劉曉敏

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)指盆腔器官脫出陰道內(nèi)或者陰道外。雖然非手術(shù)治療是POP的一線治療方法［1］。比如說盆底肌肉鍛煉和物理療法可增加盆底肌肉群的張力,子宮托的應(yīng)用,中醫(yī)中藥如補中益氣湯及針灸等有促進(jìn)盆底肌肉張力恢復(fù)、緩解局部癥狀的作用。但往往因為使用方法不當(dāng)、部分患者隨診意愿差或者不能堅持等原因,特別是對于農(nóng)村患者,常常達(dá)不到理想的效果。對于脫垂超出處女膜的有癥狀的患者還是考慮手術(shù)治療。本研究僅對廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院的曼式手術(shù)或曼式+骶棘韌帶懸吊術(shù)的手術(shù)步驟的改進(jìn)部分進(jìn)行介紹。探討在手術(shù)過程中改良式宮頸成形術(shù)在減少手術(shù)中及手術(shù)后并發(fā)癥中所起的作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015～2019 年收治的48 例POP患者為研究對象,年齡39～79歲,平均年齡(65.21±9.66)；孕次2～16 次,平均孕次(4.79±3.74)次；產(chǎn)次1～6 次,平均產(chǎn)次(3.33±1.31)次；絕經(jīng)時間1～31 年,7 例未絕經(jīng),平均絕經(jīng)年齡(14.92±8.83)年；體重48～75 kg,平均體重(57.80±6.17)kg；合并高血壓病21 例,合并腦梗死后遺癥14 例,合并糖尿病5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀明顯且保守治療無效；②符合POP診斷標(biāo)準(zhǔn)且不合并張力性尿失禁；③子宮為主要脫垂部位,可合并陰道壁膨出、膀胱膨出、直腸膨出；④無明顯手術(shù)禁忌證,可以耐受手術(shù)、無宮頸、子宮及其他盆腔器官惡性腫瘤者；⑤無生育要求；⑥子宮脫垂Ⅱ～Ⅲ期、陰道前后壁脫垂Ⅰ～Ⅳ期,不伴有張力性尿失禁,采用POP 定量分度法(POP-Q)進(jìn)行分度［2］；⑦合并張力性尿失禁患者行膀胱頸懸吊手術(shù)或者陰道無張力尿道懸吊帶術(shù),不在本次研究范圍內(nèi)；⑧患者知情同意并簽署同意書。將患者隨機(jī)分為隨機(jī)分為觀察組與對照組,各24 例。

1.2 方法 術(shù)前根據(jù)癥狀及壓力試驗、指壓試驗等相關(guān)試驗排除張力性尿失禁,完善相關(guān)輔助檢查如盆腔彩超和(或)CT、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查等排除子宮及宮頸癌前及惡性病變。術(shù)前門診白帶檢查,排除陰道炎癥,高錳酸鉀坐浴以及雌激素軟膏或凝膠常規(guī)應(yīng)用,以免影響術(shù)后切口愈合。麻醉采用腰麻、腰麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻,取膀胱結(jié)石位。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］及《婦科陰道手術(shù)學(xué)》［6］進(jìn)行陰道前后壁切除+主韌帶縮短+宮頸部分切除術(shù)。對部分子宮脫垂Ⅲ期患者加骶棘韌帶懸吊術(shù)。宮頸部分切除后需行宮頸成形。

