孫偉

單純高血壓伴心率增快推薦非藥物干預

1.增加運動。運動可以降低交感活性，同時能增加迷走張力，控制增快的靜息心率。建議除日常生活活動外，每周4～7天，每天累計30～60分鐘的中等強度運動（如步行、慢跑、騎自行車、游泳等）。以有氧運動為主，無氧運動作為補充。運動形式可采取有氧、阻抗和伸展等，運動強度因人而異，常用運動時最大心率來評估運動強度，中等強度運動為能達到最大心率的60%～70%的運動。這里提示大家一個簡單的計算運動最大心率的方法，即最大心率（次/分）=220-年齡。

2.控制體重。高血壓伴肥胖或代謝綜合征患者，易發(fā)生交感神經系統(tǒng)激活的情況，常伴有心率增快。建議超重和肥胖的患者積極減重。在膳食平衡基礎上減少每日總熱量攝入，控制高熱量食物（高脂肪食物、含糖飲料和酒類等）的攝入，適當控制碳水化合物的攝入;同時提倡進行規(guī)律的中等強度有氧運動，減少久坐時間。此外，行為療法，如建立節(jié)食意識、制定用餐計劃、記錄攝入食物種類和重量、計算熱量等，對減輕體重有一定幫助。對綜合生活方式干預效果不理想的肥胖高血壓患者，推薦使用藥物治療或手術治療。減重計劃應長期堅持，速度因人而異，不可急于求成。建議一年內減少初始體重的5%～10%。

3.不吸煙。吸煙可以促進交感神經興奮，同時也是心血管疾病的獨立危險因素，因此強烈建議并督促高血壓患者戒煙。在評估吸煙者的戒煙意愿后，幫助吸煙者在1～2周的準備期后采用“突然停止法”開始戒煙;指導患者應用戒煙藥物對抗戒斷癥狀，如尼古丁貼片等。對戒煙成功者進行隨訪和監(jiān)督，避免復吸。

4.飲食控制。酗酒及大量飲用咖啡也可促進交感神經興奮，使心率增快，同時也會導致血壓本身升高。限制飲酒可使血壓降低。建議高血壓患者不飲酒;如飲酒，則應少量并選擇低度酒，避免飲用高度烈性酒。建議每日酒精攝入量男性不超過25克，女性不超過15克;每周酒精攝入量男性不超過140克，女性不超過80克。換算成白酒、葡萄酒、啤酒攝入量分別少于50、100、300毫升。

5.減輕精神壓力，保持心理平衡。精神緊張可激活交感神經，使高血壓患者心率增快。臨床醫(yī)生應該對高血壓患者進行壓力管理，指導患者進行個體化認知行為干預。必要情況下采取心理治療聯(lián)合藥物治療緩解焦慮和精神壓力，或建議患者到專業(yè)醫(yī)療機構就診，避免精神壓力導致的血壓波動。

降壓藥物選擇主要有五大原則

臨床上有五大類降壓藥物。臨床醫(yī)生會根據特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物，進行個體化治療。

1.起始劑量。低危的患者或老年人，初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，根據需要逐步增加劑量。

2.優(yōu)先選擇長效制劑。盡可能使用每天給藥1次而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，從而有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥。

3.聯(lián)合用藥。在低劑量單藥治療效果不滿意時，可以采用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療。對血壓≥160/100毫米汞柱或高于目標血壓20/10毫米汞柱或高危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療或用固定復方制劑。使用單片固定復方制劑有利于提高血壓達標率。

4.個體化治療。根據患者具體情況、藥物有效性和耐受性，兼顧患者經濟條件及個人意愿，選擇適合患者的降壓藥物。

5.經濟性。高血壓是終生治療，需要考慮用藥成本與效果的比值。即使用經濟的藥物達到最佳的療效。

高血壓伴心率增快的藥物個體化治療方案

對于個體化治療，拋開其他合并情況，就患者心率差異，臨床醫(yī)生會根據不同情況選擇不同藥物。

1.β受體阻滯劑。高血壓伴心率增快首選兼有減慢心率作用的β受體阻滯劑。p受體阻滯劑主要分為三類。

第一類，非選擇性p（β1+β2）受體阻滯劑，代表藥物有普萘洛爾，因阻斷β2受體，不良反應多，且系短效藥，已很少用于高血壓治療。

第二類，選擇性β1受體阻滯劑，主要代表藥物有美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。由于阿替洛爾心血管保護作用較弱，故高血壓伴心率增快患者首先推薦有高血壓相關亞組分析結果的選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾和比索洛爾。

第三類，同時作用于β和α1受體的阻滯劑，主要代表藥有卡維地洛、阿羅洛爾及拉貝洛爾。拉貝洛爾為短效降壓藥，每日需口服2～3次，因其對胎兒生長發(fā)育的不良影響極小，故常用于治療妊娠期高血壓。

2.非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。該類藥物阻斷心肌細胞L-型鈣通道，使其具有負性肌力、負性傳導、負性頻率作用。此類藥物減慢心率，但并不抑制交感活性，因此，心率較快、交感活性增強的患者應首選β受體阻滯劑;不能耐受β受體阻滯劑或非交感激活的快心率患者則選擇緩釋的非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。對于某些心率過緩的患者，可考慮二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，因其可能存在反射性提高心率的作用，適合長期使用。

其他合并癥導致心率過快的高血壓用藥特殊要點

1.高血壓合并心力衰竭。積極降壓達標能夠降低高血壓心臟病和心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展。慢性心力衰竭的患者在血壓能夠耐受的情況下，建議將靜息竇性心律控制于<70次/分，首選β受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾緩釋片、卡維地洛三選一）;無法達到靶心率的患者或不能耐受β受體阻滯劑的患者，推薦選用伊伐布雷定，以期進一步降低心力衰竭住院率和心血管死亡率。高血壓心臟病合并心力衰竭的部分患者存在心率貯備降低，β受體阻滯劑的使用宜相對謹慎，不宜將心率降得過低。

2.高血壓合并心房顫動。臨床研究提示，建議將快速心房顫動的心室率控制于<110次/分。對心房顫動的老年患者，應警惕是否存在竇性心動過緩合并陣發(fā)性心房顫動，即病態(tài)竇房結綜合征的潛在風險，使用β受體阻滯劑應謹慎。

3.高血壓合并冠心病。建議將急性冠狀動脈綜合征（心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛）患者靜息竇性心率維持在50～60次/分，慢性穩(wěn)定性冠心病患者靜息心率控制于55～60次/分。有助于降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。推薦使用無內在擬交感活性的高選擇性β1受體阻滯劑。對不能耐受β受體阻滯劑的患者或存在β受體阻滯劑禁忌證的患者，可以選擇非二氫吡啶類CCB（無該類藥物禁忌證時）。勞力性心絞痛患者經β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療后心率仍然無法控制時，可以考慮使用伊伐布雷定。

4.高血壓合并急性主動脈夾層。主動脈夾層是一類兇險的心血管病變，積極控制血壓和降低心室收縮力，可防止夾層假腔擴張和撕裂，但同時應盡可能保證組織器官灌注。急性期盡快將收縮壓控制于100～120毫米汞柱，心率控制于50～60次/分。治療藥物首選β1受體阻滯劑，聯(lián)合應用烏拉地爾、硝普鈉等血管擴張劑。

高血壓相關疾病心率控制推薦建議見表2。

表2