劉佳璐，翟亦暉，趙聞?dòng)?，張雷，朱有華，曾力，徐虹，沈茜（.國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院腎臟科，上海 00；.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院器官移植科，上海 00433）

人細(xì)小病毒B19（parvovirus B19， PVB19）是一種直徑25 nm、無(wú)包膜的單鏈線性DNA病毒，特異性的僅在骨髓的紅系祖細(xì)胞中復(fù)制。非紅系組織的癥狀系免疫復(fù)合物的形成所致。

PVB19感染的臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于患者的免疫狀況和年齡［1］。PVB19感染在人群中非常常見(jiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，PVB19特異性IgG陽(yáng)性率逐漸升高，5歲以下兒童為2%～20%，5～18歲的兒童為15%～40%［1］。免疫功能正常兒童臨床可表現(xiàn)為傳染性紅斑，8～12 d可產(chǎn)生特異性免疫球蛋白IgM抗體而消除感染，抗體可持續(xù)3～6個(gè)月［2］。相比之下，免疫抑制的患者可能無(wú)法產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，感染常持續(xù)存在［3］。由于紅細(xì)胞祖細(xì)胞遭到破壞，網(wǎng)織紅細(xì)胞低下的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（pure red cell anemia， PRCA）最為常見(jiàn)［1，4］。

目前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有針對(duì)兒童腎移植術(shù)后PVB19感染的匯總分析，本文回顧本中心隨訪病例和既往文獻(xiàn)報(bào)道［5-18］兒童腎移植后PVB19感染的特點(diǎn)及診治經(jīng)過(guò)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，并指導(dǎo)臨床診治。本研究通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)〔復(fù)兒倫審（2018）214號(hào)〕。

1 資料與方法

本研究納入2004年1月— 2018年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律腎移植后隨訪的131例患兒。腎移植術(shù)后聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測(cè)提示外周血中PVB19病毒載量大于104/ml診斷為PVB19感染［19-20］。本中心移植后如不明原因血紅蛋白下降，常規(guī)半年內(nèi)每個(gè)月，1～2年內(nèi)每3個(gè)月，2年以上每年隨訪PVB19 DNA檢測(cè)。

檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)整理兒童腎移植后PVB19感染病例。檢索年份從建庫(kù)至2020年12月，檢索文獻(xiàn)類型為期刊論文，語(yǔ)言為中文或英文，有較為詳細(xì)的臨床特點(diǎn)及診治情況的描述。以主題詞組合"parvovirus B19、Human"與"Kidney Transplantation"，年齡設(shè)置 Child： birth-18 years于PubMed檢索，隨后以“parvovirus B19”、“transplant”、“kidney or renal”自由詞合并存在檢索。以“細(xì)小病毒B19”或“微小病毒B19”和“腎移植”為檢索詞檢索萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)，分析小于18歲的腎移植兒童資料。使用標(biāo)準(zhǔn)病例報(bào)告表，整理相關(guān)患兒人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、移植類型、免疫抑制方案、血清學(xué)發(fā)現(xiàn)、PCR和骨穿刺活檢結(jié)果、臨床表現(xiàn)、治療和隨訪的資料。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、中位數(shù)（四分位數(shù)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)數(shù)指標(biāo)采用各類的例數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。隨訪數(shù)據(jù)以中位數(shù) （四分位數(shù)） 方式表達(dá)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本中心131例患兒中，5例患兒（表1、表2和表3中病例16、17、18、19、20）隨訪期間診斷腎移植后PVB19感染，發(fā)生率為3.8%。5例患兒均于腎移植術(shù)后出現(xiàn)貧血和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，其中1例患兒（病例16）同時(shí)合并巨細(xì)胞病毒感染（臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查詳見(jiàn)表1和表2）。5例患兒均接受了靜脈丙種球蛋白（intravenous， gammaglobulin，IVIG）輸注（每個(gè)療程為400 mg/（kg·d），連續(xù)5 d，分別予以5～9個(gè)療程，療程間隔為1個(gè)月）、免疫抑制劑撤減、輸血等治療后，貧血改善。除1例IgA腎病原發(fā)疾病復(fù)發(fā)（病例16）外，其余病例隨訪終點(diǎn)腎功能恢復(fù)至基線水平（治療和轉(zhuǎn)歸詳見(jiàn)表3）。

檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合本文5例總計(jì)20例兒童腎移植后PVB19感染患兒進(jìn)行分析，平均移植年齡為（11.6±4.0）歲；19例為男孩，僅有來(lái)自本中心1例女孩。腎移植術(shù)后PVB19感染多在移植后較早期發(fā)生，中位確診時(shí)間為移植后50（19，75）d。貧血是兒童腎移植PVB19感染最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為90%（18/20），均合并網(wǎng)織紅細(xì)胞下降、對(duì)促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）治療無(wú)效的特點(diǎn)，至少60%為重度貧血，最低血紅蛋白為（60±19）g/L，其中8例患兒行骨髓活檢提示純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。此外，分別有45%（9/20）、35%（7/20）、25%（5/20）和10%（2/20）患兒伴有低白細(xì)胞血癥、發(fā)熱、血小板降低和全血細(xì)胞減少、腦炎等，合并皮疹、關(guān)節(jié)痛、血栓性微血管病、肝臟受累較少見(jiàn)，發(fā)生率均為5%（1/20）。2例患兒同時(shí)合并巨細(xì)胞病毒感染，1例合并人皰疹病毒6型感染（臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查詳見(jiàn)表1和表2）。

表1 兒童腎移植后PVB19感染臨床表現(xiàn)

表2 兒童腎移植后PVB19感染實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

80%（16/20）患兒接受IVIG治療，70%（14/20）患兒接受輸血治療，50%（10/20）患兒進(jìn)行了免疫抑制劑撤減，另外3例患兒未予相應(yīng)治療。中位隨訪時(shí)間為6（3.5，12）個(gè)月，感染后貧血中位持續(xù)時(shí)間為1（0.9，4.8）個(gè)月，3例（15%）患兒在貧血緩解后2～3個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次治療后癥狀好轉(zhuǎn)。20例患兒中11例（55%）在PVB19感染過(guò)程中因合并其他感染、排斥反應(yīng)、血栓、IVIG治療、原發(fā)病復(fù)發(fā)等原因出現(xiàn)腎功能異常。隨訪終點(diǎn)患兒生存率100%，但2例患兒分別因血栓和原發(fā)病復(fù)發(fā)導(dǎo)致移植物失功（治療和轉(zhuǎn)歸詳見(jiàn)表3）。

表3 兒童腎移植后PVB19感染干預(yù)和轉(zhuǎn)歸

3 討 論

本中心兒童腎移植術(shù)后規(guī)律隨訪患兒的PVB19感染發(fā)生率為3.8%，由于納入研究的對(duì)象只包括規(guī)律隨訪的患兒，這可能會(huì)影響PVB19的感染率。以往有兩個(gè)涉及兒童腎移植隨訪的研究報(bào)道各年齡總體PVB19感染率為1.8%［9］～2.97%［17］。實(shí)體器官移植隨訪患者中的確切發(fā)病率未知，在0%～58%［19］，腎移植患者中為2%～30%［21］。感染多在移植后早期發(fā)生，75%在移植后2個(gè)月內(nèi)確診，可能與供體來(lái)源或初期免疫抑制劑強(qiáng)度較大有關(guān)。當(dāng)臨床表現(xiàn)強(qiáng)烈提示PVB19感染時(shí)，骨髓檢查可用于診斷PCR和IgM血清學(xué)檢查均為陰性患者，這部分人群可能占確診患者的4%～5%［19］。另外，急性感染數(shù)月后仍可檢測(cè)到低水平病毒拷貝，可能代表殘留的病毒DNA在降解中，也可能從組織被動(dòng)釋放至血液中，并不提示主動(dòng)病毒復(fù)制和急性感染［19］。

