陳華珍

近年來隨著人們生活水平的提高,以及對(duì)就醫(yī)舒適度要求的不斷提高,麻醉鎮(zhèn)痛被越來越多地應(yīng)用在產(chǎn)婦的分娩過程中,其對(duì)改善產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)環(huán)境以及改善新生兒安全性指標(biāo)均具有重要意義［1］。然而用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的麻醉方式較多,不同的麻醉方式對(duì)產(chǎn)婦可能會(huì)產(chǎn)生不同的影響,因此積極尋找一種安全、有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式十分必要。盆底功能障礙性疾病是產(chǎn)婦產(chǎn)后常見并發(fā)癥之一,包括壓力性尿失禁、膀胱脫垂、陰道前壁脫垂等一系列不良情況,主要是由妊娠及分娩引起產(chǎn)婦盆底肌群受損所導(dǎo)致［2］,通過觀察產(chǎn)婦分娩前后的盆底肌情況可以了解各種麻醉鎮(zhèn)痛方式的安全性和有效性,故本文就初產(chǎn)婦會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉陰道分娩后對(duì)其盆底肌康復(fù)的影響進(jìn)行了分組對(duì)比研究,現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用分層抽樣法抽選2016 年6 月～2018 年9 月本院接收的120 例初產(chǎn)婦納入本次實(shí)驗(yàn),采用隨機(jī)雙盲法分為參照組及研究組,每組60 例。參照組產(chǎn)婦年齡20～33 歲,平均年齡(27.27±3.43)歲；孕周37～41周,平均孕周(38.74±0.97)周；平均體質(zhì)量指數(shù)(27.19±2.23)kg/m3；新生兒體重2978～3524g,平均新生兒體重(3256.54±154.25)g。研 究組年齡21～34 歲,平均年齡(27.21±3.50)歲；孕周37～40 周,平均孕周(38.79±1.01)周；平均體質(zhì)量指數(shù)(27.21±2.28)kg/m3；新生兒體重2981～3518 g,平均新生兒體重(3258.48±153.98)g。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①符合經(jīng)陰道分娩指征；②均為單胎、頭位、活產(chǎn)；③均已了解、同意并愿意配合本次實(shí)驗(yàn)；④臨床資料完整；⑤有經(jīng)陰道分娩意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：①產(chǎn)前有便秘、漏尿或有泌尿生殖系統(tǒng)疾病者；②語言、聽力、認(rèn)知功能障礙、精神疾病等無法進(jìn)行有效溝通者；③合并妊娠糖尿病、妊娠高血壓等妊娠合并癥者；④胎兒先天畸形者；⑤有陰道、盆腔等手術(shù)史者；⑥對(duì)本研究所用藥物過敏或禁忌者。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均采用經(jīng)陰道分娩方式,分娩過程中參照組采用局部麻醉,研究組采用神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.1 局部麻醉 在產(chǎn)婦采取膀胱截石體位情況下,先經(jīng)陰道觸摸找到產(chǎn)婦的骶棘和坐骨棘韌帶,并將該側(cè)陰道壁與胎兒先露部進(jìn)行隔斷以避免二者接觸,之后在產(chǎn)婦肛門和坐骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)位置采用細(xì)長針進(jìn)行穿刺并進(jìn)行皮內(nèi)注射,注射后再繼續(xù)從坐骨棘韌帶側(cè)1 cm 左右的位置通過骶棘韌帶,此時(shí)如果發(fā)現(xiàn)進(jìn)針落空并且抽吸后無回血,則向其中注入10 ml 0.9%的氯化鈉注射液和10 ml 的鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H14024045,規(guī)格：5 ml∶0.1 g),注射完畢后再將細(xì)長針退至皮下,并沿著產(chǎn)婦的側(cè)切縫合路徑再繼續(xù)注入10 ml 0.9%的氯化鈉注射液和10 ml 的鹽酸利多卡因注射液。

1.2.2 神經(jīng)阻滯麻醉 在產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張1～2 cm 以及側(cè)臥體位情況下,為產(chǎn)婦建立靜脈通道,并在其第3 和第4 腰椎間隙處向其蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格：50 g∶1 ml),共5.0 g,之后對(duì)其腦脊液進(jìn)行稀釋,稀釋至1 ml 后在鞘內(nèi)完成注射,注射完成后在其硬膜外留置導(dǎo)管并將該導(dǎo)管連接在鎮(zhèn)痛泵上,連接后根據(jù)產(chǎn)婦疼痛程度選擇是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵(若疼痛評(píng)分≥3 分則啟用),將100 mg∶10 ml 的鹽酸羅哌卡因注射液和0.3 g/ml 的枸櫞酸舒芬太尼注射液相混合并持續(xù)性注入產(chǎn)婦硬膜外腔內(nèi),維持量、負(fù)荷量以及鎮(zhèn)痛泵藥量分別為5 ml/h、5 ml、6 ml,麻醉平面控制在第10 胸椎以下,并以20 min 為鎖定時(shí)間。分娩期間根據(jù)產(chǎn)婦宮縮情況選擇是否應(yīng)用縮宮素和人工破膜,若因會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰裂傷而需縫合,則縫合期間再次啟用自控鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組產(chǎn)婦的分娩疼痛情況、盆底肌力情況以及盆底損傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。其中疼痛采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分為0～10 分,無痛、輕度疼痛、中度疼痛以及劇烈疼痛分值范圍分別為0 分、1～3 分、4～6 分、7～10 分［5］。盆底肌力采用國際通用會(huì)陰肌力測試法進(jìn)行測定和分級(jí),對(duì)于Ⅰ類肌纖維,達(dá)到肌電基準(zhǔn)值40%以上的高度持續(xù)0 s 為0 級(jí),持續(xù)1 s 為Ⅰ級(jí),持續(xù)2 s 為Ⅱ級(jí),持續(xù)3 s 為Ⅲ級(jí),持續(xù)4 s 為Ⅳ級(jí),持續(xù)5 s 為Ⅴ級(jí)；對(duì)于Ⅱ類肌纖維,達(dá)到肌電基準(zhǔn)值70%以上的高度連續(xù)收縮0 次為0 級(jí),持續(xù)收縮1 次為Ⅰ級(jí),持續(xù)收縮2 次為Ⅱ級(jí),持續(xù)收縮3 次為Ⅲ級(jí),持續(xù)收縮4 次為Ⅳ級(jí),持續(xù)收縮5 次為Ⅴ級(jí),等級(jí)越高,肌力越好［6］。盆底損傷相關(guān)并發(fā)癥包括盆底功能受損、壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂以及性功能障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛程度比較 研究組產(chǎn)婦分娩疼痛程度低于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛程度比較［n(%)］

