劉安平，王 偉，廖軍委，汪雪琴，劉先軍，曾瑩瑩，曹 陽(yáng)，周 琴

(1. 十堰市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 十堰 442012； 2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065； 3. 十堰市衛(wèi)生健康委員會(huì)，湖北 十堰 442000；4. 十堰市婦幼保健院，湖北 十堰 442000；5. 十堰市太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000;6. 十堰市人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

新型冠狀病毒感染引起的新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”[1]，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒所致的疾病正式命名為“COVID-19”。該病屬于呼吸系統(tǒng)傳染病，病毒可通過(guò)空氣飛沫、氣溶膠等多種途徑傳播，人群普遍易感。筆者于2020年2月初進(jìn)入新成立的十堰市新冠肺炎第二定點(diǎn)救治醫(yī)院參與該病的中醫(yī)救治，通過(guò)收集患者資料發(fā)現(xiàn)，該院住院患者以輕型、普通型較多，中醫(yī)辨證若從寒熱辨證發(fā)現(xiàn)寒熱均有，其中熱證略多于寒證。另外，無(wú)論寒證、熱證，兼濕證者占大多數(shù)。若從三焦辨證，則發(fā)現(xiàn)上焦風(fēng)熱證居多，中、下焦?jié)褡C居多。中醫(yī)專家組成員遂商議決定對(duì)于近3 d仍在發(fā)熱的患者、肝酶異常及急危重癥患者實(shí)施辨證論治、一人一方的方案，對(duì)于輕型、普通型無(wú)發(fā)熱的患者給予辨證分類，使用協(xié)定方的方案。其中對(duì)于風(fēng)熱犯肺證制定的是協(xié)定新冠2號(hào)方——加味桑菊飲方，為觀察該方治療風(fēng)熱犯肺證新冠肺炎的療效及安全性，對(duì)30例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行為期10 d的隨機(jī)對(duì)照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合《新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標(biāo)準(zhǔn)版)》[2]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》和《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》制定：①發(fā)病前2周內(nèi)有武漢市旅行史或居住史；或發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)病。②發(fā)病以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。③具有以下肺炎影像學(xué)特征：CT檢查早期病變局限，呈斑片狀、亞段或節(jié)段性磨玻璃影，伴或不伴小葉間隔增厚；進(jìn)展期病灶增多、范圍擴(kuò)大，累及多個(gè)肺葉，部分病灶實(shí)變，磨玻璃影與實(shí)變影或條索影共存；重癥期雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)，實(shí)變影為主，合并磨玻璃影，多伴條索影，空氣支氣管征。④呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；或呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

1.1.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》和《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》、第7版《溫病學(xué)》教材及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的風(fēng)溫肺熱病風(fēng)熱犯肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：干咳無(wú)痰或痰少色黃；次癥：發(fā)熱或不發(fā)熱，胸悶或胸痛，微惡風(fēng)或惡熱，或乏力、納差、便溏，舌尖紅或舌邊尖紅或舌紅苔薄少，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡12～79周歲;③新冠肺炎初發(fā)病程屬輕型或普通型。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①危重癥者；②肝功異常者；③近3 d仍有發(fā)熱者。

1.4一般資料 選擇2020年2月11日—3月8日十堰市新冠肺炎第二定點(diǎn)救治醫(yī)院收治的新冠肺炎確診患者30例，其中男14例，女16例；年齡22～69(41.6±16.6)歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，糖尿病2例，乙型肝炎1例，膽囊炎1例，缺鐵性貧血1例。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組15例和治療組15例，2組受試者的性別、年齡、基礎(chǔ)病、臨床分型、臨床癥狀、常規(guī)治療用藥(抗病毒類、胸腺肽類、祛痰平喘類、霧化吸入類、抗生素類)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組新型冠狀病毒肺炎患者一般資料比較

1.5治療方法 對(duì)照組保持原西藥治療方案不變，治療組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上給予加味桑菊飲干預(yù)治療。加味桑菊飲方劑組成：桑葉20 g，菊花6 g，炒苦杏仁20 g，桔梗10 g，連翹15 g，金銀花15 g，薄荷6 g，川貝母15 g，知母6 g，生甘草6 g，蘆根10 g，薏苡仁10 g，焦三仙(炒神曲、炒山楂、炒麥芽)各10 g。兼濕重者酌情加蒼術(shù)12 g、草果6 g；喘者加炙麻黃10 g、生石膏15 g。1劑/d，水煎分3次服，每次1袋，每袋170 mL，飯后半小時(shí)溫服。服藥期間忌生冷、辛辣刺激性飲食。因本病為突發(fā)急性傳染病，鑒于臨床實(shí)驗(yàn)的可行性及倫理要求，設(shè)置對(duì)照觀察10 d。

