付嘉釗，張娟，李煙花，廖甜，熊勝，陸瀚瀾，趙聞雨，曾力〔.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院器官移植科，上海 004；.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科，上海 0048；.湖南省長沙市第八醫(yī)院（長沙市中醫(yī)院）超聲科，湖南 長沙 4000〕

同種異體腎移植是治療終末期腎病的有效手段［1］。隨著人們對移植免疫、腎移植圍術(shù)期、術(shù)后遠(yuǎn)期認(rèn)識的逐步提高，兒童腎移植的成功率和患者生存時間、生存質(zhì)量越來越高［2-3］。有條件的終末期腎病兒童應(yīng)及早接受腎移植手術(shù)，以改善尿毒癥導(dǎo)致的較差內(nèi)環(huán)境和生長發(fā)育障礙［4-5］。除了移植中十分重視的排斥反應(yīng)、感染外，移植腎動脈狹窄也是影響腎移植預(yù)后和患者生存的重要并發(fā)癥［6］。移植腎狹窄發(fā)生率高達(dá)1%～23%，占腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的75%［7］。兒童腎移植的血管吻合在動脈直徑、血管匹配、吻合方式、吻合難度等方面與成人存在明顯區(qū)別［8-11］。移植后的腎臟生長也可能造成腎臟血供需要量增加。兒童腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥明顯多于成人腎移植。多普勒超聲是發(fā)現(xiàn)移植腎血管并發(fā)癥最簡單、快捷、經(jīng)濟(jì)、有效的無創(chuàng)檢查手段［12-13］。超聲下移植腎動脈收縮期峰值血流（以下簡稱“動脈流速”）增快往往提示血管狹窄可能。而動脈流速增快與移植腎動脈狹窄及其臨床表現(xiàn)和預(yù)后之間的關(guān)系并無相關(guān)研究。本文總結(jié)了本中心近3年兒童腎移植術(shù)后超聲提示動脈流速增快的相關(guān)情況，旨在為理解兒童腎移植動脈流速增快、動脈狹窄的診斷和相應(yīng)處理提供可參考資料。

1 資料與方法

1.1 研究人群：本研究對本中心2018年以來的兒童腎移植進(jìn)行回顧性分析，入選病例的供者和受者均為0～18歲兒童。排除了其中5例次因排斥反應(yīng)或動脈栓塞導(dǎo)致早期移植腎失功的病例，其中部分病例移植失敗后短時間內(nèi)進(jìn)行第二次腎移植后成功，則只統(tǒng)計第二次腎移植資料。所有納入統(tǒng)計的病例住院期間在本院進(jìn)行過至少1次移植腎血管彩超檢查，術(shù)后隨訪時間至少6個月。

1.2 數(shù)據(jù)收集：患者基本信息、移植腎彩超和動脈造影等資料來自上海長海醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和患者隨訪系統(tǒng)。該研究收集了患者圍術(shù)期所有移植腎血管彩超中的動、靜脈血流速度及其對應(yīng)部位（移植腎動脈起始部、腎門部動脈、腎段動脈、葉動脈、腎門部靜脈）。我們這里把移植腎動脈起始部或腎門處動脈流速＞150 cm/s定義為動脈流速增快，把動脈流速＞250 cm/s定義為明顯增快。有血壓升高、尿量減少、血肌酐升高等臨床表現(xiàn)的患者為“有癥狀組”，無相應(yīng)臨床表現(xiàn)的患者為“無癥狀組”。部分有癥狀組患者進(jìn)行了進(jìn)一步的CT移植腎動脈血管造影（CT angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），明確了血管狹窄的診斷和狹窄部位。明確狹窄并有臨床表現(xiàn)的患者在DSA下進(jìn)行了血管狹窄段的擴(kuò)張術(shù)。本研究記錄了動脈流速增快的發(fā)生部位、發(fā)生時間、影像學(xué)檢查、治療效果和轉(zhuǎn)歸，并進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析： 分類變量采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，連續(xù)變量采用t檢驗，對本研究中移植腎動脈流速和移植受者的基本特征進(jìn)行描述。P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。所有統(tǒng)計學(xué)分析均在SPSS 22軟件上進(jìn)行。

2 結(jié) 果

64例兒童受者平均年齡為12.02歲，有男性兒童41例，女性兒童23例，平均體重34.59 kg。通過對我們單中心有限數(shù)據(jù)的分析，我們認(rèn)為動脈流速增快與否在受者的年齡、性別、體重方面無明顯差異（表1）。

64例兒童腎移植中，發(fā)生流速增快（流速＞150 cm/s）的病例共35例。流速明顯增快（流速＞250 cm/s）的有19例，其中11例出現(xiàn)血壓升高或腎功能受損的臨床表現(xiàn)；其余16例 （250 cm/s＞流速＞150 cm/s）中僅1例出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)（血壓升高）。通過血管造影等影像學(xué)手段確診為移植腎動脈狹窄的共5例，均為流速明顯增快病例。其中3例血肌酐升高后未自行下降，行動脈造影下行球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后動脈狹窄相關(guān)的臨床表現(xiàn)均明顯改善（表1、表2）。

