孫杉杉，余 琪，沈 蕾，陳友玲，趙 潔，童 瑾，馮麗娟

1周歲以下病情危重的嬰兒，病情變化快、死亡率高[1-2]，臨床輸液治療中常需要輸注靜脈高營養(yǎng)或血管刺激性藥物而導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、靜脈炎或輸液外滲等并發(fā)癥。不僅增加了患兒治療的痛苦而且延長了住院治療的時間。為了保護(hù)患兒資源有限的血管、減輕患兒和家長治療的痛苦、減少住院治療時間及住院費(fèi)用。使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)越來越成為患兒及家長的首選方案[3-6]。成人一般使用超聲導(dǎo)引下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)在上臂中上端貴要靜脈或肱靜脈穿刺置入導(dǎo)管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3處。此種方法成人一次穿刺成功率可達(dá)98.5%[7]。而對于兒童而言，各年齡分期有其不同的特點(diǎn)。學(xué)齡前期(3～6歲)、學(xué)齡期(6～14歲)及青春期(14～18歲)的兒童血管發(fā)育條件較好，自主配合意識強(qiáng)，所以穿刺難度及成功率與成人無明顯差異。嬰兒期(出生至1歲)的患兒血管發(fā)育條件較差，上臂貴要靜脈血管直徑細(xì)，患兒無法自主配合、置管過程中伴隨哭鬧、肢體扭動也增加了穿刺及置管的難度、一次穿刺成功率較成人低。為解決臨床困擾，本院PICC科于2017年1月—2018年7月在兒外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、新生兒、兒科重癥病房(PICU)開展超聲導(dǎo)引下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行危重嬰兒下肢股靜脈置管30例，收到較滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本方法共隨機(jī)納入60例1歲以內(nèi)患兒，利用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表，放入密閉的信封內(nèi)。隨機(jī)抽取信封將患兒分為觀察組與對照組。其中觀察組30例，對照組30例。均為首次置管的住院病人，兩組在性別、年齡、體重、疾病構(gòu)成等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1PICC置管方法 置管操作由2名經(jīng)過持有PICC?？谱o(hù)士資質(zhì)證并有豐富小兒置管經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師負(fù)責(zé)，以保證置管操作規(guī)范統(tǒng)一性。置管用物準(zhǔn)備：增強(qiáng)型三向瓣膜式PICC(3Fr)導(dǎo)管及置管專用包1套。超聲導(dǎo)引系統(tǒng)1臺，塞丁格穿刺套件1套，20G導(dǎo)針器套件1套，100mL無菌生理鹽水1袋，2%利多卡因1支，20mL注射器、1mL注射器各1支，2%葡萄糖醛酸氯己定1瓶、彈力繃帶1段。對照組按常規(guī)方法測量[8]及置管，部位首選上臂貴要靜脈。觀察組置管方法：患兒平臥，用超聲探頭探查患兒大腿內(nèi)側(cè)中上段至腹股溝處，分辨出股靜脈和股動脈?；純嚎蕹硶r，股動脈血管管腔徑變化不大，且用超聲探頭按壓血管，股動脈不被壓癟并可見其搏動。同時，股靜脈隨患兒哭吵管腔徑變化較大，且用超聲探頭按壓血管，股靜脈可被壓癟并無搏動。評估患兒預(yù)穿刺血管的深度、直徑并做好記錄。使用記號筆將預(yù)穿刺點(diǎn)做好記號。測量長度：從預(yù)穿刺點(diǎn)到腹股溝的中點(diǎn)再到患兒肚臍，再向上到劍突的距離為患兒置入的長度。2%葡萄糖醛酸氯己定以預(yù)穿刺點(diǎn)為中心，上下15cm消毒整圈下肢并且包括肚臍及會陰部皮膚3遍,待干。術(shù)者穿無菌手術(shù)衣，使用全覆蓋法鋪好無菌巾及洞巾，助手協(xié)助投遞、抽吸無菌物品及準(zhǔn)備好超聲探頭。選擇并安裝好合適的導(dǎo)針架，探查股靜脈，如此時患兒未哭吵囑助手輕彈患兒足跟使患兒哭泣后股靜脈擴(kuò)張，迅速穿刺。見回血后送導(dǎo)絲、撤穿刺針、局部浸潤麻醉后擴(kuò)皮、置入血管鞘、撤導(dǎo)絲及鞘芯，將預(yù)沖好的PICC導(dǎo)管送入預(yù)定長度后退出血管鞘。回抽有回血后脈沖式?jīng)_管、撤支撐導(dǎo)絲、修剪多余導(dǎo)管連接減壓套筒及接頭、妥善固定后使用彈力繃帶穿刺點(diǎn)加壓包扎。腹部正位X線片定位并記錄。

