黃澤慧，胡 春，李 璞，張春麗，方均燕，宋阿會(huì)，魏 珊，紀(jì)鷗洋，佟 琰，鄧 海，劉英莉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，上海 200011

腹膜透析（腹透，peritoneal dialysis，PD）是重要的腎臟替代治療方式之一，是利用人體腹膜作為半透膜特性，按時(shí)、規(guī)律地向腹腔內(nèi)注入配置好的透析液，通過彌散、對(duì)流和超濾的原理，清除代謝廢物，維持水、電解質(zhì)平衡。由于其相較于血液透析具有更經(jīng)濟(jì)、對(duì)日常生活影響更小等優(yōu)勢(shì)而適合在發(fā)展中國(guó)家推廣［1］。在患者經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)掌握腹透操作技能后可居家獨(dú)立操作，但是居家腹透對(duì)患者的自我管理能力要求較高?；颊呤紫纫邮軜?biāo)準(zhǔn)化透析前教育培訓(xùn)，在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下熟練掌握透析液的置換（如遵醫(yī)囑按時(shí)更換腹透液、操作前后具無(wú)菌意識(shí)等）、腹透導(dǎo)管的護(hù)理（如導(dǎo)管口定期清潔護(hù)理等）、透析充分性的監(jiān)測(cè)（如血壓、體質(zhì)量、尿量、超濾量等）、透析意外情況的識(shí)別（如腹透相關(guān)性腹膜炎、腹透液渾濁識(shí)別）等內(nèi)容［2］。但在對(duì)腹透患者的管理過程中發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者可能因同時(shí)合并高血壓、貧血、鈣磷代謝紊亂等普遍存在所用藥物眾多、用藥依從性差［3］、定期門診隨訪評(píng)估的意識(shí)不強(qiáng)、對(duì)透析充分性評(píng)估和并發(fā)癥存在的識(shí)別能力不足等問題。

通過量表的形式對(duì)患者自我管理能力進(jìn)行量化評(píng)估是其他慢性疾病管理中常見的手段［4］。目前國(guó)外尚無(wú)針對(duì)腹透患者自我管理的量表，而國(guó)內(nèi)對(duì)腹透患者自我管理能力進(jìn)行評(píng)估的量表大多缺乏科學(xué)的信度和效度分析。如未進(jìn)行規(guī)范的信度和效度分析研究［5-6］，或者信度系數(shù)偏低［7］；僅有Wang等［8］編制的腹透患者自我管理能力量表具有良好的信度和效度，但該量表重點(diǎn)評(píng)估患者日常腹透規(guī)范操作和異常情況的處理能力，卻未包含腹透患者藥物管理能力、透析相關(guān)知識(shí)等?；颊叩乃幬锕芾砟芰χ苯佑绊懟颊哐獕旱目刂?，以及患者貧血和鈣磷代謝的糾正，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量；而患者對(duì)于透析知識(shí)的掌握也直接影響患者對(duì)腹透充分性的認(rèn)識(shí)并提高其治療的依從性。因此，本研究要在加入這兩部分內(nèi)容的基礎(chǔ)上，重新編制具有良好信度、效度且內(nèi)容更全面的腹透患者自我管理量表，為評(píng)估患者在自我管理方面存在的不足及評(píng)價(jià)針對(duì)性教育干預(yù)措施的有效性提供良好的測(cè)評(píng)工具。

1 對(duì)象及方法

1.1 量表的編制

1.1.1 研究小組成員 由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師、6名研究生組成研究團(tuán)隊(duì)。本研究小組的醫(yī)護(hù)人員均在腹透專業(yè)領(lǐng)域工作10年以上，具有豐富的腹透治療管理經(jīng)驗(yàn)。本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（批件號(hào)：SH9H-2020-T20-2）。

1.1.2 患者訪談 訪談?dòng)裳芯啃〗M的主治醫(yī)師為主導(dǎo)，研究生協(xié)助記錄。在本中心腹透操作治療室內(nèi)，對(duì)6名規(guī)律腹透的患者或其家屬，以居家透析規(guī)范化操作為主題，詢問患者居家操作過程中存在的困難及需求。納入標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律腹透6個(gè)月以上；認(rèn)知功能正常，無(wú)溝通交流障礙；病情穩(wěn)定，無(wú)急性心力衰竭、呼吸衰竭等事件發(fā)生。初始量表編制完成后，首先在這6位患者或其家屬中進(jìn)行問卷發(fā)放，咨詢他們對(duì)于條目?jī)?nèi)容表達(dá)的意見。所有訪談均在輕松、自由的氛圍下進(jìn)行。