1.6觀察指標(biāo)及方法

1.6.1癥狀 每日觀察1次癥狀(有無(wú)咳嗽及咳嗽頻次，有無(wú)咳痰，有無(wú)痰中帶血，有無(wú)惡寒、發(fā)熱、惡風(fēng)，有無(wú)自汗、盜汗，有無(wú)頭痛、頭暈，有無(wú)鼻塞、流涕，有無(wú)咽痛、咽癢、咽干，有無(wú)口干、口苦、口渴，有無(wú)胸悶、喘促，有無(wú)身痛、身重，有無(wú)納差、惡心、嘔吐、便溏、便秘、泄瀉及其頻次，有無(wú)氣短、乏力)，癥狀每減輕1項(xiàng)記0.5分，消失1項(xiàng)記1分，原有癥狀加重1項(xiàng)減1分，連續(xù)觀測(cè)10 d，記錄治療10 d內(nèi)咳嗽、胸悶、納差、便溏癥狀消失率；計(jì)算入組時(shí)和治療10 d后的癥狀總分及好轉(zhuǎn)幅度[(入組值-出組值)/入組值×100%]。

1.6.2肺部CT 分別在入組及出組當(dāng)天查1次CT，參考改良肺損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中胸片評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肺損傷程度進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算好轉(zhuǎn)幅度[(入組值-出組值)/入組值×100%]。以肺葉為單位，無(wú)肺泡浸潤(rùn)為0分；肺泡浸潤(rùn)占1個(gè)單位總體積25%以內(nèi)計(jì)1分；肺泡浸潤(rùn)占1個(gè)單位總體積25%～50%計(jì)2分；肺泡浸潤(rùn)占1個(gè)單位總體積50%～75%計(jì)3分；肺泡浸潤(rùn)占1個(gè)單位總體積75%以上計(jì)4分[3]。

1.6.3超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 分別于入組及出組當(dāng)天抽取2組患者清晨空腹靜脈血，檢測(cè)hs-CRP水平及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.6.4核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰率 分別于治療第7天、第10天由病區(qū)培訓(xùn)合格的護(hù)士采集2組患者口咽拭子和鼻咽拭子，按照規(guī)范流程送檢，采用RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸，計(jì)算核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰率。

1.6.5安全性 觀察記錄2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者主要癥狀消失率比較 治療10 d后，治療組咳嗽、胸悶、納差、便溏消失率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組風(fēng)熱犯肺證新型冠狀病毒肺炎患者治療10 d后主要癥狀消失率比較 %(例/例)

2.22組患者癥狀評(píng)分及好轉(zhuǎn)幅度比較 治療10 d后，2組癥狀評(píng)分均較入組時(shí)明顯降低(P均<0.05)，治療組癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),癥狀好轉(zhuǎn)幅度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組風(fēng)熱犯肺證新型冠狀病毒肺炎患者癥狀評(píng)分及好轉(zhuǎn)幅度比較

2.32組患者肺部CT肺損傷程度評(píng)分及好轉(zhuǎn)幅度比較 治療10 d后，2組肺損傷程度評(píng)分均較入組時(shí)明顯降低(P均<0.05)，治療組肺損傷程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，肺損傷好轉(zhuǎn)幅度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組風(fēng)熱犯肺證新型冠狀病毒肺炎患者CT肺損傷程度評(píng)分及好轉(zhuǎn)幅度比較

2.42組患者血清hs-CRP水平及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 治療10 d后，2組血清hs-CRP水平均較入組時(shí)明顯降低(P均<0.05)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均較入組時(shí)明顯升高(P均<0.05)，治療組hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組(P均<0.05),淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于對(duì)照組(P均<0.05),hs-CRP水平及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)好轉(zhuǎn)幅度均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5及表6。

表5 2組風(fēng)熱犯肺證新型冠狀病毒肺炎患者血清hs-CRP水平及好轉(zhuǎn)幅度比較

表6 2組風(fēng)熱犯肺證新型冠狀病毒肺炎患者血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及好轉(zhuǎn)幅度比較

