劉楠　王婷婷　陳沾　王惠

摘要 目的：探討健脾益腎升陽(yáng)組方對(duì)早期糖尿病腎病（EDN）的療效及對(duì)糖代謝、腎功能的影響。方法：選取2016年12月至2018年12月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的糖尿病腎病患者124例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組62例。對(duì)照組給予西藥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用健脾益腎升陽(yáng)組方治療，均連續(xù)治療8周。觀察2組治療前后腎功能、血糖代謝、血脂功能、血液流變學(xué)、炎癥介質(zhì)、中醫(yī)癥狀積分的變化。結(jié)果：2組治療后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、24 h尿微量白蛋白排泄率（UAER）、尿β2-微球蛋白（β2-MG）、24 h尿蛋白定量（24 hUPQ）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白（CRP）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF）均較治療前下降，骨密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）較治療前升高（均P<0.05），其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。2組治療后腰膝酸軟、少氣懶言、面色晦暗、食少納呆、肢體水腫麻木較治療前均降低（均P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：健脾益腎升陽(yáng)組方能保護(hù)EDN腎功能，改善糖脂代謝和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)微循環(huán)，改善癥狀，增進(jìn)療效。

關(guān)鍵詞 健脾益腎升陽(yáng);早期糖尿病腎病;糖代謝;腎功能;血液流變學(xué);血脂功能;炎癥介質(zhì);中醫(yī)癥狀積分

Effects of Jianpi Yishen Shengyang Formula on Early Diabetic Nephropathy

LIU Nan，WANG Tingting，CHEN Zhan，WANG Hui

（Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570000，China）

Abstract Objective：To explore the effects of Jianpi Yishen Shengyang Formula on early diabetic nephropathy and its influence on glucose metabolism and renal function.Methods：A total of 124 patients with diabetic nephropathy were selected as the research objects and were randomly divided into a control group and an observation，with 62 cases in each group.The control group was treated with Western medicine，and the combined group was treated with Jianpi Yishen Shengyang group on the basis of Western medicine group.All of them were treated for 8 weeks.The changes of renal function，blood glucose metabolism，blood lipid function，hemorheology，inflammatory factors and traditional Chinese medicine symptom scores were observed before and after treatment.Results：1）Fasting blood glucose（FBG），2 h postprandial blood glucose（2 hPG），glycosylated hemoglobin A1c（HbA1c），total cholesterol（TC），triglycerides（TG），low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C），24 h urine microalbumin excretion rate（UAER），urine β2 microglobulin（β2-MG），24 h urine protein quantification（24 hUPQ），creatinine（SCr），urea nitrogen（BUN），whole blood viscosity high shear，whole blood viscosity low-cut，plasma viscosity，fibrinogen，C-reactive protein（CRP），monocyte chemoattractant protein-1（MCP-1），macrophage migration inhibitory factor（MIF） decreased compared with those before treatment，bone density lipoprotein cholesterol（HDL-C） was higher than before treatment（P<0.05），and the observation group was better than the control group（P<0.05）.2）After treatment，the 2 groups were treated with lower backs and knees，less gas and lazy speech，dull complexion，less appetite，edema and numbness of the limbs were all lower than before treatment（P<0.05），and the observation group was better than the control group（P<0.05）.Conclusion：Jianpi Yishen Shengyang Formula can protect renal function of EDN，improve glucose and lipid metabolism and inflammatory reaction，promote microcirculation，improve symptoms and enhance curative effects.

Keywords Jianpi Yishen Shengyang; Early diabetic nephropathy; Glucose metabolism; Renal function; Hemorheology; Blood lipid function; Inflammatory factor; Traditional Chinese medicine symptom integral

中圖分類號(hào)：R289.5;R587.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.12.022

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）是糖尿病全身微血管病變的腎臟表現(xiàn)，是糖尿病腎病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是一種以腎臟肥大、彌漫性腎小球基底膜增厚，系膜區(qū)細(xì)胞外基質(zhì)成分進(jìn)行性合成增加為主要特征的腎小球硬化癥。其發(fā)病機(jī)制包括高血糖、高血脂誘導(dǎo)各種血管活性物質(zhì)，生長(zhǎng)因子、細(xì)胞介質(zhì)、化學(xué)趨化因子等因素[1]。在1型糖尿病中發(fā)病率為30%～40%，2型糖尿病中為15%～20%[2]。DN早期能控制，一旦進(jìn)入臨床期，腎功能將不可遏制的進(jìn)行性下降，嚴(yán)重危害患者生命和健康。西醫(yī)在治療上以控制血糖、降壓降脂、改善微循環(huán)等措施外，目前尚無(wú)特異性方法。而中醫(yī)藥干預(yù)早期糖尿病腎病（EDN）能改善癥狀，保護(hù)腎功能，延緩和阻止腎臟損害進(jìn)行性加重，提高患者生命質(zhì)量，且不良反應(yīng)相對(duì)較低。故尋找行之有效的中醫(yī)藥治法，深入研究其治療機(jī)制，對(duì)EDN的治療具有重要價(jià)值。