表1 患者的一般資料及根據(jù)流速分組情況

表2 不明顯增快與明顯增快患者的指標(biāo)對比

動脈流速增快在術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)有28例，在手術(shù)1個月后發(fā)現(xiàn)的有7例，有臨床表現(xiàn)的病例（血壓升高或肌酐升高）均在手術(shù)后半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)。35例動脈流速異?；颊咄ㄟ^超聲發(fā)現(xiàn)動脈流速增快的中位時間為13 d，其中有癥狀組為12.5 d，無癥狀組為10.5 d。

動脈流速增快的35例中，6例（17.1%）發(fā)生在腎門處，29例（82.9%）發(fā)生在吻合口處。腎門處動脈流速增快的6例中有2例發(fā)生了一過性血壓升高后恢復(fù)，不伴腎功能受損。另外29例吻合口處流速增快病例，其中有癥狀組10例，均出現(xiàn)血壓升高，其中6例伴有腎功能受損（表3）。5例有證據(jù)的動脈狹窄病例均為吻合口處狹窄病例（圖1）。

圖1 移植腎動脈狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)

表3 不同臨床表現(xiàn)患者臨床資料及情況對比

有癥狀組最快動脈流速平均值約為337 cm/s，無癥狀組最快動脈流速平均值約為239 cm/s（P＜0.001）。有癥狀組最快動脈流速的95%置信區(qū)間為283 ～ 402 cm/s（圖2）。

圖2 有無臨床癥狀患者最快動脈流速對比

3 討 論

兒童腎移植術(shù)后動脈流速增快病例明顯多于成人腎移植。發(fā)現(xiàn)動脈流速增快的時間多為術(shù)后3個月內(nèi)。這主要與兒童供、受者用于吻合的血管纖細(xì)有關(guān)。另外，兒童供者與受者年齡、體重可能差異較大［8］。來自年齡較小、體重較輕兒童供者的腎臟移植給受者后，為滿足受者需要往往表現(xiàn)為短時間內(nèi)體積迅速增大［14］。而由于可吸收線在短時間內(nèi)尚未完全吸收，血管吻合口無法隨著增大的腎臟一起生長，則出現(xiàn)了吻合口的相對狹窄。

但并非所有流速增快病例最終都引起臨床癥狀。在我們記錄的大多數(shù)病例中，患者都沒有相關(guān)臨床表現(xiàn)，或臨床表現(xiàn)一過性出現(xiàn)后又恢復(fù)正常。這也可能與可吸收線的降解、吸收相關(guān)。而且，這樣的動脈流速增快在大多數(shù)病例并非血管的絕對狹窄，而是與腎臟增大導(dǎo)致血液需求量的相對增加有關(guān)，或其他部位血管直徑擴(kuò)張較快而吻合口部擴(kuò)張速度較慢有關(guān)。

有高血壓、腎功能受損臨床表現(xiàn)的有癥狀組流速明顯比無癥狀組更快，兩者相比有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。臨床發(fā)現(xiàn)流速增快病例時應(yīng)從流速增快程度判斷當(dāng)時或未來出現(xiàn)動脈狹窄的可能性大小。

狹窄段動脈球囊擴(kuò)張術(shù)是治療動脈狹窄的有效手段。我們進(jìn)行擴(kuò)張治療的3例確診病例均取得良好效果，全部解決了高血壓和腎功能受損問題。并非所有存在臨床癥狀的病例最終都會確診為移植腎動脈狹窄。在我們的研究中，最終有影像學(xué)證據(jù)的動脈狹窄確診病例僅為總數(shù)的5/35。動脈球囊擴(kuò)張術(shù)的適用范圍應(yīng)為保守治療不能控制的高血壓、尿量明顯減少、血肌酐明顯升高，且影像學(xué)明確動脈狹窄的病例。由于多數(shù)有癥狀組病例為一過性的血壓升高或血肌酐升高，可自行下降，所以對于臨床癥狀不明顯，或可通過藥物控制的病例，應(yīng)對患者血壓、腎功能進(jìn)行監(jiān)測，在出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)時，再進(jìn)行動脈造影等輔助檢查。根據(jù)成人腎移植相關(guān)經(jīng)驗，不宜將動脈支架置入作為常規(guī)治療動脈狹窄手段。動脈支架置入后，很快會在支架表面形成再狹窄。這可能是由于移植腎來自異體的緣故。

心理疏導(dǎo)在治療動脈流速增快時尤為重要［15］。由于超聲結(jié)果對患者心理的影響，使患者出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，也許對患者的康復(fù)和醫(yī)從性產(chǎn)生不良影響。超聲發(fā)現(xiàn)流速增快時的及時的心理疏導(dǎo)可為患者順利康復(fù)提供良好心理環(huán)境。

雖然動脈狹窄確診病例比例較低，但并發(fā)癥的出現(xiàn)，可能導(dǎo)致患者康復(fù)緩慢、住院時間延長、心理壓力大等問題。手術(shù)中吻合方式的改進(jìn)、用于吻合縫線的升級，可能是減少移植腎動脈狹窄的可選方案。