2.52組患者病毒核酸轉(zhuǎn)陰率比較 治療10 d后，對(duì)照組核酸轉(zhuǎn)陰率為40.0%(6/15),治療組為66.7%(10/15)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)重型者。對(duì)照組15例中出現(xiàn)惡心、嘔吐2例，食欲不振3例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.1%；治療組未出現(xiàn)明確不良反應(yīng)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

新冠肺炎是由嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2型(severe acute respiratory syndrome corona virus 2，SARS-CoV-2)引發(fā)的傳染病[4]。目前流行病學(xué)認(rèn)為，SARS-CoV-2對(duì)人群普遍易感，主要通過(guò)呼吸道飛沫、氣溶膠及接觸帶有病毒的分泌物進(jìn)行傳播，病毒從口鼻入侵，損傷了呼吸道終末支氣管肺泡上皮，引起細(xì)支氣管炎及其周圍炎。其病理改變首先是在肺間質(zhì)，表現(xiàn)為肺小葉間隔、小葉內(nèi)間質(zhì)、胸膜下間質(zhì)、小葉中心間質(zhì)、支氣管血管周圍間質(zhì)的水腫、增厚。細(xì)支氣管炎進(jìn)一步發(fā)展，可逐漸累及肺泡，并形成黏膜潰瘍，表面覆蓋含蛋白及纖維蛋白的透明膜，嚴(yán)重者可發(fā)生肺實(shí)變[1]。

新冠肺炎屬中醫(yī)“疫病”范疇[5]，其病因?yàn)橥飧袝r(shí)氣疫毒之邪，疫邪主要從口鼻入侵，首犯肺衛(wèi)，引起肺的宣發(fā)肅降功能失司而發(fā)病。在新冠肺炎流行之初，學(xué)術(shù)界對(duì)疫邪的寒、溫屬性存在爭(zhēng)議[6-8]，后隨著越來(lái)越多的臨床證據(jù)表明，對(duì)其屬性更傾向于瘟疫[9]，對(duì)其多兼有濕邪較為公認(rèn)[10-11]。不同年份爆發(fā)的疫病通常是一種新的疾病，對(duì)于新的疾病如何認(rèn)識(shí)，歷代先賢們?cè)谂c疫病作斗爭(zhēng)的過(guò)程中逐漸發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)對(duì)新發(fā)疫病具有預(yù)測(cè)及指導(dǎo)治療作用。該學(xué)說(shuō)(類似于現(xiàn)代的時(shí)空醫(yī)學(xué))將年代、季節(jié)、氣候等自然界的變化包含對(duì)病原微生物在內(nèi)的多層面的影響進(jìn)行歸納總結(jié)，根據(jù)其變化規(guī)律對(duì)疫病的流行特性進(jìn)行推測(cè)，從而指導(dǎo)對(duì)新發(fā)疫病的治療。此次新冠肺炎爆發(fā)于己亥年終之氣，盛行于庚子年初之氣。依據(jù)中醫(yī)五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)，認(rèn)為2019年為己亥年，土運(yùn)不及，厥陰風(fēng)木司天，少陽(yáng)相火在泉，氣候整體風(fēng)熱偏盛。己亥年終之氣太陽(yáng)寒水，氣候本應(yīng)寒卻反溫，出現(xiàn)“風(fēng)熱偏盛”的情況，寒令當(dāng)至未至，遂爆發(fā)疫情[12]。2020年為庚子年，庚年化金運(yùn)，庚為陽(yáng)干，歲運(yùn)太過(guò)，燥行其政[13]，即《素問(wèn)·氣交變大論篇》所言“歲金太過(guò)，燥氣流行”。肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤(rùn)惡燥。燥邪傷肺、肺氣上逆多表現(xiàn)為干咳，干咳為本次新冠肺炎的主要癥狀之一，與運(yùn)氣理論吻合[14]。筆者亦發(fā)現(xiàn)在2019年12月份左右前來(lái)就診的咳嗽患者中以風(fēng)熱證及熱盛傷陰證較多見，風(fēng)熱證初診患者以干咳咳聲清脆響亮，咽喉癢或痛，無(wú)痰或晨起有少量黃痰或兼有血絲，發(fā)熱或不發(fā)熱，病程相對(duì)較長(zhǎng)(發(fā)病1～3 d)，舌象較具共性：舌尖紅甚，多有芒刺，苔薄白。熱盛傷陰證干咳以嗆咳連聲、痰少色黃，兼見胸悶胸痛為主要表現(xiàn)，病程相對(duì)較短(發(fā)病5～10 d)，肺部CT可見磨玻璃影，舌象特征為舌鮮紅少苔或無(wú)苔。筆者在參加新冠肺炎的中醫(yī)救治過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)住院患者兼濕者較多，熱盛傷陰證相對(duì)較少，這可能與住院治療進(jìn)行了輸液等治療，一定程度上緩解了陰傷癥狀。但在輕型、普通型患者中風(fēng)熱犯肺證并不少見，故對(duì)于癥見干咳無(wú)痰或痰少色黃、胸悶或胸痛、舌尖紅或舌邊尖紅、苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或數(shù)者辨證為風(fēng)熱犯肺證，方用桑菊飲加味。

