袁朝波 羅 歷 李遠(yuǎn)紅 李廣忠

華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院1急診科，2檢驗(yàn)科，3藥劑科，廣東深圳 518000 4南山醫(yī)療集團(tuán)同樂北社區(qū)健康服務(wù)中心藥劑科，廣東深圳 518000

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所致的一組異質(zhì)性疾病，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期為痛風(fēng)4期中的第2期，以發(fā)作頻繁、疼痛劇烈為主要特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前針對(duì)性治療以緩解患者臨床癥狀、降尿酸、抑制炎癥反應(yīng)為主，常用藥物多選用非甾體抗炎藥或秋水仙堿。雙氯芬酸鈉為臨床常用非甾體抗炎藥，可顯著并快速緩解疼痛，但常伴胃腸道不良反應(yīng)，如腹痛、腹瀉等，使得患者依從性較差。本病系患者嗜食高嘌呤食物，導(dǎo)致濕熱互結(jié)、瘀毒阻絡(luò)而生紅腫、疼痛之證，與“濕”“熱”“毒”相關(guān)，故治療以清熱祛濕、解毒通絡(luò)為法。中醫(yī)藥外治法歷史悠久，近年來廣泛用于臨床，療效確切且易被患者接受[1]，本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上輔以中藥泡洗，旨在觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月就診于本院的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者62例，依隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組31例。對(duì)照組，其中男28例，女3例；年齡(45.48±7.07)歲，年齡范圍為29～61歲；病程(5.62±2.29)年，病程范圍為0.3～13年。觀察組，其中男29例，女2例；年齡(46.18±6.83)歲，年齡范圍為28～63歲；病程(5.65±2.03)年，病程范圍為0.4～12年。2組患者性別、年齡、病程等基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；符合痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]；疾病發(fā)作時(shí)間在48 h以內(nèi)；年齡18～70歲；患者簽署知情同意書，研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心、肺、肝、腎等器官嚴(yán)重功能障礙；合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾?。痪植科つw破潰，無法進(jìn)行中藥泡洗者；備孕、妊娠或哺乳患者；依從性差，無法配合治療者。

1.3 治療方法

2組患者均臥床休息，抬高患肢，局部冷敷，囑患者多飲水、低嘌呤飲食。對(duì)照組患者予以雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(Temmler Ireland Ltd.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20170098)口服，75 mg/次，1次/d，連續(xù)治療7 d。

觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥泡洗治療，方藥組成為乳香12 g、沒藥12 g、梔子12 g、大黃12 g、赤芍12 g、牛膝12 g、黃柏10 g、薏苡仁20 g；上述藥物，水煎取汁，每日1劑，泡洗治療2次/d，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[4]擬定臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效 臨床癥狀及體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少率≥70%；有效 臨床癥狀及體征均有好轉(zhuǎn)，70%>中醫(yī)證候積分減少率≥30%；無效 臨床癥狀及體征均無明顯改善，中醫(yī)證候積分減少率<30%。臨床治療總有效率=[(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

采用關(guān)節(jié)腫脹積分評(píng)價(jià)患者關(guān)節(jié)腫脹程度：0分 正常，無腫脹；1～2分 輕度腫脹，皮膚紋理變淺，骨性標(biāo)志仍明顯；3～4分 中度腫脹，皮膚紋理基本消失，骨性標(biāo)志不明顯；5～6分 重度腫脹，皮膚緊，骨性標(biāo)志消失。分?jǐn)?shù)越高，代表患者關(guān)節(jié)腫脹程度越高。

采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者關(guān)節(jié)疼痛程度：0分 無痛；1～3分 輕度疼痛；4～6分 中度疼痛并影響睡眠；7～10分 難以忍受的重度疼痛，影響食欲及睡眠。分?jǐn)?shù)越高，代表患者疼痛程度越重。

治療前后采集患者清晨空腹肘靜脈血，比較2組患者治療前后血尿酸(blood uric acid，BUA)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)水平。

比較2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，例如胃腸道刺激、皮疹等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

觀察組患者臨床治療總有效率為93.55%，顯著高于對(duì)照組的83.87%(P<0.05)。

表1 2組患者臨床療效比較(n=31，例，%)

2.2 關(guān)節(jié)腫脹積分、VAS評(píng)分比較

治療后，2組患者關(guān)節(jié)腫脹積分、VAS評(píng)分均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 2組患者關(guān)節(jié)腫脹積分及VAS評(píng)分比較(n=31，分，

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療后，2組患者ESR、BUA、CRP水平均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 2組患者ESR、BUA、CRP水平比較

