張新磊

心率增快是高血壓病常見的一種臨床表現(xiàn)。國外大樣本調(diào)研發(fā)現(xiàn)，未治療的高血壓患者平均心率較正常血壓者增快6次/分鐘。2014年，我國21個城市11萬余例高血壓患者的橫斷面調(diào)查顯示，我國高血壓患者的靜息平均心率為76.6次/分鐘，單純高血壓患者中，心率≥80次/分鐘者占38.2%。

近年來，高血壓患者的心率管理問題逐漸受到重視。在不同人群中進行的諸多流行病學(xué)研究顯示，心率增快很可能是一項重要的心血管危險因素，可增加心血管事件和死亡風(fēng)險。

最近3年中，在心率檢測技術(shù)、心率增快機制以及心率增快的不良后果等方面均有較多新的、重要的研究結(jié)果發(fā)表，尤其是我國學(xué)者的大樣本研究彌補了國內(nèi)既往循證資料的不足。最新研究顯示，與健康人相比，高血壓患者整體及心臟去甲腎上腺素溢出量均顯著增加：而心臟去甲腎上腺素溢出量與心率快慢呈高度相關(guān)。這些結(jié)果證實，高血壓患者處于交感神經(jīng)激活狀態(tài)，心率增快是心臟交感神經(jīng)活性增強的生物性標(biāo)志。心率增快提示交感和副交感平衡失調(diào)，由此可導(dǎo)致血壓升高，進而損害心臟功能：這些改變又使心率增快。高血壓和交感神經(jīng)興奮互為因果。

影響高血壓患者心率的因素

1.生理性。生理性竇性心動過速較常見，運動、體位改變、焦慮、情緒激動、妊娠、飲酒、飲用咖啡、飲茶、吸煙等均可使心率增快。在運動水平方面，如高水平的運動員通常要比同年齡的健康人心率慢，是因為長期規(guī)律的運動，很好的改善了心臟功能，并非病態(tài)。此外，長期堅持強度適宜的運動，保證良好的心肺功能，能更長久地將心率維持在正常水平。肥胖使心臟負擔(dān)加重，心率加快，因此肥胖者要多做健身運動，調(diào)節(jié)飲食，保持適宜的體重。

2.藥物性。阿托品、苯丙胺等副交感神經(jīng)阻斷藥物，腎上腺素、麻黃素等擬交感神經(jīng)藥物，丙米嗪、阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥，以及左西孟旦、米力農(nóng)、氨茶堿、短效硝苯地平，或突然停用B受體阻滯劑等，均可引起心率增快。有研究報道，胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑利拉魯肽等，可增快2型糖尿病患者的靜息心率，其機制可能與竇房結(jié)中GLP-1受體激活或交感神經(jīng)活性增強有關(guān)。

3.病理性。貧血、疼痛、感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、低血糖、嗜鉻細胞瘤、低血壓、休克、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病，多種心血管疾病如急性心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、心包炎或心肌病等，均可引起心動過速。

對于靜息心率增快的高血壓患者，應(yīng)注意排除上述引起心率增快的原因，再考慮是否對靜息心率增快進行干預(yù)。

高血壓患者心率干預(yù)的切點為什么定為80次/分

傳統(tǒng)上正常竇性心律的定義為60～100次/分鐘。但這一定義只是早年專家們的一種共識，沒有經(jīng)過任何科學(xué)驗證。臨床研究顯示，在60～100次/分鐘范圍內(nèi)，較快的心率會顯著增加高血壓患者的心血管事件和死亡率。因此，以靜息心率<100次/分鐘作為高血壓患者的心率干預(yù)切點并不合適。

