文/張平

2019年5月11日下午16時(shí)40分左右，某市一機(jī)電設(shè)備制造安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱“施工單位”）在某公司電爐廠連鑄跨新50噸天車的端梁處發(fā)生了一起高處墜落事故，造成1名檢修人員墜地死亡。

施工單位承接的是某公司電爐廠天車維修總包單位分包的某公司電爐廠連鑄跨新50噸天車的電器及部分機(jī)械安裝工程。

事故經(jīng)過(guò)

2019年5月11日下午13時(shí)30分，施工單位項(xiàng)目部的電氣副經(jīng)理夏某帶領(lǐng)5名員工（王某、周某、喻某、黃某、柯某）到承接的某公司電爐廠連鑄跨新50噸天車電器安裝工程現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容為天車小車滑線綁扎，其中王某、柯某在天車西側(cè)主梁走臺(tái)上安裝滑線滑板夾，喻某、黃某在天車西側(cè)主梁走臺(tái)上整理綁扎滑線，周某在天車端梁西側(cè)接端子箱線路。天車?？康奈恢每拷B鑄機(jī)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)溫度較高，13時(shí)30分至16時(shí)，作業(yè)人員共休息3次。16時(shí)40分左右，電工王某（男，58歲，腿腳不靈便）和一起作業(yè)的喻某說(shuō)口渴，要去喝水（礦泉水放在天車東側(cè)主梁電氣室內(nèi)，里面有空調(diào)）。王某脫下身上的安全帶，一人從天車端梁由西向東前往電氣室喝水，其余4人當(dāng)時(shí)背對(duì)天車端梁作業(yè)，突然聽(tīng)到“砰”一聲巨響，周某回頭查看，發(fā)現(xiàn)王某已墜落在天車端梁下方的地面。夏某在天車東側(cè)主梁上也聽(tīng)到響聲，急忙過(guò)來(lái)查看，發(fā)現(xiàn)有人墜落，立即向項(xiàng)目經(jīng)理龔某匯報(bào)，龔某立即報(bào)告電爐廠，傷者及時(shí)送往醫(yī)院，搶救無(wú)效死亡。

事故原因分析

直接原因

第一，王某在天車端梁內(nèi)側(cè)未設(shè)置防護(hù)欄桿的情況下，行走時(shí)未佩掛安全帶，違章作業(yè)。第二，某公司電爐廠沒(méi)有及時(shí)對(duì)連鑄跨新50噸天車端梁內(nèi)側(cè)未設(shè)置防護(hù)欄桿的事故隱患進(jìn)行識(shí)別、整改。

間接原因

第一，施工單位在危險(xiǎn)辨識(shí)、安全教育、持證上崗、臨時(shí)調(diào)換對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)不熟悉的作業(yè)人員、防暑降溫、風(fēng)險(xiǎn)管控、監(jiān)督檢查、考核不落實(shí)等方面存在問(wèn)題。

第二，在總包單位的施工方案中，未辨識(shí)檢修作業(yè)在端梁上行走時(shí)存在高處墜落的較大風(fēng)險(xiǎn)，未制定、落實(shí)切實(shí)可行的增設(shè)臨時(shí)安全護(hù)欄或拉安全走繩的安全措施；且將電爐廠連鑄跨新50噸天車的電器及部分機(jī)械安裝工程分包給施工單位，未與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，安全交底不到位，安全監(jiān)管不到位。

第三，某公司電爐廠對(duì)相關(guān)方安全監(jiān)管不到位，其分包管理、危險(xiǎn)辨識(shí)、安全教育、持證上崗、風(fēng)險(xiǎn)管控、檢查考核等監(jiān)管措施落實(shí)不到位。

事故整改措施

第一，加強(qiáng)高處作業(yè)管理。一是對(duì)天車進(jìn)行專項(xiàng)整改。在天車端梁內(nèi)側(cè)安裝欄桿防護(hù)；使用雙鉤安全帶，確保移動(dòng)、攀爬過(guò)程中至少有一個(gè)安全鉤交替系在牢固的構(gòu)件或生命繩上；對(duì)于不具備安裝欄桿防護(hù)的天車，端梁處采取封閉管理，嚴(yán)禁通行。二是在高處臨邊設(shè)置安全防護(hù)欄或生命線，保證高處作業(yè)時(shí)無(wú)論是在作業(yè)過(guò)程中，還是移動(dòng)、攀爬過(guò)程中，都必須系好安全帶，做到高掛低用。三是危險(xiǎn)作業(yè)都要實(shí)施日?qǐng)?bào)批、報(bào)備制度。

第二，制定詳細(xì)有效的安全施工方案。根據(jù)施工內(nèi)容，識(shí)別可能導(dǎo)致人員傷害的因素、存在的風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的安全防護(hù)措施，逐級(jí)落實(shí)審批簽字確認(rèn)。施工前，安全科要在現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)安全防護(hù)是否到位，否則不得動(dòng)工。