1.2.1 對照組 行傳統(tǒng)宮頸成形手術(shù),步驟如下。①先1-0 可吸收縫合線縫合子宮頸切口的雙側(cè)緣,全層縫合陰道黏膜,子宮頸側(cè)壁間質(zhì)。②宮頸切斷后,縮短的后唇用陰道后壁黏膜覆蓋并用1-0 可吸收線行Sturmdorf 縫合。先穿過后陰道壁切緣中央并打結(jié),線結(jié)等長,再將縫線經(jīng)子宮頸管,穿過子宮前唇間質(zhì)一側(cè)于其黏膜外穿出,另一側(cè)也照此處理,并使兩針間距1.5～2.0 cm,即將兩線端分別從子宮頸管8 點和4 點處穿出,抽緊兩側(cè)縫線使陰道后壁黏膜包蓋子宮頸創(chuàng)面,并于后穹窿處打結(jié)。同法縫合子宮頸前唇創(chuàng)面。③1-0 可吸收線間斷縫合陰道前后壁黏膜包埋宮頸創(chuàng)面成形子宮頸外口。縫合后的子宮頸管以提供4 號擴(kuò)張器為度。

1.2.2 觀察組 行改良宮頸成形術(shù),前2 個步驟同對照組,第3 步：縫合時,兩把鼠齒鉗夾住宮頸前后唇、宮頸內(nèi)口始終置入4 號擴(kuò)張器做指引,不采取上下間斷縫合陰道前后壁包埋宮頸創(chuàng)面的方式成形宮頸外口。而是以4 號擴(kuò)張器為圓心,1-0 可吸收線自陰道壁外緣2 點處順時針分別間斷縫至宮頸內(nèi)口擴(kuò)張器處,用陰道壁黏膜包埋宮頸剩余創(chuàng)面成形宮頸外口。扇形縫合6～8 針至無明顯出血為止,形成一個同心圓。縫合結(jié)束取出4 號擴(kuò)展器。再次檢查創(chuàng)面,看有無出血。術(shù)后常規(guī)抗生素應(yīng)用預(yù)防感染,補液、營養(yǎng)支持對癥治療,陰道填塞碘仿紗布于48 h 后取出,3～5 d 拔除尿管。鼓勵早期下床活動,減少下肢靜脈血栓及肺部感染等的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、導(dǎo)尿管保留時間。

1.3.2 療效 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：POP-Q 分度≤Ⅰ度,術(shù)后無吸收熱、宮頸愈合正常、無肉芽組織增生；好轉(zhuǎn)：POP-Q 分度≤Ⅰ度,術(shù)后吸收熱不高且時間短,宮頸愈合基本正常,有少量肉芽組織增生或息肉增生,少量血腫形成逐漸吸收但不影響宮頸愈合；無效：POP-Q 分度無明顯變化,術(shù)后吸收熱明顯或遷延數(shù)日,宮頸愈合差、甚至出現(xiàn)內(nèi)出血需二次手術(shù)延期愈合?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、導(dǎo)尿管保留時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

注：兩組比較,P＞0.05

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率95.8%,高于對照組的66.7%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較［(%)］

3 討論

3.1 根據(jù)患者不同年齡、生育要求及全身健康狀況進(jìn)行個體化治療 POP 手術(shù)的主要目的是緩解癥狀,恢復(fù)正常的解剖位置和臟器功能,有滿意的性功能并能夠維持效果。合并張力性尿失禁患者同時行膀胱頸懸吊手術(shù)或者陰道無張力尿道懸吊帶術(shù)。無合并張力性尿失禁可以行自身組織修復(fù)重建手術(shù)如陰道前后壁修補術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除+骶棘韌帶固定術(shù)［3］、經(jīng)陰道子宮切除+腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(shù)［4］、宮骶韌帶懸吊術(shù)；經(jīng)腹或腹腔鏡陰道/子宮骶骨固定術(shù)；經(jīng)陰道網(wǎng)片置入手術(shù)以及曼式手術(shù)。網(wǎng)片作為盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱缺陷患者進(jìn)行修補和重建的替代物,可以簡化手術(shù)、提高治愈率、減少復(fù)發(fā)等,尤其適用于盆底組織先天性發(fā)育不良患者。但網(wǎng)片置入手術(shù)后出現(xiàn)感染、磨損、侵蝕、排出等并發(fā)癥也限制其應(yīng)用。近年來采用自身組織的經(jīng)陰道宮骶韌帶高位懸吊對于POP,尤其是中POP 的療效顯著,已經(jīng)成為頂端重建的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［5］。但以上手術(shù)均存在學(xué)習(xí)曲線相對過長、對技術(shù)要求較高。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,傳統(tǒng)的曼式手術(shù)及曼式手術(shù)+骶棘韌帶懸吊就成了非常重要的選擇。但傳統(tǒng)手術(shù)對患者年齡、脫垂程度、患者合并癥及術(shù)后生活方式改變對復(fù)發(fā)的影響依賴程度高?；鶎俞t(yī)院手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平及培養(yǎng)周期對手術(shù)效果影響較大,需要進(jìn)行適度改良以減少這種差異對手術(shù)近遠(yuǎn)期效果的影響。本研究試圖通過這種改良來了解傳統(tǒng)手術(shù)是否有在基層醫(yī)院推廣的可能。

