于顏鋒，張超成，黃展雄，謝 琦，廖 怡，黃文波

（暨南大學(xué)附屬河源市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 河源 517000）

喉罩是一種簡(jiǎn)單實(shí)用的聲門上通氣工具，因其操作簡(jiǎn)單，被廣泛的應(yīng)用于臨床全身麻醉中[1]。但有發(fā)生術(shù)中漏氣、胃反流引發(fā)誤吸的可能，會(huì)給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。臨床上喉罩置入一般徒手進(jìn)行，徒手置入喉罩因?yàn)樯囿w的阻擋，置入有時(shí)會(huì)發(fā)生難以置入或者偏移等情況?？梢暫礴R輔助置入喉罩通過(guò)可視圖像初步判斷喉罩的位置，避免喉罩置入中舌體的遮擋，可最大程度的避免喉罩在置入過(guò)程中發(fā)生偏倚。本研究主要探討可視喉鏡輔助置入在喉罩全身麻醉圍手術(shù)期的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月～2020 年5 月擬在暨南大學(xué)附屬河源市人民醫(yī)院行喉罩置入全身麻醉下手術(shù)患者64 例，年齡21～73 歲，體重45～72 kg，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)，Mallamptai 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除有牙齒松動(dòng)、口腔上呼吸道畸形、呼吸道出血、潛在反流誤吸的患者。采用單純隨機(jī)分組的方法將患者分為傳統(tǒng)置入組（Ⅰ組）和TD-C 可視喉鏡輔助置入組（Ⅱ組），每組32 例。兩組年齡、體重指數(shù)、性別、ASA 分級(jí)、Mallamptai 分級(jí)、張口度、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1，研究具有可比性。本研究通過(guò)本院的倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署麻醉、手術(shù)同意書。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 所有患者常規(guī)禁食8 h，入手術(shù)室開放靜脈通道，常規(guī)檢測(cè)BP、HR、BIS、脈搏血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG）。靜注0.5 mg 長(zhǎng)托寧（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051948，規(guī)格：1 ml:0.5 mg），吸氧3 min 后誘導(dǎo)丙泊酚2 mg/kg（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 ml:500 mg）、氫嗎啡酮0.03 mg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120100，規(guī)格：2 ml:2 mg）和順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：10 mg/支）。BIS 值達(dá)50 置入蘇嘉HZ 型喉罩（浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司，批號(hào)20172660303），兩組均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師置入喉罩。

1.2.2 置入喉罩 根據(jù)患者體重選擇喉罩（30～50 kg、50～70 kg、70～100 kg 分別選用3、4、5 號(hào)喉罩），Ⅰ組盲探置入喉罩，患者頭輕度后仰，操作者右手以持筆式握住喉罩，從口正中或一側(cè)口角將喉罩輕柔放入口腔，沿舌正中線緊貼硬腭，軟腭、咽后壁向下順序置入，直至不能再推進(jìn)為止。罩囊充氣后，用聽診法確認(rèn)喉罩無(wú)漏氣、雙肺呼吸音清，固定喉罩，接呼吸機(jī)控制呼吸。Ⅱ組可視喉鏡輔助明視置入：左手持TD-C 可視喉鏡（浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司）置入口腔后，上提下頜，充分展開咽喉空間，挑起會(huì)厭，顯露或不顯露聲門均可，用右手對(duì)折喉罩罩杯使罩杯口朝向患者左側(cè)口角，然后置入喉罩至其前端深入咽喉靠近會(huì)厭遠(yuǎn)端，繼續(xù)向下并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，在視頻監(jiān)測(cè)下用看到罩杯前1/2 緊貼咽后壁并保持正中位后，退出喉鏡，順勢(shì)前推喉罩直至前端受阻，將喉罩通氣管移至口腔正中固定即可。

1.3 喉罩定位標(biāo)準(zhǔn) 兩組PETCO2波形正常，氣道峰壓低于20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），口內(nèi)無(wú)異常氣流聲，聽診兩側(cè)呼吸音對(duì)稱、清晰。用氣管觀察內(nèi)窺鏡（帝視軟鏡型號(hào)：5037H MO56C）進(jìn)行喉罩定位的光纖評(píng)分Campbell 分級(jí)，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為理想位置，Ⅳ級(jí)為失敗。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組喉罩置入成功總時(shí)間、氣道峰壓、口咽漏氣壓、一次置入喉罩成功率、置入喉罩前后1 sMAP、HP、喉罩表面血跡比例、術(shù)后咽痛發(fā)生率及光纖Campbell 分級(jí)情況?？谘事鈮簻y(cè)定[2]：置入喉罩后，關(guān)閉通氣環(huán)路內(nèi)的呼氣活瓣，將新鮮氣流量調(diào)至5 L/min，氣道壓力逐漸上升，直至口咽部出現(xiàn)漏氣，此時(shí)的平臺(tái)氣道壓力即為氣道密封壓，記錄氣道密封壓數(shù)值。若氣道密封壓超過(guò)40 cmH2O或SpO2＜95% 或HR＜60 次/min，則停止氣道密封壓測(cè)定。光纖評(píng)分Campbell 分級(jí)：根據(jù)聲門被會(huì)厭遮蓋的范圍分為Ⅰ～Ⅳ五級(jí)，分別對(duì)應(yīng)沒(méi)有遮擋、25%遮擋、50%遮擋、75%遮擋、100%遮擋。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喉罩置入情況比較 兩組置入喉罩前后1 sMAP、HP、喉罩表面血跡比例及術(shù)后咽痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ組喉罩置入成功總時(shí)間、首次置入喉罩成功率及口咽漏氣壓均小于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組氣道峰壓大于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組喉罩置入情況比較[，n（%）]

