劉祖春

不同情況的抗病毒策略

1.看病毒載量。以前對慢性HBV感染患者的治療中，強調(diào)高病毒載量且肝功能異常（免疫清除期）時，應進行抗病毒治療。隨著對慢性乙型肝炎認識的不斷深入及臨床經(jīng)驗的積累，最近國內(nèi)外指南建議血清HBV-DNA陽性的慢性HBV感染者，若肝功能谷丙轉氨酶（ALT）持續(xù)異常，且排除其他原因導致的谷丙轉氨酶升高，就建議抗病毒治療。病毒載量越低，抗病毒治療效果越好。

2.出現(xiàn)肝硬化趨勢或肝硬化。無論病毒載量高低，抗病毒治療對延緩病情發(fā)展具有重要意義。雖然不能完全阻止肝癌的發(fā)生，但至少可能延緩或者減少其發(fā)生。

3.伴有脂肪肝或其他慢性肝病者。對這部分人群是否進行抗病毒治療，目前尚無確切資料。建議行高敏HBV-DNA檢測，同時行肝臟病理檢查，對指導抗病毒治療具有一定意義。

4.出現(xiàn)乙肝相關肝外表現(xiàn)。相關肝外表現(xiàn)是慢性乙型肝炎活動的表現(xiàn)之一，必要時可行肝穿刺活檢判斷病情。如果條件不允許，結合患者情況，也可考慮選擇抗病毒治療。

肝功能正常的慢性HBV感染者的抗病毒治療

1.B超提示肝臟回聲增粗。肝臟B超提示肝臟回聲增粗，伴有或不伴有脾臟增大的慢性HBV感染的患者，建議行肝穿刺病理檢查或者進行抗病毒治療。

2.已發(fā)生肝纖維化。肝臟彈性檢測發(fā)現(xiàn)有纖維化表現(xiàn)，建議行肝穿刺病理檢查或者進行抗病毒治療。

3.有肝硬化表現(xiàn)。肝臟B超、CT或者磁共振（MRl）發(fā)現(xiàn)肝包膜改變等肝硬化表現(xiàn)者，建議進行抗病毒治療。

4.40歲以上的患者。慢性HBV感染，即使肝功能正常，但隨著年齡增長，肝臟組織炎癥及纖維化程度也逐步增加，尤其是高病毒載量患者。有研究顯示，年齡大于40歲，肝功能正常的慢性HBV感染者，肝穿刺病理檢查發(fā)現(xiàn)20%～30%的患者已經(jīng)出現(xiàn)不同程度炎癥及纖維化，這些患者要考慮抗病毒治療。

5.肝臟出現(xiàn)病理學異常。慢性乙型肝炎肝組織病理學分級分期≥2，或者出現(xiàn)局灶、片狀或者彌漫炎性改變，甚至不同程度壞死，即使肝功能正常，也應積極抗病毒治療。

特殊人群的抗病毒治療

1.使用免疫抑制者。使用免疫抑制劑，包括糖皮質激素、化療藥物、免疫抑制生物制劑等的慢性HBV感染患者，無論肝功能是否正常，或病毒載量高低，均建議進行抗病毒治療，甚至在乙型肝炎恢復期也要預防性抗病毒治療。

2.年齡較輕者。對年齡較輕者，從影像學、病理學及其他相關檢查未發(fā)現(xiàn)異常，建議定期隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)從免疫耐受期發(fā)展到免疫活動期，應及時進行抗病毒治療。

3.有肝癌家族史者。從生化學、影像學、病理學及其他相關檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但有乙型肝炎、肝癌家族史，特別是30～40歲的患者，積極抗病毒治療可使患者獲益。

4.其他需抗病毒治療的情況。如孕婦高病毒載量，在孕24～28周進行抗病毒治療，對阻斷HBV母嬰傳播具有重要意義。