曾 穎 付桂莉 鄭源泉 盧靜靜 王 攀 柯 歡

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院（武漢市婦幼保健院），武漢430015）

接觸性皮炎（contact dermatitis，CD）是指皮膚、黏膜暴露或接觸某些物質后，主要在接觸部位發(fā)生的炎癥反應性皮膚?。?］。根據(jù)發(fā)病機制的不同，CD可分為因接觸刺激物導致組織損傷的刺激性接觸性皮炎（irritant contact dermatitis，ICD）和接觸過敏原導致的變態(tài)反應性接觸性皮炎（allergic contact dermatitis，ACD），其中ACD是臨床最常見的類型。目前，臨床上ACD的治療以外用糖皮質激素為主，是較為有效的治療方法，但長期應用也容易引發(fā)皮膚萎縮、多毛、停用后反復等副作用，甚至引起皮膚屏障功能受損［2］。近年來，本科室采用保濕劑輔助治療ACD，獲得了較為滿意的臨床療效，改善了患兒的免疫機能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月于本院皮膚科就診的符合條件的ACD兒童76例設為ACD組。納入標準：①患兒的病史、癥狀等，符合《皮膚性病學》（第八版）關于ACD的診斷標準［3］；②病變部位在四肢、面部、頸項部、胸腹背部者；③病程≤3 d；④年齡6～12歲；⑤初治患兒，發(fā)病后尚未接受過其他治療；⑥患兒監(jiān)護人同意參加本研究。排除標準：①心、肝、腎等重要臟器功能不全；②合并其他皮膚疾?。虎酆喜⒚庖呦到y(tǒng)疾病、惡性腫瘤或其他嚴重的內外科疾病；④近1個月內使用糖皮質激素或其他藥物治療者；⑤精神疾病患兒；⑥近1個月內參加過其他臨床研究項目者。采用隨機數(shù)字表法，將76例ACD患兒分為ACD1組和ACD2組，38例∕組。另選取同期本院兒童保健科收治的與ACD組患兒年齡階段、性別構成相匹配的健康兒童38例，設為對照組。ACD1組中，男童18例，女童20例，年齡6～12歲，平均（8.57±2.01）歲，病程1～3 d，平均（1.82±0.45）d；ACD2組中，男童19例，女童19例，年齡6～12歲，平均（8.75±2.14）歲；病程1～3 d，平均（1.73±0.40）d；對照組中，男童20例，女童18例，年齡6～12歲，平均（8.37±1.89）歲。所有受試兒童的監(jiān)護人均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。3組受試兒童的性別構成、年齡分布、病程（不含對照組）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 主要藥物及試劑 地奈德乳膏（商品名：力言卓，重慶華邦制藥股份有限公司，執(zhí)行標準：YBH11002006）；魚肝油軟膏（本單位自制，鄂藥制字H20112002）；ELISA試劑盒購自武漢貝茵萊生物有限公司。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 ACD1組 給予ACD的常規(guī)治療，包括：①脫離接觸變應原；②局部外搽皮質類固醇制劑：給予外用地奈德乳膏，具體方法為早晚在皮損處均勻涂抹1層，厚度約0.5 mm；③炎癥反應及瘙癢程度劇烈者，可短期服用強的松或抗組胺類藥物，治療4周。

1.2.1.2 ACD2組 在常規(guī)治療方法的基礎上，增加保濕劑治療。具體方法為：使用魚肝油軟膏，根據(jù)患兒的實際情況酌情涂抹2～3次，于皮損處均勻涂抹1層，厚度約0.5 mm，治療4周。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 血清免疫因子水平 分別于對照組體檢當日、ACD1和組ACD2組患兒治療前及治療4周后，清晨、空腹狀態(tài)下抽取肘靜脈血5 ml，1 500 r∕min離心15 min，分離血清，收集上清液，采用雙抗體夾心ELISA檢測血清IL-1β、IL-2、IL-4、IL-10、IL-17、IFN-γ、TNF-α水平。操作嚴格按照說明書進行。