表2 兩組喉罩置入情況比較[，n（%）]

表2（續(xù)）

2.2 兩組光纖Campbell 分級(jí)比較 兩組光纖CampbellⅠ級(jí)例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ組光纖CampbellⅡ級(jí)比例少于Ⅱ組，CampbellⅢ級(jí)比例高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組光纖Campbell 分級(jí)比較[n（%）]

3 討論

喉罩作為緊急與非緊急氣道處理的通氣工具已廣泛應(yīng)用于臨床中[3]。但喉罩放置位置不當(dāng)可發(fā)生漏氣、反流和誤吸[4]，影響機(jī)械通氣，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。如何提高喉罩置入的位置準(zhǔn)確性，提高喉罩通氣的優(yōu)良率一直是喉罩應(yīng)用的重點(diǎn)。

研究表明[5，6]，在傳統(tǒng)喉罩置入失敗的情況下，喉鏡輔助或?qū)Ч茌o助技術(shù)可提高置入的成功率?？梢暫礴R輔助置入喉罩技術(shù)是在溫和的喉鏡引導(dǎo)下，挑起會(huì)厭，喉罩前進(jìn)直到遠(yuǎn)端袖帶的末端，到達(dá)食道入口。其最大的優(yōu)點(diǎn)是解決了舌體的遮擋，并且通過(guò)可視圖像可以了解患者口咽部的具體情況，清楚的看到喉罩置入的全過(guò)程，通過(guò)圖像初步預(yù)判喉罩置入的位置，和喉罩發(fā)生偏倚的情況。

本次研究顯示，Ⅰ組首次置入喉罩成功率小于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明可視喉鏡引導(dǎo)提高了首次置入喉鏡的成功率，與Kim GW 等[7]研究一致。研究發(fā)現(xiàn)，喉鏡輔助同徒手置入喉罩相比，在提高置入成功率的同時(shí)，并不增加不良反應(yīng)。本次研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，本次使用可視喉鏡的實(shí)時(shí)圖像可以更加直觀的了解患者口腔、咽喉部情況，只需輕輕抬起會(huì)厭，無(wú)需可視化顯露氣管開口或聲帶，最大程度避免置入喉鏡引起患者血流動(dòng)力學(xué)和咽部或口腔的出血。本次研究顯示，兩組置入喉罩前后1 sMAP、HP、喉罩表面血跡比例及術(shù)后咽痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)了這一點(diǎn)。但與趙彥春等[6]的研究結(jié)果相反，該研究發(fā)現(xiàn)HC 可視喉鏡在全麻患者誘導(dǎo)后置入喉罩可增加血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。分析原因，這可能與操作者的動(dòng)作、選用的可視喉鏡、患者的體位、挑起會(huì)厭的程度等因素有關(guān)。本次研究還顯示，Ⅰ組氣道峰壓大于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明可視喉鏡輔助喉罩置入比傳統(tǒng)盲探置入在改善氣道峰壓方面更具有優(yōu)勢(shì)，表明可視喉鏡引導(dǎo)的喉罩置入可顯著改善氣道密封壓力，這可能是因?yàn)榭梢暫礴R引導(dǎo)置入喉罩減少了喉罩的橫向偏斜，使喉罩的袖帶同聲門周圍組織結(jié)合的更緊密。

本次研究還顯示，兩組光纖CampbellⅠ級(jí)例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ組光纖CampbellⅡ級(jí)比例少于Ⅱ組，CampbellⅢ級(jí)比例高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明可視喉鏡輔助可以提高喉罩置入理想位置的比率?？梢娍梢暫礴R輔助可提高術(shù)中患者的通氣質(zhì)量，減少喉罩因置入位置不佳帶來(lái)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此，可視喉鏡輔助可以改善喉罩置入條件，提高喉罩置入位置的準(zhǔn)確性，減少喉罩漏氣、氣道阻塞和氣體交換障礙，是一種安全有效的喉罩置入的輔助方法。

綜上所述，與傳統(tǒng)定位相比，可視喉鏡輔助置入喉罩可提高喉罩一次置入的成功率，并能改善氣道口咽漏氣壓，提升喉罩置入的優(yōu)良率，提升通氣品質(zhì)，并且不增加不良反應(yīng)，安全性良好。