1.1.3 專家咨詢 通過郵件的形式向5名腹透專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜易稍?。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事腹透治療管理工作10年以上；熟悉腹透臨床治療管理或量表編制。最終選取上海市3家三甲醫(yī)院腎內(nèi)科臨床醫(yī)師3名（主任醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)1名（副高職稱）、腹透專病護(hù)士1名（副高職稱）；年齡51～53歲。

1.1.4 初條目設(shè)計(jì) 首先由研究小組的6名研究生在患者訪談及查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)出腹透患者日常操作過程中所存在的問題以及目前國(guó)內(nèi)外自我管理量表的研究進(jìn)展。接著通過多次小組會(huì)議，由小組醫(yī)護(hù)專家結(jié)合臨床治療與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)確認(rèn)量表?xiàng)l目的制訂與修改，形成包含腹透操作、自我監(jiān)測(cè)、用藥知識(shí)、飲食知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)5個(gè)維度26個(gè)條目。共完成2輪專家咨詢，第一輪對(duì)量表內(nèi)容的可行性及科學(xué)性進(jìn)行咨詢，根據(jù)專家反饋意見修改各維度名稱定義，補(bǔ)充說明條目10和11隨訪及不適的具體內(nèi)容。

根據(jù)意見完成修改后再次將量表反饋給專家，評(píng)估修改后各維度與條目的可行性，最終形成5個(gè)維度26個(gè)條目的初始量表。主要內(nèi)容包括腹透規(guī)范化操作能力（6個(gè)條目）、腹透效果評(píng)估和監(jiān)測(cè)能力（5個(gè)條目）、藥物管理能力（4個(gè)條目）、飲食管理能力（5個(gè)條目）、對(duì)腹透并發(fā)癥和腹透充分性評(píng)價(jià)的知曉度（6個(gè)條目）。每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)計(jì)分“完全不可以”“基本可以”“大部分可以”“完全可以”，或者“不清楚”“基本了解”“大部分了解”“完全了解”分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3分，無(wú)反向條目；總分為各條目之和，總分范圍0～78分；分值越高表示患者自我管理能力越強(qiáng)（表1）。

表1 居家腹膜透析患者自我管理初始量表Tab 1 Primary self-management scale for the patientsreceiving peritoneal dialysisat home

1.2 量表的信度和效度檢驗(yàn)

1.2.1 測(cè)試對(duì)象 采用方便抽樣的方法，選取2019年9月1日—2020年10月30日在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬

第九人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科規(guī)律腹透的患者或其經(jīng)過培訓(xùn)的照顧者為測(cè)試對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲；在本中心規(guī)律腹膜透析3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙；存在心力衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而不能配合的患者。所有測(cè)試對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2.2 測(cè)試方法 電子版問卷利用問卷星小程序在腹透患者管理微信群內(nèi)發(fā)放，同時(shí)根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；紙質(zhì)版問卷在腹透患者門診隨訪或住院行腹透評(píng)估時(shí)進(jìn)行發(fā)放。電子版本和紙質(zhì)版本問卷均由熟悉該問卷的研究人員講解調(diào)查目的及意義后，由患者或其照顧者居家在無(wú)壓力情況下獨(dú)立完成問卷填寫，在患者下次門診隨訪時(shí)將問卷收集。