1.2.2 評價方法 觀察并分別記錄兩組穿刺一次成功率，置管一次成功率(一次性將導(dǎo)管尖端送入上腔靜脈或下腔靜脈。PICC置管后行X線拍攝確定導(dǎo)管尖端位置是目前公認(rèn)的定位方法[9])，24h內(nèi)穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率(穿刺點(diǎn)均覆蓋1.5cm×1.5cm的8層小方紗，滲血面積超過表層面積的2/3可記為出血[10]),PICC置管后穿刺點(diǎn)3d內(nèi)出血發(fā)生率達(dá)66%，穿刺點(diǎn)出血可發(fā)生在置管后任何時間，但主要發(fā)生在1周內(nèi)[11]。置管2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率、置管時間(從評估血管開始計(jì)時到貼好貼膜、固定好導(dǎo)管尾部為結(jié)束)方面進(jìn)行全面評價。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS26.0軟件。定量資料行t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各指標(biāo)比較，觀察組穿刺一次成功率、置管一次成功率、穿刺點(diǎn)出血率均高于對照組(P<0.05),置管2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率和置管時間均低于對照組(P<0.05)見表2。

表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

結(jié)果顯示，觀察組穿刺一次成功率及置管一次成功率都高于對照組。這是因?yàn)橄轮伸o脈的血管直徑普遍大于上肢的貴要靜脈或肱靜脈，而且穿刺時下肢更利于固定，使穿刺者穿刺時的一次成功率更高。有研究表明,多次穿刺會使外周靜脈資源遭到破壞 ,而且長期、反復(fù)的疼痛刺激會導(dǎo)致患兒神經(jīng)發(fā)育異常[12-13]。下肢靜脈置管尖端最佳位置:INS明確指出導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈且高于橫膈膜的水平[14]。從血管解剖位置而言，下肢股靜脈到髂外靜脈再到髂總靜脈最后匯入下腔靜脈，其走形基本是一條直而粗的血管，解剖的變異比較少。上肢血管從貴要靜脈或肱靜脈經(jīng)過腋靜脈，鎖骨下靜脈進(jìn)入頭臂靜脈最后匯入上腔靜脈，血管沿途會經(jīng)過2次轉(zhuǎn)向，且有數(shù)個分叉，導(dǎo)致穿刺者送管時導(dǎo)管發(fā)生異位。加之最近也有文獻(xiàn)報(bào)告少許病人上腔靜脈會有變異——永存的左上腔靜脈[15-16]。綜上所述，均可導(dǎo)致觀察組的穿刺一次成功率和置管一次成功率比對照組高。機(jī)械性靜脈炎是 PICC 最主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為3%～17%[17]，機(jī)械性靜脈炎為急性無菌性炎癥，是由于導(dǎo)管激惹靜脈壁，對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)械性損傷，內(nèi)皮細(xì)胞簇集、變形、細(xì)胞內(nèi)骨架重排，甚至發(fā)生凋亡，內(nèi)皮細(xì)胞釋放組胺、緩激肽等炎性介質(zhì)，血管壁的完整性遭到破壞，通透性增加，導(dǎo)致局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為沿血管走形的紅腫、疼痛、條索狀硬結(jié)。常發(fā)生于置管后48～72 h[18-19]。反復(fù)穿刺、送管對血管內(nèi)膜的機(jī)械性刺激是其形成的高危因素[20-21]。觀察組置管后2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率低也跟下肢血管直徑粗，B超引導(dǎo)下一次穿刺成功率高而血管內(nèi)壁損傷小有關(guān)系。兩組中穿刺點(diǎn)出血率，觀察組高于對照組，可能由于下肢靜脈血管更粗，血管內(nèi)壓力更大加之患兒穿刺過程中采用的局部浸潤麻醉的方式而非全麻，病人置管過程中由于恐懼、害怕、環(huán)境的改變等因素導(dǎo)致患兒哭吵嚴(yán)重，更加重了穿刺點(diǎn)的出血。如何能更好地減少下肢靜脈置管后穿刺點(diǎn)出血也值得我們進(jìn)行更深入的研究和探討。

4 小結(jié)

隨著我國生育政策的改變和國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，嬰幼兒重癥病人逐年增多，本院PICC科開展超聲導(dǎo)引下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行下肢股靜脈置管，穿刺一次成功率、置管一次成功率高、置管2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率低、置管時間縮短，為1歲以內(nèi)上肢血管條件差、病情危重的嬰兒搶救和治療創(chuàng)造了有利的時機(jī)，贏得了寶貴的時間。