1.2.2.2 主要癥狀體征 分別于治療前、治療4周后，參照趙辨主編的《中國臨床皮膚病學》（第3版）［4］對ACD1組、ACD2組患兒的主要癥狀體征進行客觀評分，包括局部瘙癢、燒灼感、紅斑、丘疹、水皰、皮損面積等。

1.2.2.3 不良反應 記錄ACD1組、ACD2組患兒治療期間出現(xiàn)的不良反應，比較兩組不良反應發(fā)生率。

1.2.2.4 復發(fā)率ACD1組、ACD2組患兒治療8周內，記錄有無ACD復發(fā)，比較兩組ACD復發(fā)率。

1.2.3 療效判定標準 于治療前、治療4周后，參照趙辨主編的《中國臨床皮膚病學》（第3版）［4］進行臨床療效評價，判定標準分為：①痊愈：紅斑、丘疹、癢感消失，皮損除色素沉著外全部消失或僅留有部分未脫凈痂皮；②顯效：癢感明顯減輕，紅斑，丘疹、皮損消退60%以上，但未完全消除；③有效：癢感有所減輕，紅斑丘疹、皮損消退30%以上，但不足60%；④無效：癢感無變化或加重，紅斑丘疹、皮損消退不及30%，甚至有所擴展。以痊愈、顯效、有效計算總有效率。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 血清免疫因子水平比較 治療前，ACD1組與ACD2組血清IL-1β、IL-2、IL-4、IL-10、IL-17、IFN-γ、TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但IL-1β、IL-2、IL-17、IFN-γ、TNF-α均高于對照組體檢日相應水平，IL-4、IL-10均低于對照組體檢日相應水平（P＜0.05或P＜0.01）。治療后，ACD1組與ACD2組血清IL-1β、IL-2、IL-17、IFN-γ、TNF-α均不同程度地降低，IL-4、IL-10均不同程度地升高（P＜0.05或P＜0.01）；且ACD2組血清IL-1β、IL-2、IL-17、IFN-γ、TNF-α均低于ACD1組相應水平，IL-4、IL-10均高于ACD1組相應水平（P＜0.05）。見表1。

表1 三組受試者血清免疫因子水平比較（±s，n=38）Tab.1 Comparison of serum immune factor levels in three groups（±s，n=38）

表1 三組受試者血清免疫因子水平比較（±s，n=38）Tab.1 Comparison of serum immune factor levels in three groups（±s，n=38）

Note：Comparison of ACD1 group and ACD2 group before treatment with control group on PE day，1）P＜0.05，2）P＜0.01；comparison of after treatment and before treatment in ACD1 group and ACD2 group，3）P＜0.05，4）P＜0.01；comparison of ACD2 group and ACD1 group after treatment，5）P＜0.05.

Groups Control ACD1 ACD2 Time points PE day Before treatment After treatment Before treatment After treatment IL-1β（pg∕ml）167.65±25.17 327.55±118.351）255.26±33.193）331.08±121.231）202.30±98.764）5）IL-2（ng∕L）18.31±3.46 36.55±6.181）31.30±5.263）35.71±6.121）26.38±5.094）5）IL-4（ng∕L）13.58±4.73 6.08±2.172）8.66±1.193）6.12±2.222）11.62±1.534）5）IL-10（ng∕L）19.31±6.26 9.59±3.832）12.75±4.173）9.62±3.682）16.53±4.664）5）Groups Control ACD1 ACD2 Time points PE day Before treatment After treatment Before treatment After treatment IL-17（pg∕ml）20.20±3.11 34.58±5.301）28.35±3.863）35.13±5.261）24.09±3.124）5）IFN-γ（ng∕L）16.76±3.52 58.77±11.861）35.32±9.513）58.68±12.371）23.59±5.344）5）TNF-α（pg∕ml）77.15±23.16 326.23±110.552）185.63±53.003）331.27±108.252）98.30±35.574）5）