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后盆底肌力比較 產(chǎn)前,兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；產(chǎn)后,研究組產(chǎn)婦盆底肌力優(yōu)于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后盆底肌力比較［n(%)］

2.3 兩組產(chǎn)婦盆底損傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組產(chǎn)婦盆底功能受損發(fā)生率26.67%、壓力性尿失禁發(fā)生率0、盆腔臟器脫垂發(fā)生率23.33%、性功能障礙發(fā)生率5.00%均低于參照組的61.67%、6.67%、43.33%、18.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦盆底損傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

盆底肌是一組封閉人體骨盆底的肌肉群,具有維持盆腔內(nèi)臟器處于正常位置,保證這些臟器能夠正常行使各自功能的重要作用［7］。然而對(duì)于女性來說,妊娠時(shí)羊水、胎兒以及胎兒附屬物的重量都會(huì)不斷壓迫其盆底肌肉,導(dǎo)致盆底肌纖維長期處于收縮狀態(tài),進(jìn)而引起盆底肌肉功能的降低,而在分娩時(shí),宮頸的擴(kuò)張、胎頭的下降等因素又會(huì)損傷閉孔內(nèi)肌、恥尾肌以及肛提肌等肌肉,加上部分產(chǎn)婦還會(huì)因分娩時(shí)會(huì)陰保護(hù)不佳而損傷會(huì)陰相關(guān)肌肉,進(jìn)一步影響其盆底肌肉,提高產(chǎn)婦發(fā)生盆底功能障礙性疾病的風(fēng)險(xiǎn)［8,9］。因此,在產(chǎn)婦分娩過程中,通過一定的干預(yù)措施來幫助產(chǎn)婦順利分娩,保護(hù)好產(chǎn)婦會(huì)陰,以減少對(duì)產(chǎn)婦盆底部結(jié)構(gòu)的影響,對(duì)避免產(chǎn)婦盆底功能障礙性疾病的發(fā)生具有重要意義。

本文通過研究發(fā)現(xiàn),研究組產(chǎn)婦分娩疼痛程度低于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示神經(jīng)阻滯麻醉更利于緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛,考慮是因?yàn)樯窠?jīng)阻滯麻醉可以直接阻斷產(chǎn)婦脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能,減弱其興奮性,從而可以達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果［10］。而疼痛得到有效緩解后,產(chǎn)婦的精神狀態(tài)也能夠更加放松,這樣就有利于其會(huì)陰部肌肉的放松,改善其會(huì)陰的伸展及彈性度,從而可以減少產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率。會(huì)陰側(cè)切是臨床上常用的一種助產(chǎn)方式,以往人們多認(rèn)為采用會(huì)陰側(cè)切術(shù)可以避免產(chǎn)婦會(huì)陰的嚴(yán)重裂傷,利于保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰,從而可以減少對(duì)其盆底部結(jié)構(gòu)的影響,降低其盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率。然而近年來逐漸有學(xué)者研究表明,采用會(huì)陰側(cè)切術(shù)雖然可以在一定程度上避免產(chǎn)婦會(huì)陰嚴(yán)重裂傷的發(fā)生,但是卻會(huì)增加其發(fā)生性生活障礙等盆腔功能障礙性疾病的發(fā)生率。此外,采用神經(jīng)阻滯麻醉將產(chǎn)婦的麻醉平面控制在第10 胸椎以下,也不易影響產(chǎn)婦的正常宮縮,更利于其分娩的正常進(jìn)行,進(jìn)一步降低了初產(chǎn)婦在分娩期間的會(huì)陰側(cè)切率,所以在本研究中還發(fā)現(xiàn),產(chǎn)前,兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；產(chǎn)后,研究組產(chǎn)婦盆底肌力優(yōu)于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組產(chǎn)婦盆底功能受損發(fā)生率、壓力性尿失禁發(fā)生率、盆腔臟器脫垂發(fā)生率、性功能障礙發(fā)生率均低于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示通過神經(jīng)阻滯麻醉來緩解初產(chǎn)婦的分娩疼痛,降低會(huì)陰側(cè)切率,可以有效減輕對(duì)其盆底肌的損傷,避免盆底損傷相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,在初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩過程中,對(duì)其實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉,可以有效緩解分娩疼痛程度,減少對(duì)盆底肌的損傷,利于預(yù)防盆底損傷相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床借鑒與推廣。