高斌雪，許文雪，田菲菲，張雨健

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東大學(xué)護(hù)理理論與實(shí)踐創(chuàng)新研究中心 山東濟(jì)南250012)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者行血管成形術(shù)和搭橋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，如腎功能衰竭、心肌梗死、神經(jīng)損傷和感染等。體外反搏或增強(qiáng)體外反搏是一種非侵入性治療，適用于既往有不成功的血管重建手術(shù)史、有高風(fēng)險(xiǎn)的侵入性手術(shù)史、有微血管心絞痛并有嚴(yán)重或彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化伴心絞痛的患者[1]。體外反搏的工作原理是將患者小腿、大腿和臀部周圍的袖口充氣，在心臟舒張期，袖帶從遠(yuǎn)端到近端依次膨脹，將血液推向心臟。這增加了冠狀動(dòng)脈灌注壓和靜脈回流，從而改善冠狀動(dòng)脈血流[2]。體外反搏治療通常7周，每周治療5 d，每次持續(xù)1 h，具體治療方案根據(jù)患者狀況制定。與侵入性手術(shù)不同，體外循環(huán)通常由執(zhí)業(yè)護(hù)士操作，并在醫(yī)生指導(dǎo)下由護(hù)士監(jiān)控。本研究分析了體外反搏治療對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2020年5月1日～2021年5月1日于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受體外反搏治療的穩(wěn)定型心絞痛患者473例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為穩(wěn)定型心絞痛且接受體外反搏治療；②可獨(dú)立或在家屬、醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下完成問(wèn)卷調(diào)查；③可完成 6 min 步行試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲或伴有其他不能完成 6 min 步行試驗(yàn)的限制條件；②未能完成全部計(jì)劃之內(nèi)的體外反搏治療次數(shù)；③合并精神障礙性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 由5名成員組成研究小組，其中1名高年資主管護(hù)師擔(dān)任小組組長(zhǎng)，1名高年資主治醫(yī)師擔(dān)任病情評(píng)估員。體外反搏治療操作：選擇P-ECP/TI型體外反搏裝置，由專職技師操作，反搏前穿戴有彈性、緊身長(zhǎng)褲，提前排尿，平躺于治療床上，貼電極，大小腿及臀部包扎囊套，確保表面無(wú)褶皺、扭曲，設(shè)定反搏壓力0.030～0.045 mPa；反搏舒張波/收縮波比值>1.2；根據(jù)不同選擇確定可維持最高增壓波的最小壓力，每次30 min，每周6 d。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) ①患者接受體外反搏治療前后均由1名住院醫(yī)師負(fù)責(zé)使用無(wú)創(chuàng)新功能機(jī)測(cè)量患者的心排出量，在患者的胸部和頸部放置4個(gè)一次性雙傳感器，這些傳感器通過(guò)胸腔傳輸電信號(hào)，并測(cè)量信號(hào)的阻抗或電阻，這種測(cè)量心排出量的方法對(duì)于確定穩(wěn)定的心衰患者臨床失代償?shù)亩唐陲L(fēng)險(xiǎn)有效[3]。②由1名護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)，以測(cè)量患者運(yùn)動(dòng)耐力，這項(xiàng)測(cè)試被美國(guó)心血管和肺康復(fù)協(xié)會(huì)[4]建議作為一種有效的功能容量測(cè)量方法。③由1名護(hù)士負(fù)責(zé)調(diào)查患者生活質(zhì)量，采用36項(xiàng)簡(jiǎn)短健康調(diào)查簡(jiǎn)表(Medical Outcomes Study Short-Form 36,SF-36)[5]測(cè)量，包括生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)4個(gè)子因子。④由1名護(hù)師負(fù)責(zé)調(diào)查患者心理狀態(tài)，采用漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale,HAMA)和漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale,HAMD)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 入組患者一般資料 本研究共納入患者473例。其中男335例(70.8%)、女138例(29.2%)，年齡24～70(49.91±12.58)歲；體外反搏治療次數(shù)1～80(19.47±14.81)次；費(fèi)用115～9200(2239.22±1703.16)元。大部分患者為多病共存狀態(tài)，其中：糖尿病114例(24.1%)，高血壓230例(48.6%)，冠心病259例(54.8%)，心律失常74例(15.6%)，腦梗死65例(13.7%)，電解質(zhì)紊亂2例(0.4%)，先天性心臟病1例(0.2%)，心功能不全138例(29.2%)，無(wú)其他疾病139例(29.4%)。治療前患者NYHA心功能分級(jí)II級(jí)344例(72.7%)，III級(jí)129例(27.3%)。