3.2 對手術(shù)步驟及方式均進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化 傳統(tǒng)曼式手術(shù)在切開膀胱附著于子宮頸稍下界處的陰道黏膜同時上推膀胱時即分離陰道膀胱間隙。該間隙分離后會造成出血影響后續(xù)手術(shù)視野。改良式宮頸成形術(shù)僅上推膀胱、暫不分離陰道膀胱間隙。待主韌帶縫扎完畢準(zhǔn)備切除延長的子宮頸時再分離陰道膀胱間隙、分離并修補膀胱筋膜,將膀胱固定在宮頸上部較高部位。

包埋成形宮頸時,先縫合宮頸后唇。因為環(huán)型切開宮頸兩側(cè)壁及后壁陰道黏膜時,由于體位的原因,周圍組織出血往往聚集在陰道后壁處,無法分清系陰道后壁出血抑或是陰道前壁或其他部位出血。先縫合成形宮頸后唇可茲鑒別,同時避免出血影響手術(shù)視野。

在分離膀胱宮頸間隙及陰道膀胱間隙前,間隙僅注射生理鹽水而不使用生理鹽水加縮宮素或者垂體后葉素等血管收縮劑的方法。減少出血的正確方式是找準(zhǔn)間隙,使用血管收縮劑反而造成使用者感染率和陰道斷端蜂窩織炎的比例增加。原因考慮是受術(shù)者應(yīng)用血管收縮劑導(dǎo)致缺氧造成抗感染的能力下降,另外血管收縮劑的應(yīng)用對下肢靜脈血栓的發(fā)生影響還有待深入研究,特別是年齡較大和伴有高血壓、腦梗死后遺癥患者［6］。

3.3 改良式宮頸成形術(shù)優(yōu)勢 改良術(shù)式最大的優(yōu)點就是縫合方式可最大限度減少術(shù)后出血的發(fā)生、特別是術(shù)后血腫的發(fā)生。因為上下間斷縫合容易出現(xiàn)出血外表不易發(fā)現(xiàn)的狀況。而這種縫合方法,縫合時宮頸口置入金屬導(dǎo)尿管做指引,以免宮頸口縫合,引流不暢。同時能保證每一針均能縫合到宮頸內(nèi)口處,不留死腔。即使發(fā)生出血,也可以從宮頸口流出,不至于血液回流宮腔或者堵塞造成血腫形成。部分患者住院時間延長及術(shù)后病率的發(fā)生與血腫形成、疼痛加重、影響患者活動及小便自解等有關(guān)。當(dāng)然這種改良術(shù)式只是在曼式手術(shù)以及曼式手術(shù)+骶棘韌帶懸吊術(shù)中的應(yīng)用,對于復(fù)發(fā)患者［7］及需要子宮切除的患者不能適用。但至少提供了一種安全、方便、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)選擇。

綜上所述,改良式宮頸成形術(shù)在POP 曼式手術(shù)和曼式手術(shù)+骶棘韌帶懸吊術(shù)中具有良好的作用,能夠明顯減少術(shù)后病率,手術(shù)方法簡單易學(xué),適合在基層醫(yī)院推廣。