2.4 不良反應(yīng)比較

對(duì)照組出現(xiàn)2例腹脹，1例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為3/31(9.68%)；觀察組出現(xiàn)1例腹脹、1例皮疹，發(fā)生率為2/31(6.45%)。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是體內(nèi)嘌呤代謝紊亂、血尿酸增多導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積關(guān)節(jié)而形成的炎癥[5]，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)周圍紅腫熱痛、活動(dòng)受限為主，急性期疼痛頻繁發(fā)作且劇烈，甚至呈刀割樣，嚴(yán)重影響患者正常生活質(zhì)量。雙氯芬酸鈉能夠抑制環(huán)氧化酶活性，減低炎癥誘導(dǎo)反應(yīng)，從而快速有效地控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)紅腫熱痛癥狀。

根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，主因患者嗜食高嘌呤食物，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，積久化熱，日久生瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)發(fā)而為病；濕熱搏結(jié)、瘀毒阻絡(luò)則見紅腫，經(jīng)絡(luò)不通則覺疼痛，故治療以清熱祛濕、解毒通絡(luò)為法。中藥泡洗方中，乳香、沒藥為治療疼痛經(jīng)典對(duì)藥，可以活血消腫止痛；《本草綱目》描述乳香能“消癰疽諸毒，活血定痛”，沒藥則可以“散血消腫，定痛生肌”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》以二藥外敷，可“解毒、消腫、生肌、止痛”，故二藥合用，可解本病關(guān)節(jié)之痛。梔子苦寒，《本草思辨錄》認(rèn)為其可滌“瘀郁之熱”，與本病濕郁化熱、日久生瘀之機(jī)理相同。大黃清熱涼血解毒，《本草切要》述“瘡腫以之散熱拔毒，在紅腫時(shí)解毒可也”，甚至在《湯液本草》中被描述為具有“推陳致新”的作用，故同梔子共奏清熱解毒之效，緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛之癥[6]。赤芍善行血中之滯、除血分之郁熱，可散瘀止痛；牛膝則活血通經(jīng)，以二者入藥，使瘀得通，熱得消，進(jìn)一步消散痹阻于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)之瘀與熱。黃柏、薏苡仁則清利濕熱，可治療濕熱浸淫筋脈而致足膝腫痛者，故全方共奏清熱、解毒、祛濕、通絡(luò)之效，從而緩解關(guān)節(jié)疼痛，消除關(guān)節(jié)紅腫癥狀。

《禮記》中載：“頭有瘡則沐，身有瘍則浴”，《外科精義》載中藥外洗法“湯火有藥滌之功”，這是由于其能“疏導(dǎo)腠理，通調(diào)血脈，使無凝滯也”，中藥泡洗外治法具有操作簡(jiǎn)單安全、易被患者接受的優(yōu)點(diǎn)，故臨床應(yīng)用廣泛。本病以瘀、毒、濕為主，故選用活血止痛解毒、利濕瀉濁通絡(luò)類藥物進(jìn)行治療，且采用溫?zé)釡幣菹粗ǎ蛇M(jìn)一步增強(qiáng)藥物活血通絡(luò)之效，使藥物能通過皮膚吸收，直達(dá)病所。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率為93.55%，顯著高于對(duì)照組的83.87%；觀察組關(guān)節(jié)腫脹積分及VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明以鎮(zhèn)痛抗炎之雙氯芬酸鈉聯(lián)合清熱祛濕、解毒通絡(luò)的中藥泡洗進(jìn)行治療可提高臨床療效，改善本病腫脹疼痛的癥狀體征，且二者皆無嚴(yán)重不良反應(yīng)，故推測(cè)雙氯芬酸鈉可通過抑制炎性反應(yīng)發(fā)揮緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期關(guān)節(jié)疼痛腫脹作用，中藥外洗劑的輔助療法可以進(jìn)一步增強(qiáng)消腫止痛的功效，提高臨床療效。董宏生等[7]在應(yīng)用外洗劑治療本病時(shí)發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西醫(yī)治療同時(shí)聯(lián)合中藥泡洗能夠緩解關(guān)節(jié)腫痛情況，與本研究結(jié)果具有一致性。

ESR在炎癥疾病中可增快，CRP則是感染和炎癥的標(biāo)志物，其升高可佐證機(jī)體有炎癥的發(fā)生；BUA是嘌呤代謝終末產(chǎn)物，是診斷痛風(fēng)的生化標(biāo)志，BUA水平升高提示存在高尿酸血癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組ESR、BUA、CRP水平顯著低于對(duì)照組，提示經(jīng)聯(lián)合用藥治療后，患者BUA水平及炎癥程度均較單用雙氯芬酸鈉組改善明顯，這可能與中藥外洗時(shí)局部的藥物吸收促進(jìn)炎癥恢復(fù)有關(guān)，且中藥外洗具有局部用藥的靶向性，直接針對(duì)腫痛關(guān)節(jié)用藥能更進(jìn)一步提高解毒通絡(luò)作用，使腫痛關(guān)節(jié)腠理得以疏通，血脈得以通暢，凝滯得去，則腫消痛減。

綜上所述，中藥泡洗輔助治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者效果顯著，可改善患者臨床癥狀，緩解關(guān)節(jié)腫脹程度，減輕疼痛，降低ESR、BUA、CRP水平，且未增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。