2.2 患者接受體外反搏治療前后檢測(cè)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 患者接受體外反搏治療前后檢測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

體外反搏機(jī)是由鄭振聲教授團(tuán)隊(duì)在1970年研發(fā)的完全具有中國(guó)自主產(chǎn)權(quán)的高科技器械[6]。體外反搏治療主要是在心臟舒張期加壓患者小腿、大腿和臀部以增加回心血量，同時(shí)可使舒張期主動(dòng)脈內(nèi)的壓力升高，從而達(dá)到增加心肌供血，改善心肌缺血問(wèn)題，在心臟收縮期快速放氣以降低心臟的后負(fù)荷從而增加心排出量，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[7]。2002年，美國(guó)食品藥品管理局(PDF)批準(zhǔn)體外反搏治療用于心衰患者，尤其能改善心功能NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。隨著體外反搏治療在臨床上的廣泛使用，體外反搏治療研究逐漸深入，發(fā)現(xiàn)體外反搏治療不僅能改善心功能，還能提高患者的認(rèn)知能力[8]。相關(guān)研究指出，體外反搏治療加用抗心力衰竭藥物治療能降低患者的病死率和再住院率[9-10]。體外反搏治療可有效改善心功能，降低不良事件發(fā)生率，從而改善預(yù)后，體外反搏治療慢性心力衰竭具有良好效果，能改善患者各項(xiàng)指標(biāo)。

體外反搏治療已被證實(shí)可以改善應(yīng)激性心肌灌注[11]，降低心絞痛的嚴(yán)重程度[12]，并增加運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)缺血的時(shí)間[13]。根據(jù)Rector等[14]研究，冠心病對(duì)生活質(zhì)量的影響是由心絞痛和運(yùn)動(dòng)耐量下降等癥狀介導(dǎo)的。本研究證實(shí)，體外反搏治療可有效改善患者運(yùn)動(dòng)耐量、減輕軀體疼痛并提高患者生活質(zhì)量，與相關(guān)研究[15]中指出的接受體外反搏治療的患者生活質(zhì)量改善、心絞痛嚴(yán)重程度降低結(jié)論一致。盡管Braverman[16]指出，這種治療“在很大程度上仍是未知的”，但大部分研究中體外反搏治療已被證明可以減少心絞痛的發(fā)作。

冠心病伴心功能不全患者由于心肌缺氧引起心肌營(yíng)養(yǎng)不良，心肌細(xì)胞收縮能力差，心功能不全，因此很難滿足正常機(jī)體活動(dòng)需要，常表現(xiàn)為限制性體力活動(dòng)[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后患者6 min步行距離較治療前增加，說(shuō)明體外反搏治療可有效增加運(yùn)動(dòng)耐量。分析原因是體外反搏治療時(shí)可在主動(dòng)脈內(nèi)產(chǎn)生高出基線26%～157%舒張期反搏波，強(qiáng)力的反搏壓推動(dòng)血流灌注，增強(qiáng)冠脈狹窄處血流，促進(jìn)心肌缺血閾值提升，提升心臟做功，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量[17]。體外反搏還能促進(jìn)患者預(yù)后改善，分析原因是體外反搏治療為無(wú)創(chuàng)性操作，能增加血流灌注，且體外反搏治療為一種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能提升血液流速，與血管內(nèi)皮摩擦可增加血流剪切力，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)一氧化氮合酶，產(chǎn)生一氧化氮，抑制平滑肌增生，增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞，改善血管內(nèi)皮功能，抑制炎性物質(zhì)，降低心血管不良事件發(fā)生率，確保患者長(zhǎng)期獲益。同時(shí)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體外反搏治療可改善患者心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，考慮也與患者運(yùn)動(dòng)耐力增加相關(guān)。

綜上所述，未來(lái)的研究需要檢查患者在開(kāi)始體外反搏治療項(xiàng)目前的期望，檢查心絞痛患者和心衰患者之間的差異，還需要對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)的體外反搏治療項(xiàng)目進(jìn)行更大規(guī)模的研究，以進(jìn)一步研究體外反搏治療項(xiàng)目可能帶來(lái)的好處。