既往不同年齡免疫抑制患者中PVB19感染的臨床表現(xiàn)主要包括［19］：貧血（嚴(yán)重或持續(xù)性，網(wǎng)織紅細(xì)胞下降，對(duì)EPO無(wú)效）、全血細(xì)胞減少癥（貧血合并的白細(xì)胞減少癥或血小板減少）、移植物失功，器官侵襲性疾?。ɡ缧呐K病、肝炎、肺炎、腎小球腎病、血管炎和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。┮约捌ふ詈完P(guān)節(jié)炎等。實(shí)體器官移植受者中貧血發(fā)生率為99%［22］，發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和皮疹的發(fā)生率分別為25%、7%和6%不等［19］。

文獻(xiàn)整理提示貧血是兒童腎移植PVB19感染最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為90%，伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞下降及對(duì)EPO治療無(wú)效，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查提示至少60%為重度貧血。診斷腎移植術(shù)后PVB19感染時(shí)，需常規(guī)除外腎移植后其他原因?qū)е碌呢氀?，包括出血、慢性失血、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血、EPO缺乏及其他骨髓造血障礙等［23］。PVB19感染致貧血的機(jī)制目前認(rèn)為其誘導(dǎo)紅系祖細(xì)胞裂解并下調(diào)EPO受體的表達(dá)［24］，體外實(shí)驗(yàn)提示PVB19基因組僅在存在EPO的情況下才可復(fù)制，且呈劑量依賴性［25］。PVB19對(duì)EPO信號(hào)進(jìn)行了調(diào)整，以利于有效的病毒復(fù)制。此外，缺氧可增加PVB19復(fù)制，并涉及STAT5信號(hào)的激活［26］。

此外，約45%患者存在低白細(xì)胞血癥，35%患者存在發(fā)熱，提示這兩種臨床表現(xiàn)也較為常見(jiàn)。中性粒細(xì)胞減少癥可能是由免疫介導(dǎo)的粒細(xì)胞在外周破壞或骨髓非特性細(xì)胞毒性破壞所引起［19］。血小板減少癥可能是由免疫介導(dǎo)的特發(fā)性血小板減少性紫癜所致，少數(shù)也診斷為巨核細(xì)胞性血小板減少性紫癜（巨核細(xì)胞非結(jié)構(gòu)蛋白表達(dá)受限而非病毒復(fù)制）［27］。既往報(bào)道PVB19感染可以引起的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括腦炎、腦病、腦膜炎、小腦共濟(jì)失調(diào)、橫貫性脊髓炎、腦卒中和周圍神經(jīng)病等，其中腦炎和腦病是最常見(jiàn)的表現(xiàn)［11-12，28-29］。本文文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提示兒童腎移植PVB19感染者腦炎的發(fā)生率為10%，1例12歲男孩反復(fù)發(fā)作腦病伴局灶性神經(jīng)功能缺損，多次復(fù)查磁共振提示不同的局灶性改變，磁共振血管造影提示腦動(dòng)脈狹窄［11］，另1例9歲男孩腎移植后5 d出現(xiàn)癲癇發(fā)作，磁共振提示腦炎［12］，其他實(shí)體器官移植后癲癇的病因如其他感染、高血壓、腦出血、電解質(zhì)紊亂、原發(fā)病和免疫抑制藥物神經(jīng)毒性等均沒(méi)有明確診斷依據(jù)。

腎移植受者可通過(guò)移植腎、輸血、呼吸道或由于潛在或持續(xù)性病毒感染的重新激活而感染［30-31］。既往研究提示供體腎臟中已經(jīng)存在的最常見(jiàn)的病毒是PVB19［30］。由于血清陽(yáng)性率較低，兒童患原發(fā)性PVB19感染的風(fēng)險(xiǎn)較高［32-33］。PVB19感染潛伏期為4～14 d，在皮疹發(fā)生前具有傳染性，但在此之后很少有傳染性，而PRCA發(fā)作前或癥狀出現(xiàn)一周內(nèi)有傳染性［19］。有項(xiàng)關(guān)于75例小兒腎移植的研究發(fā)現(xiàn)，約30%的移植腎的腎活檢標(biāo)本、保存溶液和清洗溶液中檢測(cè)到PVB19 DNA，陽(yáng)性移植腎移植至血清陰性小兒受者在移植后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)感染，明顯高于病毒陰性移植物受者［32］。