第三，加強(qiáng)高溫場(chǎng)所作業(yè)的管控。合理安排作業(yè)人員作息時(shí)間，嚴(yán)禁疲勞、帶病作業(yè)，嚴(yán)禁有職業(yè)禁忌證人員從事高溫作業(yè)；在高溫作業(yè)場(chǎng)所配置防降設(shè)施、飲品、藥品。

第四，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的管控。檢修施工過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行小班化管理，禁止隨意替換施工人員。如有特殊原因，需要替換人員，必須經(jīng)過(guò)安全培訓(xùn)、審查資質(zhì)、審批后方可進(jìn)行人員替換。

第五，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)方單位的管理。對(duì)因工作需要工程分包的項(xiàng)目，由裝備部審核把關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行《工程技改項(xiàng)目分包管理辦法》；對(duì)分包項(xiàng)目，總包單位和分包單位必須簽訂安全管理協(xié)議，明確雙方安全責(zé)任和義務(wù)；總包單位要落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理職責(zé)，做到安全交底、安全培訓(xùn)、安全措施、安全檢查、安全監(jiān)護(hù)“五到位”；加強(qiáng)特種作業(yè)人員資質(zhì)審核，嚴(yán)禁無(wú)證人員上崗作業(yè)。

第六，加強(qiáng)對(duì)工程技改項(xiàng)目安全管控。嚴(yán)格執(zhí)行《工程技改項(xiàng)目安全管理規(guī)定》，項(xiàng)目單位要落實(shí)各級(jí)人員的安全職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查與監(jiān)督，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)糾正考核。

第七，嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)格化管理。認(rèn)真落實(shí)互保對(duì)子職責(zé)，確保作業(yè)過(guò)程中員工互相監(jiān)督、互相提醒。危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全責(zé)任人必須全程跟蹤監(jiān)護(hù)，不得擅離職守，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正、制止或停工整頓。

第八，嚴(yán)格執(zhí)行施工單位準(zhǔn)入制度，嚴(yán)查安全制度落實(shí)情況，嚴(yán)禁弄虛作假。強(qiáng)化施工單位黑名單管理，定期對(duì)施工單位進(jìn)行安全管理評(píng)審，促進(jìn)施工單位自主安全管理能力提升。

隱患整改方案

要降低天車高處墜落事故的風(fēng)險(xiǎn)，從設(shè)備的設(shè)計(jì)、使用過(guò)程實(shí)現(xiàn)設(shè)備的本質(zhì)安全，可以從2個(gè)方面入手。

設(shè)計(jì)改進(jìn)方案

GB/T 33000—2016《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》第5.4.2.1條“作業(yè)環(huán)境和作業(yè)條件”要求企業(yè)應(yīng)采取可靠的安全技術(shù)措施，對(duì)設(shè)備能量和危險(xiǎn)有害物質(zhì)進(jìn)行屏蔽或隔離。

采用技術(shù)措施來(lái)消除危險(xiǎn)，使人不可能接觸或接近危險(xiǎn)區(qū)，如在設(shè)計(jì)中對(duì)有機(jī)械傷害的危險(xiǎn)區(qū)域采用機(jī)械隔離措施，在天車端梁、主梁內(nèi)側(cè)增設(shè)防護(hù)欄桿，使危險(xiǎn)區(qū)完全隔離封閉，這些都是設(shè)計(jì)階段應(yīng)該解決的安全措施。

1.設(shè)計(jì)上不符合安全要求

天車端梁、主梁原設(shè)計(jì)存在的安全隱患分別如圖1、圖2。

圖1 設(shè)計(jì)缺陷（端梁內(nèi)側(cè)未設(shè)置防護(hù)欄桿）

圖2 設(shè)計(jì)缺陷（左圖為主梁內(nèi)側(cè)未設(shè)置防護(hù)欄桿，右圖為主梁外側(cè)未設(shè)置通道及防護(hù)欄桿）

2.設(shè)計(jì)上不符合標(biāo)準(zhǔn)要求

天車端梁、主梁原設(shè)計(jì)不符合GB/T 14405—2011《通用橋式起重機(jī)》第5.4.5條中“起重機(jī)的通道與平臺(tái)、欄桿、梯子的設(shè)置應(yīng)符合GB 6067.1—2010中3.6～3.8的規(guī)定”。

