大腦半球稍腫脹，左側(cè)大腦半球腦溝加深，信號未見異常，左側(cè)側(cè)腦室增寬，腦部成熟髓鞘形成水平相當(dāng)于6～7月齡?；純涸群笥枰猿掷m(xù)靜脈用咪達唑侖2～4 μg/(kg·min)；口服氯硝西泮0.5 mg/次，每晚1次；左乙拉西坦200 mg/次，bid；丙戊酸鈉10 mg/(kg·次)，bid；托吡酯25 mg/次，bid等抗癲癇治療，但抽搐進行性加重，每日均有數(shù)10次發(fā)作，約1、2次/h，表現(xiàn)同前。給予持續(xù)靜脈泵入咪達唑侖4μg/(kg·min)，仍不能控制發(fā)作；期間加用奧卡西平60 mg/次，每天2次后患兒出現(xiàn)全身皮疹，且逐漸融合，遂停用。后加用大劑量靜脈注射維生素B650 mg/(kg·d)，3天后發(fā)作次數(shù)逐漸減少。出院后繼續(xù)維生素B625 mg/(kg·d)維持治療，發(fā)作完全控制。1歲時維生素B6已減量至30 mg/次，tid，同時口服丙戊酸鈉10 mg/(kg·次)，bid，托吡酯25 mg/次，bid治療?；純荷窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育較前無明顯改善，左側(cè)肢體活動差，左上肢肌力Ⅲ級，握物困難，豎頭欠穩(wěn)，仍不能翻身、獨坐，不能說“爸爸、媽媽”。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，為明確診斷故行全外顯子測序及Sanger測序驗證。結(jié)果顯示，患兒存在KCNQ2基因變異c.2312C＞T（p.Thr771Ile），見圖2。患兒及其父親均為雜合型，母親為野生型，根據(jù)《ACMG遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南》，該變異符合“臨床意義未明變異”：PM2+PP4。PM2：變異在ExAC、gnomAD、千人基因組亞洲人群數(shù)據(jù)庫中的發(fā)生頻率極低；PP4：變異攜帶者的表型或家族史高度符合某種單基因遺傳疾病。

圖2 例2患兒及其父母基因測序驗證結(jié)果

2 討論

KCNQ2基因變異相關(guān)癲癇性腦病常于新生兒期或嬰兒早期起病，臨床特點為持續(xù)反復(fù)的驚厥發(fā)作、發(fā)作間期異常腦電活動以及進行性智力運動發(fā)育落后，其攜帶的KCNQ2變異多為新生變異[1-2]。本組2例患兒分別于新生兒、嬰兒期起病，均存在難治性癲癇發(fā)作并伴有語言、運動全面發(fā)育倒退，發(fā)作期腦電圖均顯示多灶性癲癇活動，符合癲癇性腦病臨床表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)攜帶KCNQ2基因變異并伴有發(fā)育落后的患兒，其頭顱MRI常提示有不同程度異常，包括腦溝增深、側(cè)腦室增大、額顳區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔增寬、額顳區(qū)皮層發(fā)育不良、胼胝體發(fā)育不良等[3]。本組例2患兒與此相符。

目前KCNQ2變異相關(guān)癲癇治療主要采用SCB。研究表明，卡馬西平、苯妥英鈉等SCB對控制KCNQ2變異相關(guān)癲癇性腦病的發(fā)作具有較好的效果，而左乙拉西坦、丙戊酸鈉也可達到較好的療效[4-5]。

近年來，國外有研究發(fā)現(xiàn)維生素B6對于某些難治性癲癇具有較為良好的治療效果，其中部分患兒確診為吡哆醇依賴性癲癇（pyridoxine-dependent seizures，PDE）。PDE是一種在嬰兒期起病的難治性癲癇和癲癇性腦病，主要與乙醛脫氫酶7家庭成員A1（ALDH7A1）基因變異有關(guān)，特點是對常規(guī)抗癲癇藥物治療無效，而對大劑量維生素B6治療有效[6]。維生素B6在人體內(nèi)對于調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝中的多種生化反應(yīng)起到關(guān)鍵的輔助作用[7]，磷酸吡哆醛（pyridoxal phosphate，PLP）作為維生素B6的生物活性形式，是氨基酸代謝中氨基轉(zhuǎn)移酶及脫羧酶的輔酶，能促進抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）的生成，并具有穩(wěn)定腦細(xì)胞的作用[8]。各種類型的癲癇患兒可以長期或短暫地對維生素B6治療產(chǎn)生反應(yīng)[9]。