值得注意的是，本文中55%的兒童患者因合并其他感染、排斥反應(yīng)、血栓形成、IVIG治療、原發(fā)病復(fù)發(fā)等原因出現(xiàn)腎功能異常。既往關(guān)于腎移植后PVB19感染患者的腎功能異常主要原因包括暫時(shí)性腎功能障礙、急性排斥反應(yīng)、塌陷性腎小球病、局灶腎小球硬化、血栓性微血管病等［4］。既往研究提示供體腎臟中已經(jīng)存在的最常見(jiàn)的病毒是PVB19［34］。2009年有學(xué)者對(duì)69例兒童和青少年腎移植受者探索全身和腎內(nèi)各種病毒感染與急性排斥反應(yīng)和慢性同種異體移植物功能受損的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系［32］，結(jié)果提示61%（35/57）的移植前的供腎和71%（32/45）移植后2年腎活檢標(biāo)本中檢測(cè)到PVB19，系最常檢測(cè)到的病毒，且所有病毒中僅PVB19血癥和移植腎中的持續(xù)存在與慢性同種異體移植物功能受損的發(fā)展相關(guān)。

控制PVB19感染的主要挑戰(zhàn)為平衡撤減免疫抑制劑和排斥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加。盡管尚不清楚最佳劑量和持續(xù)時(shí)間，IVIG常用于治療有癥狀的PVB19感染。大多數(shù)患者在2～5 d內(nèi)使用2 g/kg總劑量，而IVIG每日1 g/kg或更高劑量可能與腎毒性和其他不良反應(yīng)的發(fā)生率增加有關(guān)［19，35］。本中心5例患者通過(guò)撤減免疫抑制劑和IVIG輸注，PVB19感染均得到有效控制，最長(zhǎng)感染持續(xù)9個(gè)月，感染控制后隨訪12個(gè)月感染無(wú)反復(fù)。

IVIG治療后相關(guān)急性腎損傷主要為滲透性損傷，主要取決于輸注速率（每日1 g/kg）以及IVIG制劑中使用的穩(wěn)定劑有一定相關(guān)性［35-36］。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中有2例（2/20）患兒在IVIG治療后出現(xiàn)不需要透析支持的急性腎損傷，腎活檢提示滲透性腎小管損傷。本中心病例1例提示滲透性損傷，當(dāng)在IVIG輸注前30 min用甲基潑尼松龍的預(yù)給藥方式緩慢靜脈內(nèi)給予IVIG時(shí)，未觀察到不良反應(yīng)并且貧血得以改善。此外，雖然停止輸注丙種球蛋白等治療后感染易復(fù)發(fā)，但美國(guó)移植學(xué)會(huì)傳染病學(xué)會(huì)的指南認(rèn)為感染后持續(xù)的低水平DNA血癥不需要干預(yù)［19］。當(dāng)然，需要更多的研究來(lái)評(píng)估當(dāng)前IVIG治療的療效、所需療程等，并開(kāi)發(fā)安全有效的疫苗進(jìn)行有效預(yù)防。

總之，本文通過(guò)檢索從建庫(kù)至2020年12月中英文文獻(xiàn)整理所有兒童腎移植后PVB19感染病例提示PVB19感染在兒童腎移植中并不罕見(jiàn)，多在兒童腎移植后較早期發(fā)生，男孩多見(jiàn)，貧血為主要臨床表現(xiàn)，低白細(xì)胞血癥和發(fā)熱也較為常見(jiàn)，另外還可合并血小板降低和全血細(xì)胞減少、腦炎等。需關(guān)注感染患者合并腎功能異常。IVIG輸注和免疫抑制撤減可有效控制兒童腎移植術(shù)后PVB19感染，總體預(yù)后良好。