2.2 主要癥狀體征評分比較 治療前，ACD1組與ACD2組局部瘙癢、燒灼感、紅斑、丘疹、水皰、皮損面積等癥狀體征評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，ACD1組與ACD2組局部瘙癢、燒灼感、紅斑、丘疹、水皰、皮損面積等癥狀體征評分均不同程度地降低（P＜0.05或P＜0.01）；且ACD2組局部瘙癢、燒灼感、紅斑、丘疹、水皰、皮損面積等癥狀體征評分均低于ACD1組相應水平（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者主要癥狀體征評分比較（±s，n=38）Tab.2 Comparison of main symptoms and signs′scores between two groups（±s，n=38）

表2 兩組患者主要癥狀體征評分比較（±s，n=38）Tab.2 Comparison of main symptoms and signs′scores between two groups（±s，n=38）

Note：Comparison of after treatment and before treatment in ACD1 group and ACD2 group，1）P＜0.05，2）P＜0.01；comparison of ACD2 group and ACD1 group after treatment，3）P＜0.05.

Groups ACD1 ACD2 Time points Before treatment After treatment Before treatment After treatment Local pruritus 2.71±0.43 1.11±0.351）2.68±0.40 0.60±0.192）3）Burning sensation 2.73±0.41 1.05±0.381）2.67±0.45 0.33±0.082）3）Blister 2.10±0.60 0.50±0.132）1.95±0.52 0.06±0.002）3）Erythema，papule 2.76±0.42 0.85±0.212）2.78±0.45 0.15±0.032）3）Skin lesion area 3.10±0.15 1.05±0.322）3.15±0.16 0.32±0.062）3）

2.3 臨床療效比較 治療后，ACD2組痊愈率及總有效率均高于ACD1組相應水平（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后臨床療效比較［例（%）］Tab.3 Comparison of clinical efficacy after treatment between two groups［n（%）］

2.4 不良反應比較 治療期間，兩組患兒均未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應。

2.5 復發(fā)率比較 治療8周內，ACD1組4例患兒出現(xiàn)ACD復發(fā)，ACD2組無患兒出現(xiàn)ACD復發(fā)，ACD2組ACD復發(fā)率低于ACD1組（0 vs 10.53%，P＜0.05）。

3 討論

ACD是接觸致敏原后在皮膚接觸的局部激發(fā)的第Ⅳ型皮膚遲發(fā)性變態(tài)反應。所接觸物多為分子量＞500道爾頓的半抗原，需結合載體蛋白形成完整的抗原才能導致機體致敏。皮膚的厚度和完整性可影響ACD的產生。在皮膚薄嫩部位，如眼瞼、耳垂和生殖器皮膚，比較容易出現(xiàn)變應原的吸收致敏［5］；而皮膚較厚部位，如手掌和足底，一般很少出現(xiàn)ACD。

ACD是多種細胞因子參與的疾病，涉及表皮角質形成細胞（keratinocytes，KCs）、效應T細胞、炎癥因子的相互作用。KCs是ACD發(fā)病過程中的主要效應細胞，在啟動和傳遞接觸刺激反應中發(fā)揮關鍵作用，可釋放預先形成和（或）近期新合成的細胞因子，是引發(fā)和放大皮膚免疫反應的一個重要炎癥介質來源，可上調主要組織相容性復合物（MHc）Ⅱ類分子，誘導黏附分子對刺激物做出應答［6］。這些介質可導致直接組織損傷，激活局部肥大細胞并促進釋放促炎性介質，引起血管擴張并參與早期發(fā)病。釋放的促炎細胞因子還可促進白細胞的趨化和活化，繼而T細胞釋放的炎癥介質造成細胞的“最終”損傷。因此，本研究選用IL-1β、IL-2、IL-4、IL-10、IL-17、IFN-γ、TNF-α等較為常見的免疫細胞因子作為評價指標，以客觀地評價治療前后機體免疫狀態(tài)的變化。