在多項隊列研究和臨床試驗中，靜息心率增快的定義為>80次/分鐘，心率>80次/分鐘的高血壓患者心血管事件發(fā)生率和死亡率均顯著高于心率相對較慢者。韓國一項針對6100例55歲以上社區(qū)居民隨訪20.8年的隊列研究發(fā)現(xiàn)，靜息心率增快與高血壓協(xié)同增加心血管事件。與心率61～79次/分鐘的正常血壓者相比，心率≥80次/分鐘的男性中重度高血壓患者心血管疾病死亡危險高約8倍，女性危險高約6倍。我國一項高血壓社區(qū)管理項目納入了205900例高血壓患者，結(jié)果顯示這些患者的平均收縮壓和舒張壓均隨心率增快而升高，心率60～79次/分鐘的患者平均血壓水平最低且血壓達標(biāo)率最高。Grassi等采用間接（測定靜脈血漿去甲腎上腺素）和直接方法（用微神經(jīng)圖記錄骨骼肌交感神經(jīng)沖動釋放量）評價193例未接受降壓治療的輕中度高血壓患者交感神經(jīng)活性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與靜息心率<80次/分鐘組相比，靜息心率≥80次/分鐘組患者的血漿去甲腎上腺素水平顯著增高、交感神經(jīng)沖動釋放量顯著增加，提示靜息心率≥80次/分鐘的高血壓患者處于交感神經(jīng)過度激活狀態(tài)。

歐洲高血壓學(xué)會專家組認為，根據(jù)現(xiàn)有流行病學(xué)數(shù)據(jù)，建議高血壓患者和普通人群的心率干預(yù)切點為80～85次/分鐘。中國專家組綜合分析現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考歐洲高血壓學(xué)會的意見，建議將我國高血壓患者的心率干預(yù)切點定義為靜息心率>80次/分鐘。專家還建議，高血壓患者在靜息狀態(tài)下不同時間點的多次家庭自測心率均>75次/分鐘，也可視為心率增快。

如何進行高血壓患者的心率監(jiān)測

1.心率測量方法

心率可通過脈搏觸診、心臟聽診、電子血壓計、心電圖、動態(tài)心電圖或動態(tài)血壓等進行測量。心律失常尤其心房顫動時，脈搏觸診、電子血壓計或動態(tài)血壓測量均可能造成誤差。因此，推薦通過心臟聽診計數(shù)心率。心房顫動患者的心臟聽診時間應(yīng)持續(xù)至少1分鐘。

2.心率測量方式

診室心率是最常用的心率測量方式，即通過脈搏觸診、心臟聽診計數(shù)心率。專家共識中的靜息心率一般指在診室中測量所得。影響心率的因素包括生理因素、心理因素、環(huán)境和體位等。為最大限度地減少上述因素的影響，測量靜息心率應(yīng)規(guī)范化（見表1）。

表1

家庭自測心率 家庭自測心率與診室心率和24小時平均心率的相關(guān)性良好。建議患者在使用家庭自動血壓計測量血壓的同時記錄心率。盡可能在清晨安靜狀態(tài)下自測心率，測量時的注意事項可參考表1。家庭自測心率有可能為臨床提供更多有價值的信息，避免白大衣效應(yīng)。但家庭自測心率與不良事件關(guān)系的研究有限。Hozawa等報道，家庭自測心率每增加5次/分鐘，心血管疾病死亡風(fēng)險增加17%。

動態(tài)心率監(jiān)測 可通過24小時動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓測量獲得。與診室心率相比，動態(tài)心率能為臨床提供更多有價值的信息，包括心率的晝夜節(jié)律變化、心率變異性、夜間心率和避免白大衣效應(yīng)。夜間心率過快通常反映夜間交感神經(jīng)活性增強，對心血管事件和死亡風(fēng)險的預(yù)測價值優(yōu)于白天平均心率。而清晨血壓升高和心率增快，可能增加心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險。

可穿戴心率檢測設(shè)備 近年來可穿戴醫(yī)療設(shè)備發(fā)展迅速。通過采用光學(xué)體積描記等技術(shù)，多種智能手機、手表和手環(huán)均能提供在靜息和運動狀態(tài)下實時監(jiān)測心率的功能。初步研究顯示，這些可穿戴設(shè)備的心率測值與同步心電圖記錄的數(shù)據(jù)一致性良好，但其臨床應(yīng)用價值還需要進一步研究。