中醫(yī)認(rèn)為，EDN屬于中醫(yī)“消渴”“消渴腎病”范疇，其主要病機(jī)為陰津虧耗，燥熱偏盛，消渴病日久則陰津虧耗無(wú)以載氣致使氣耗氣散，燥熱傷陰耗氣致使氣陰兩虛，遷延日久則氣陰匱乏，臟腑虛衰等，其病變責(zé)為脾腎，腎為先天之本，脾為后天之本，互根互用，脾虛不能運(yùn)化水濕，腎虛蒸騰氣化不利，開闔失司，水濕內(nèi)停，溢于肌膚，發(fā)為水腫，病久則陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，故在治療上以健脾益腎升陽(yáng)為治則[3]。本研究采用健脾益腎升陽(yáng)組方治療EDN取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年12月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的糖尿病腎病患者124例為研究對(duì)象，按入組先后順序平均分為觀察組和對(duì)照組，每組62例。對(duì)照組中男36例，女26例;年齡58～67歲，平均年齡（62.45±3.61）歲;病程5～8.5年，平均病程（7.51±1.24）年;中醫(yī)癥狀積分21～32分，平均中醫(yī)癥狀積分（25.64±5.71）分;并發(fā)癥：周圍神經(jīng)病變19例，視網(wǎng)膜病變11例，高血壓8例，冠心病5例;空腹血糖（FBG）為7～12.5 mmol/L，平均FBG（9.35±1.47）mmol/L;糖化血紅蛋白（HbA1c）7%～11.5%，平均HbA1c（9.11±1.12）%。觀察組中男37例，女25例;年齡56～68歲，平均年齡（62.47±3.63）歲;病程5.2～8.6年，平均病程（7.53±1.22）年;中醫(yī)癥狀積分19～33分，平均中醫(yī)癥狀積分（25.62±5.73）分;并發(fā)癥：周圍神經(jīng)病變20例，視網(wǎng)膜病變10例，高血壓7例、冠心病6例;FBG7.1～11.9 mmol/L，平均FBG（9.36±1.45）mmol/L;HbA1c7.1%～11.8%，平均HbA1c（9.12±1.13）%。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2016年第19號(hào)）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《當(dāng)代腎臟病學(xué)》制定[4]。有確切2型糖尿病病史，半年內(nèi)尿檢查連續(xù)2次尿蛋白排泄率穩(wěn)定為30～300 mg/24 h，且排除原發(fā)性高血壓、泌尿系感染等引起尿白蛋白增加者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[5]。辨證為消渴腎病，證型為脾腎陽(yáng)虛證。主癥為神疲乏力、畏寒肢冷、口干口渴，腰膝酸軟、肢體麻木或疼痛，次癥為夜尿頻多，便溏、水腫，舌淡紫，苔白膩，脈細(xì)臣無(wú)力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡40～75歲的患者;2）符合上述1.2中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史資料完整的患者;3）均為早期DN，簽署知情同意書的患者;4）受試前4周未接受任何藥物治療的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）近1個(gè)月內(nèi)合并糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病低血糖昏迷的患者;2）1型糖尿病或妊娠糖尿病的患者;3）合并心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者;5）精神異常不能溝通，或有特殊情況的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）納入后不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，為剔除病例;2）依從性差，未按規(guī)定服藥，無(wú)法判斷療效，或資料不全影響療效的患者;3）發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，自動(dòng)退出的患者。