血清IL-2是機體免疫調節(jié)網絡的一種核心細胞因子，可促進中性粒細胞脫落，導致溶酶體釋放，加強免疫反應。IL-4是一類重要的Th2類細胞因子，與Th1細胞因子具有相互抑制的作用［7］。IFN-γ能通過調控肥大細胞或嗜酸性粒細胞活性，穩(wěn)定炎癥細胞的募集程度，進而參與免疫炎癥的進展過程。TNF-α具有多種生物學效應，誘導內皮細胞間黏附分子-1（ICAM-1）的表達和活化，促使血小板和白細胞黏附于血管內皮表面，從而引起血管壁的損傷和血管內凝血［8］。同時，TNF-α能引起血管內皮細胞結構改變，抑制細胞內皮生長，影響內皮細胞損傷的修復。

目前，臨床治療ACD在脫離接觸變應原的基礎上，以支持治療和對癥處理為主，多選用弱效糖皮質激素、抗組胺類藥物［9］。本研究中ACD患兒選用的0.05%地奈德乳膏是臨床較為常見的局部外用弱效糖皮質激素，具有抗炎、抗過敏的作用［10］。該方案的短期應用效果比較顯著，但長期應用容易病情反復，甚至在局部出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細血管擴張、色素沉著、多毛等副作用。隨著對ACD研究的不斷深入，皮膚屏障功能受損及其保護成為研究者關注的熱點。本研究中ACD2組輔助用藥的魚肝油軟膏是一種淡黃色的皮膚營養(yǎng)劑、保濕劑，魚肝油能使表皮深層和真皮組織的水分進到角質層，實現(xiàn)角質層細胞的再補水，綜合文獻［11-12］觀點，其主要作用體現(xiàn)在保濕、抗炎、止癢、光保護作用等，局部應用可加速皮膚缺損部位上皮的形成，故也常用于ACD的治療。

本研究結果顯示，治療前，ACD1組與ACD2組血清IL-1β、IL-2、IL-17、IFN-γ、TNF-α水平均高于對照組體檢日相應水平，IL-4、IL-10均低于對照組體檢日相應水平（P＜0.05或P＜0.01），表明ACD患兒血清免疫因子呈激活狀態(tài)。治療后，ACD1組與ACD2組血清IL-1β、IL-2、IL-17、IFN-γ、TNF-α均不同程度地降低，IL-4、IL-10均不同程度地升高，表明兩組方法治療后均不同程度地緩解了機體的炎癥反應程度。ACD2組血清IL-1β、IL-2、IL-17、IFN-γ、TNF-α均低于ACD1組相應水平，IL-4、IL-10均高于ACD1組相應水平，提示ACD2組方法在改善炎癥反應程度方面的效果更為顯著。ACD1組與ACD2組在皮損局部癥狀評分的比較也顯示出，ACD2組的皮損局部改善效果更優(yōu)。治療后的臨床療效比較顯示，ACD2組痊愈率及總有效率均高于ACD1組相應水平，即ACD2組具有更優(yōu)的臨床療效。在治療期間，兩組患兒均未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應，這可能與治療時間較為短暫有關。在復發(fā)率方面，ACD2組ACD復發(fā)率低于ACD1組，提示ACD2組方法可能更有利于避免治療后病情反復。上述結果與既往研究一致［13-14］。

綜上所述，保濕劑應用于ACD的臨床治療具有較好的效果，可有效改善機體的炎癥反應程度，緩解局部病灶癥狀，降低復發(fā)率和不良反應發(fā)生率，優(yōu)于常規(guī)治療方法的效果，對于ACD的臨床治療具有一定的參考和借鑒意義。