（1）設(shè)計(jì)不符合GB 6067.1—2010《起重機(jī)械安全規(guī)程 第1部分：總則》第3.8.1條規(guī)定：“在起重機(jī)上的以下部位應(yīng)裝設(shè)欄桿：用于進(jìn)行起重機(jī)安裝、拆卸、試驗(yàn)、維修和保養(yǎng)，且高于地面2m的工作部位；通往離地面高度2 m以上的操作室、檢修保養(yǎng)部位的通道；在起重機(jī)上存在跌落高度大于1m的危險(xiǎn)通道及平臺(tái)?！?/p>

（2）設(shè)計(jì)不符合GB 6067.1—2010第3.8.2條規(guī)定：“欄桿的設(shè)置應(yīng)滿足以下要求：欄桿上部表面的高度不低于1 m，欄桿下部有高度不低于0.1 m的踢腳板，在踢腳板與手扶欄桿之間有不少于一根的中間橫桿，它與踢腳板或手扶欄桿的距離不得大于0.5m?！?/p>

不符合GB 4053.3—2009《固定式鋼梯及平臺(tái)安全要求 第3部分：工業(yè)防護(hù)欄桿及鋼平臺(tái)》中第4.1.1條規(guī)定：“距下方相鄰地板或地面1.2m及以上的平臺(tái)、通道或工作面的所有敞開(kāi)邊緣應(yīng)設(shè)置防護(hù)欄桿?！焙偷?.1.2條規(guī)定：“在平臺(tái)、通道或工作面上可能使用工具、機(jī)器或物品場(chǎng)合，應(yīng)在所有敞開(kāi)邊緣設(shè)置帶有踢腳板的防護(hù)欄桿。”

不符合GB/T 33000—2016《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》中第5.4.2.1條規(guī)定：“企業(yè)應(yīng)采取可靠的安全技術(shù)措施，對(duì)設(shè)備能量和危險(xiǎn)有害物質(zhì)進(jìn)行屏蔽或隔離?！?/p>

（3）設(shè)計(jì)不符合的原因分析

原設(shè)計(jì)天車端梁內(nèi)側(cè)、部分主梁內(nèi)側(cè)、部分主梁外側(cè)未設(shè)置防護(hù)欄桿的主要原因是從成本考慮的角度出發(fā)，增加欄桿會(huì)增加天車的跨度和寬度，同時(shí)增加天車的制造、使用成本。

原設(shè)計(jì)天車端梁內(nèi)側(cè)、部分主梁內(nèi)側(cè)、部分主梁外側(cè)未設(shè)置防護(hù)欄桿的次要原因是未考慮目前現(xiàn)代設(shè)備、安全管理的需求，其中包括天車司機(jī)每天在天車上的巡回檢查、點(diǎn)檢人員每天在天車上精心專檢、設(shè)備維修人員在檢修過(guò)程中在天車端梁和主梁上行走的本質(zhì)安全化需求。

（4）設(shè)計(jì)上的整改方案

設(shè)計(jì)單位應(yīng)從本質(zhì)安全的角度出發(fā)，同建筑行業(yè)狠抓“三寶、四口、五臨邊”（“三寶”即安全帽、安全帶、安全網(wǎng)；“四口”即在建工程的預(yù)留洞口、電梯井口、通道口、樓梯口的安全防護(hù)設(shè)施；“五臨邊”即在建工程的樓面臨邊、屋面臨邊、陽(yáng)臺(tái)臨邊、升降口臨邊、基坑臨邊的安全防護(hù)設(shè)施）一樣，嚴(yán)格遵守設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，精心采取以下措施：

一是針對(duì)天車端梁內(nèi)側(cè)和天車主梁外側(cè)通道內(nèi)側(cè)未設(shè)置防護(hù)欄桿，根據(jù)車間地面布置，適當(dāng)加寬天車的跨距和主梁的寬度，在天車端梁和主梁的內(nèi)側(cè)增設(shè)0.6 m寬，帶有踢腳板的1.2 m高防護(hù)欄桿（符合GB 4053.3—2009《固定式鋼梯及平臺(tái)安全要求 第3部分：工業(yè)防護(hù)欄桿及鋼平臺(tái)》要求），其護(hù)欄上部分增設(shè)安全網(wǎng)（魚鱗網(wǎng)），且防護(hù)欄桿應(yīng)與小車側(cè)面端部保持至少150mm（防止小車運(yùn)行時(shí)造成人員擠傷）的距離，如圖3所示。

圖3 設(shè)計(jì)改進(jìn)（左圖為端梁內(nèi)側(cè)增設(shè)防護(hù)欄桿，右圖為主梁內(nèi)側(cè)增設(shè)防護(hù)欄桿）

二是針對(duì)天車主梁內(nèi)、外側(cè)均未設(shè)置防護(hù)欄桿的天車，根據(jù)車間地面布置，適當(dāng)加寬天車主梁的寬度，在天車主梁外側(cè)增設(shè)0.6 m的通道，并在通道的內(nèi)、外側(cè)增設(shè)帶有踢腳板的1.2 m高防護(hù)欄桿，其內(nèi)側(cè)欄桿上部增設(shè)魚鱗網(wǎng)，且防護(hù)欄桿應(yīng)與小車側(cè)面端部保持至少150 mm的距離。