1.6 治療方法 2組患者均予以糖尿病健康宣教，予以糖尿病飲食，采用低鹽低優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食方法，食鹽攝入量≤6 g，優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量為0.8 g/（kg·d），根據(jù)血糖水平選擇降糖藥物，如采用阿卡波糖片、瑞格列奈片等，或皮下注射胰島素控制血糖。對(duì)照組加用氯沙坦鉀片（杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130148），規(guī)格50 mg，50 mg/次，1次/d，口服。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用健脾益腎升陽(yáng)組方中藥湯劑治療。藥物組成有黃芪30 g、黨參10 g、白術(shù)10 g、淮山藥15 g、山萸肉15 g、熟地黃10 g、丹參10 g、懷牛膝10 g、赤芍10 g、升麻10 g。另外隨癥加減，如陰虛口渴加麥冬、山茱萸各10 g;小便不利、水腫加豬苓、大腹皮各10 g;肺熱加天花粉、知母各10 g。以上藥物水煎取，取汁400 mL，分早晚2次服完，每日1劑，連續(xù)服用8周。中藥由本院中藥房提供。

1.7 觀察指標(biāo) 1）觀察并比較2組患者治療前后腎功能指標(biāo)?？崭钩槿§o脈血，3 000 r/min離心5 min，離心半徑15 cm，置于-20 ℃冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）。留取中段尿，采用放射免疫分析法檢測(cè)24 h尿微量白蛋白排泄率（UAER）、尿β2-微球蛋白（β2-MG）、24 h尿蛋白定量（24 hUPQ），試劑均由上海搏谷生物科技有限公司提供。2）觀察并比較2組患者治療前后糖脂代謝指標(biāo)?？崭钩槿§o脈血，3 000 r/min離心5 min，離心半徑15 cm，置于-20 ℃冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），試劑均由武漢德士物有限公司提供[6]。3）觀察并比較2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)?？崭钩槿§o脈血，3 000 r/min離心5 min，離心半徑15 cm，置于-20 ℃冰箱中保存，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)全血黏度（包括高切、低切）、血漿黏度、纖維蛋白原[7]。4）觀察并比較2組患者治療前后C反應(yīng)蛋白（CRP）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF）等指標(biāo)?？崭钩槿§o脈血，3 000 r/min離心5 min，離心半徑15 cm，置于-20 ℃冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)[7]。5）觀察并比較2組者治療前后中醫(yī)癥狀積分，中醫(yī)癥狀積分包括有腰膝酸軟、少氣懶言、面色晦暗、食少納呆、肢體水腫麻木[8]，根據(jù)臨床癥狀輕重分別計(jì)為0分、2分、4分、6分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越重[8]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較 2組患者治療前糖脂代謝各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組患者治療完成后FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C均較治療前顯著下降，HDL-C較治療前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 2組患者治療前腎功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。治療完成后，2組患者UAER、β2-MG、24 hUPQ、SCr、BUN均較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后血液流變學(xué)比較 2組患者治療前血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。治療后，2組患者全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、纖維蛋白原較治療前均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較 治療前，2組患者各項(xiàng)炎癥指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。治療后，2組患者CRP、MCP-1、MIF較治療前均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 2組患者治療前各項(xiàng)中醫(yī)正裝積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。治療后，2組患者腰膝酸軟、少氣懶言、面色晦暗、食少納呆、肢體水腫麻木等癥狀積分較治療前均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，EDN多因消渴病日久遷延所致，病久失治或治不得法，加上先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)所致，導(dǎo)致脾胃虛損。脾虛清陽(yáng)不升、運(yùn)化失司，不能升清，造成水濕潴留，精微下泄。久病脾虛和腎，腎虛則固澀功能失常，封藏失司，精微不固。EDN主要特征為尿微量清蛋白升高，而蛋白屬于中醫(yī)中精微物質(zhì)，在脾生化，歸腎封藏，脾生化功能依賴腎陽(yáng)鼓舞，故臨床上出現(xiàn)尿中微量白蛋白排泄增加，這是脾腎陽(yáng)虛結(jié)果，脾腎又為后天之本，互根互用，脾虛致腎損，又“邪之所湊、其氣必虛”。脾腎虛損，精微外泄，腎絡(luò)空虛，則痰濁、水濕等病邪滋生留滯損傷腎絡(luò)，最終形成EDN[9]。另外，“久病入絡(luò)”，絡(luò)脈易郁易滯，一旦經(jīng)臟久病，傷及氣血，血傷入絡(luò)，均影響絡(luò)中血、津、氣正常流注輸布，產(chǎn)生氣滯、津凝等，故在治療上宜健脾溫腎、升陽(yáng)通絡(luò)。