本組2例患兒在多種抗癲癇藥物（包括SCB）的治療下仍有反復(fù)癲癇發(fā)作，后試用大劑量維生素B6治療，發(fā)作逐漸停止。國外也有類似報道，3例常規(guī)抗癲癇藥物難以控制的KCNQ2基因變異相關(guān)癲癇性腦病患者，在使用大劑量維生素B6治療后得到緩解（表1）[10-12]。關(guān)于維生素B6抗驚厥作用的機制目前尚未完全明確，可能與以下多種因素有關(guān)。①對離子通道的拮抗作用。有研究表明，PLP是P2X受體拮抗劑，具有有效的抗驚厥作用[13-14]。P2X受體是以ATP為配體的離子門控通道，主要介導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的快速興奮性神經(jīng)傳遞，某些P2X受體，特別是P2X7受體，已證明在病理性腦活動過程中被激活，包括神經(jīng)興奮性壞死，長期或反復(fù)短暫發(fā)作引起神經(jīng)元壞死[15]。因此，無論癲癇發(fā)病機制如何，由于PLP對P2X7受體的拮抗作用都可以起到抗驚厥的作用。但是，目前尚無關(guān)于P2X7和其他離子通道（如KCNQ鉀離子通道）之間是否存在聯(lián)系的研究，如PLP是否可能是KCNQ鉀離子通道的配體，還需要更多研究去探討。②對神經(jīng)元放電增加產(chǎn)生的過量活性氧（ROS）的抗氧化作用。由于癲癇發(fā)作后產(chǎn)生的ROS可導(dǎo)致細(xì)胞大分子（例如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和DNA）的過氧化，改變關(guān)鍵酶（如鈉鉀泵）的結(jié)構(gòu)和活性，損害神經(jīng)元去極化誘導(dǎo)的電化學(xué)梯度的有效逆轉(zhuǎn)，此外，ROS還可以改變細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層的特性，影響膜的通透性和膜蛋白活性，包括離子通道受體和配體門控神經(jīng)遞質(zhì)受體均會受到影響，并且反復(fù)癲癇發(fā)作會誘導(dǎo)PLP耗竭，導(dǎo)致繼發(fā)性癲癇發(fā)作[16]，而維生素B6具有抗氧化作用，能夠通過防止ROS的產(chǎn)生和脂質(zhì)過氧化作用減少癲癇發(fā)作。③補充合成某些抑制性神經(jīng)遞質(zhì)所需的PLP。高劑量的PLP可減輕PDE患兒反復(fù)發(fā)作的癥狀，這是由于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA的PLP依賴性生物合成減少，使大腦中的PLP過度消耗，導(dǎo)致神經(jīng)元過度興奮而出現(xiàn)癲癇發(fā)作[17]。

表1 KCNQ2變異相關(guān)癲癇性腦病患者臨床資料

盡管大劑量維生素B6對于治療KCNQ2相關(guān)癲癇性腦病患兒有效，但發(fā)作完全控制后仍需維持治療，否則會在停用后復(fù)發(fā)。有文獻表明長期大劑量服用維生素B6會產(chǎn)生一些藥物不良反應(yīng)，包括吡哆醇（pyridoxine，PN）引發(fā)的周圍神經(jīng)病變以及PLP的肝毒性等[18]。因此，在使用大劑量維生素B6治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測患者的肝功能及神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

綜上，KCNQ2基因變異相關(guān)癲癇性腦病起病年齡較早，常合并智力運動發(fā)育障礙，對于生命早期出現(xiàn)的難治性癲癇及癲癇性腦病患兒，應(yīng)盡早進行癲癇相關(guān)基因檢測，這對患兒的精準(zhǔn)治療、評估預(yù)后及遺傳咨詢均具有重要意義。目前SCB被認(rèn)為是治療KCNQ2基因變異相關(guān)癲癇的一線藥物，但在對SCB治療無效的癲癇性腦病患兒，可能存在吡哆醛依賴性，可嘗試使用大劑量維生素B6治療。