三是在天車司機(jī)室平臺(tái)防護(hù)欄桿和斜梯欄桿扶手交匯處空缺較大，增設(shè)一斜桿，彌補(bǔ)交匯處欄桿防護(hù)不到位之隱患，防止人員發(fā)生墜落事故。

現(xiàn)用天車改進(jìn)方案

目前國(guó)內(nèi)企業(yè)使用天車的端梁、部分主梁的內(nèi)側(cè)未設(shè)置安全護(hù)欄，其安全風(fēng)險(xiǎn)較大，要解決類似隱患，建議盡快采取以下整改方案。

第一，成立整改專班，現(xiàn)場(chǎng)精心調(diào)查，摸清地面吊物使用情況的需求，選擇既切實(shí)可行又安全可靠的整改方案。

第二，針對(duì)天車吊物不受影響的情況，采取將天車兩端的端梁內(nèi)側(cè)全部增設(shè)高1.2 m，其護(hù)欄上部增設(shè)帶有安全網(wǎng)的安全護(hù)欄（手伸不進(jìn)），且防護(hù)欄桿應(yīng)與小車端部的間距至少保持150mm（需要適當(dāng)調(diào)整小車極限和擋塊，防止小車運(yùn)行時(shí)造成人員擠傷）。天車一端地面吊物受影響時(shí)，將另一端受影響的端梁兩側(cè)于主梁結(jié)合處安裝安全門（常鎖），掛上安全走繩和“端梁上行走必須佩掛安全帶、當(dāng)心墜落”的警示牌。

第三，天車主梁內(nèi)側(cè)未設(shè)置安全護(hù)欄，應(yīng)將主梁內(nèi)側(cè)增設(shè)高1.2 m；天車主梁外側(cè)未設(shè)置安全通道及防護(hù)欄桿，應(yīng)將天車主梁外側(cè)增設(shè)0.6 m的通道，并在通道兩側(cè)全部增設(shè)高1.2 m，兩者都應(yīng)在其護(hù)欄上部增設(shè)帶有安全網(wǎng)的安全護(hù)欄，且防護(hù)欄桿應(yīng)與小車側(cè)部的間距至少保持150 mm的距離。

第四，針對(duì)天車司機(jī)室平臺(tái)防護(hù)欄桿和斜梯欄桿扶手交匯處空缺較大之安全隱患（見(jiàn)圖4），將盡快在其過(guò)渡處上方增設(shè)一斜桿，防止人員發(fā)生墜落事故。

圖4 左圖為平臺(tái)欄桿和斜梯圓弧護(hù)欄交匯處空隙較大，右圖為已增設(shè)的斜桿

第五，針對(duì)天車端梁、主梁平臺(tái)上防護(hù)欄桿缺失和封閉不嚴(yán)之安全隱患，將采取盡快增補(bǔ)護(hù)欄或修復(fù)，防止人員發(fā)生高處墜落事故。

第六，針對(duì)天車端梁、主梁內(nèi)側(cè)安全隱患暫時(shí)不能徹底整改的情況，企業(yè)應(yīng)高度重視，積極開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)，制定臨時(shí)安全防范措施，教育員工嚴(yán)禁未采取安全防范措施在端梁和主梁上行走。同時(shí)，在端梁外側(cè)護(hù)欄上、主梁內(nèi)側(cè)不影響小車運(yùn)行的適當(dāng)位置掛安全走繩，設(shè)置安全警示牌。在危險(xiǎn)區(qū)域行走時(shí)，蹬車人員必須鎖定大車運(yùn)行開(kāi)關(guān)，必須佩掛安全帶，手扶外側(cè)護(hù)欄，防止人員發(fā)生高處墜落事故。

第七，需要特別注意的是在天車端梁、主梁上增設(shè)防護(hù)欄桿、增補(bǔ)原欄桿的缺失時(shí)，必須請(qǐng)有起重設(shè)備維修資質(zhì)的單位，制定切實(shí)可行的方案后，方可實(shí)施。

天車端梁、主梁內(nèi)側(cè)應(yīng)增設(shè)防護(hù)欄桿，是確保企業(yè)安全生產(chǎn)的迫切需要，是消除目前天車安全隱患、降低安全風(fēng)險(xiǎn)、提高本質(zhì)安全化水平的重要舉措。為此，該項(xiàng)工作應(yīng)引起國(guó)內(nèi)橋式起重機(jī)（天車）設(shè)計(jì)單位、制造單位、使用單位的高度重視，并加以實(shí)施。