桑菊飲出自《溫病條辨》，該方辛涼解表、輕透肺熱，主要用于風(fēng)熱犯肺，肺氣失宣證。加味桑菊飲在辛涼解表、輕透肺熱的基礎(chǔ)上增加了潤(rùn)肺止咳、健脾和胃之品，方中重用桑葉疏散風(fēng)熱為君，菊花、薄荷助君藥疏散風(fēng)熱為臣，連翹、金銀花散上焦風(fēng)熱，重在清熱解毒，桔梗、杏仁宣肺止咳，川貝母、知母擅長(zhǎng)治肺熱燥咳，中醫(yī)理論中干咳為燥咳的特性，加之庚子年“歲金太過(guò)，燥氣流行”，故加川貝母、知母以潤(rùn)之；蘆根清熱生津?yàn)樽簦什萁舛局箍燃嬲{(diào)和諸藥；用薏苡仁健脾利濕，擅長(zhǎng)除中下焦?jié)裥?，合焦三仙健胃消食以顧護(hù)脾胃，以防住院患者藥物雜陳脾胃受損而生濕泄。本研究結(jié)果顯示，治療10 d后，治療組咳嗽、胸悶、納差、便溏消失率均明顯高于對(duì)照組，癥狀和肺損傷程度好轉(zhuǎn)幅度均明顯高于對(duì)照組，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。表明在西藥治療基礎(chǔ)上加用加味桑菊飲治療能明顯改善患者臨床癥狀，有效縮小風(fēng)熱犯肺證新冠肺炎患者肺部感染范圍，臨床療效優(yōu)于單純西藥治療，且安全。

淋巴細(xì)胞數(shù)及百分比、hs-CRP是目前常用的快速輔助診斷感染性疾病的檢測(cè)指標(biāo)。淋巴細(xì)胞是一類具有免疫應(yīng)答功能的細(xì)胞，目前認(rèn)為新冠病毒攻擊機(jī)體免疫系統(tǒng)，使細(xì)胞免疫功能受損，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降[15]。hs-CRP是一種在感染中顯著升高的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，根據(jù)升高程度與其他指標(biāo)相結(jié)合，可以提示機(jī)體炎癥反應(yīng)輕重程度，新冠肺炎患者多存在hs-CRP升高[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療10 d后，2組血清hs-CRP水平均明顯降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯升高，且治療組hs-CRP水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)好轉(zhuǎn)幅度均明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明加味桑菊飲在治療風(fēng)熱犯肺證新冠肺炎過(guò)程中，可能通過(guò)復(fù)方中藥的多靶點(diǎn)作用抑制了患者的肺部炎癥反應(yīng)，減輕了免疫細(xì)胞受損，但2組核酸轉(zhuǎn)陰率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與觀察時(shí)間過(guò)短等因素有關(guān)。

綜上所述，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用加味桑菊飲內(nèi)服治療風(fēng)熱犯肺證新冠肺炎能明顯改善患者臨床癥狀，減輕新型冠狀病毒感染引起的炎癥反應(yīng)，對(duì)免疫系統(tǒng)具有一定的保護(hù)作用，但不能證明其對(duì)新型冠狀病毒具有抑制作用。本研究樣本量有限，觀察時(shí)間較短，研究結(jié)果可能存在偏倚，尚需進(jìn)一步深入研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。