在本組方中，黃芪為君藥，黃芪味甘性溫，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、生血行滯、利濕退腫、生津止渴、益氣補(bǔ)虛損，為補(bǔ)中益氣之要藥，記載稱該藥物“補(bǔ)五臟諸虛不足，補(bǔ)腎臟之氣，是上中下內(nèi)外三焦之藥”[10]。臣藥有白術(shù)、淮山藥、山萸肉、熟地黃。白術(shù)味甘苦，益氣健脾、燥濕利水;淮山藥歸脾腎經(jīng)，能益腎氣、健脾胃，可補(bǔ)肺腎之氣，又能固精，為治消之要藥。山萸肉酸澀，具有補(bǔ)益肝腎、收斂固澀，于補(bǔ)益中封藏，為平補(bǔ)陰陽(yáng)之要藥[11]。熟地黃補(bǔ)血滋陰、益精填髓，主治腰膝酸軟等。以黨參、丹參、懷牛膝、赤芍、升麻為佐使藥。丹參能活血化瘀通絡(luò)，牛膝味甘苦酸，能補(bǔ)肝腎、利水活血、引火下行、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨，能祛瘀利濕引火下行[12]。黨參、升麻補(bǔ)氣升陽(yáng)而不助火，利水消腫，氣旺則血旺，赤芍通絡(luò)功效好。全方健脾補(bǔ)腎、升陽(yáng)通絡(luò)、調(diào)暢樞機(jī)。

從現(xiàn)代藥理學(xué)上看，黃芪多糖、皂苷能促進(jìn)蛋白合成，提高血漿白蛋白水平，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，促進(jìn)水鈉排泄，改善血液高凝狀態(tài)，降低尿蛋白排泄，減輕腎損害，保護(hù)腎功能[13]。黃芪多糖能增加腎組織胰島素受體表達(dá)，改善胰島素受體信號(hào)傳導(dǎo)，降低血糖[14]。白術(shù)具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、降血糖作用，抑制糖尿病大鼠胰腺萎縮，改善胰島B細(xì)胞功能;淮山藥能抗氧化、降糖降脂，對(duì)腎缺血再灌注損傷有保護(hù)作用，能免疫調(diào)節(jié)和抗突變作用，促進(jìn)受損腎小管再生修復(fù)和重建，保護(hù)腎功能;山萸肉苷類、有機(jī)酸類、鞣質(zhì)類有胰島素樣作用，可抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、抑制蛋白質(zhì)非酶糖基化[15];熟地黃能抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、抗氧化和清除氧自由基作用;丹參、黨參、升麻能抑制血小板、促進(jìn)纖溶，降低血液黏度，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，降低血脂水平;牛膝能降低血小板聚集，改善纖維蛋白原和血糖水平[16]。

EDN病程中脂質(zhì)或沉積在腎小球基底膜，引起腎小球損傷，EDN脂質(zhì)代謝紊亂以TG升高為主伴L(zhǎng)DL-C升高而HDL-C下降，故降低TG，提高HDL-C是關(guān)鍵[7]。EDN是一個(gè)慢性病變過(guò)程，早期會(huì)出現(xiàn)間歇性微量蛋白尿，這也是EDN最主要臨床表現(xiàn)，而尿白蛋白排泄和DN緊密相關(guān)[18]。

CRP是EDN炎癥反應(yīng)最主要炎癥標(biāo)志物，其和DN尿蛋白排泄率正相關(guān)，胰島素治療可降低CRP水平。MCP-1可引起巨噬細(xì)胞聚集、活化，釋放各種炎癥介質(zhì)和生長(zhǎng)因子，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)增多，加速腎小球硬化和腎損害[19]。MIF能抑制巨噬細(xì)胞游走移動(dòng)，吸引巨噬細(xì)胞在炎癥局部浸潤(rùn)、聚集，促進(jìn)巨噬細(xì)胞增殖和刺激巨噬細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，促進(jìn)炎癥和自體免疫性疾病發(fā)生[20]。

綜上所述，健脾益腎升陽(yáng)組方治療EDN，可明顯改善患者腎功能，顯著降低血糖和血脂水平，有效抑制炎癥介質(zhì)，明顯改善血液流變學(xué)和臨床癥狀，故療效顯著。

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（2019-11-30收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）

基金項(xiàng)目：海南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（813242）

作者簡(jiǎn)介：劉楠（1982.09—），女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療早期腎病，E-mail：edytgv@163.com