1.2.3 項(xiàng)目分析 采用臨界比值（critical ratio，CR）法及同質(zhì)性檢驗(yàn)進(jìn)行項(xiàng)目分析篩選條目［9］。①CR法：將量表總得分從高到低進(jìn)行排序，比較前27%患者和后27%患者各條目的得分差異，刪除比較結(jié)果的CR值<3的條目。②相關(guān)分析法：將各條目與總分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，刪除與總分相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或相關(guān)系數(shù)<0.4的條目。③校正題項(xiàng)與總分相關(guān)性：校正題項(xiàng)與總分的相關(guān)系數(shù)表示該條目與其他條目加總后的積差相關(guān)性；若該數(shù)值<0.4表示該條目與其余條目的相關(guān)性為低度相關(guān)，建議刪除。④刪除題項(xiàng)后的信度檢驗(yàn)：旨在觀察條目刪除后，整體量表的信度系數(shù)變化情況；如某條目刪除后，量表總體Cronbach’sα信度系數(shù)較原先高，代表此條目與其他題項(xiàng)的同質(zhì)性不高，建議刪除。⑤共同性檢驗(yàn)：將總量表限定為萃取一個(gè)共同因素時(shí)，條目與共同因素的共同性數(shù)值越高，表示此條目能測(cè)量量表所研究目的的程度越多；共同性若<0.2表示條目與共同因素間的關(guān)系不密切，建議刪除。⑥因素負(fù)荷量：表示條目與因素相關(guān)的程度，因素負(fù)荷量越高，表示其與因素的關(guān)系越密切；若條目的因素負(fù)荷量<0.45，建議刪除。如果條目達(dá)3條以上刪除標(biāo)準(zhǔn)，考慮刪除該條目。

1.2.4 信度和效度分析 采用探索性因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，一般認(rèn)為取樣適切性量數(shù)（Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy，KMO）>0.60，Bartlett’s球形檢驗(yàn)χ2值達(dá)到顯著性檢驗(yàn)水平（P<0.05）說明量表存在共同因素，適合進(jìn)行因素分析。經(jīng)過主成分分析法估計(jì)因素負(fù)荷量，采用最大變異法轉(zhuǎn)軸，提取特征值>1的公因子，因素負(fù)荷量的挑選標(biāo)準(zhǔn)為0.45［9］。信度檢驗(yàn)采用Cronbach’sα系數(shù)及折半信度檢驗(yàn)?？偭勘鞢ronbach’sα信度系數(shù)推薦在0.80以上；分量表Cronbach’sα系數(shù)推薦在0.70以上，0.60～0.70屬于尚可接受［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者問卷資料收集后，由SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究共發(fā)放問卷136份，回收132份，有效回收率為97.1%。132名患者中男性69例，女性63例；年齡（64.64±12.56）歲；原發(fā)病包括糖尿病腎病36例、慢性腎炎20例、高血壓腎損傷10例、IgA腎病8例、多囊腎3例、其他55例。

2.2 項(xiàng)目分析

本量表除條目3外均滿足項(xiàng)目分析入選標(biāo)準(zhǔn)，而條目3未滿足校正題項(xiàng)與總分相關(guān)性、共同性檢驗(yàn)、因素負(fù)荷量的篩選條件（表2）。但是經(jīng)過小組討論，一致認(rèn)為“能做到在更換碘伏帽時(shí)用肥皂和水洗手并戴上干凈的手套”是腹透操作過程中考察無(wú)菌意識(shí)的關(guān)鍵步驟，遂暫未刪除該條目，擬納入因素分析后進(jìn)一步篩查檢驗(yàn)。

表2 居家腹膜透析患者自我管理量表項(xiàng)目初始分析Tab 2 Project analysisof theself-management scale for the PD patients

2.3 效度分析

本量表KMO值為0.880，Bartlett’s球形檢驗(yàn)χ2值為2 272.938（df=325，P=0.000），總體的相關(guān)矩陣有共同因素存在，適合進(jìn)行因素分析。根據(jù)量表初始設(shè)計(jì)條目初衷，限定萃取5個(gè)共同因素，采取直交轉(zhuǎn)軸的最大變異法，5個(gè)共同因素特征值分別為4.604、3.286、3.207、2.817和2.140，5個(gè)共同因素可以解釋測(cè)量條目66.428%的變異量。首次因素分析發(fā)現(xiàn)，共同因素2中，包含“腹透規(guī)范化操作能力”“腹透效果評(píng)估和監(jiān)測(cè)能力”“飲食管理能力”的測(cè)量條目1、11、2、5、7、3、16（按因素負(fù)荷量從高到低排序，下文同），保留測(cè)量條目較多的“腹透規(guī)范化操作能力”維度，刪除條目11，重新構(gòu)建因素分析；得到共同因素2包括條目5、2、3、1、6、4、7、16、10，按上述刪除標(biāo)準(zhǔn)，刪除條目16，重新調(diào)整條目構(gòu)建；得到共同因素2中，包含條目2、5、3、1、6、4、7，刪除條目7。刪除這3個(gè)條目后，因素1包括條目23、24、22、26、21、25，因素2包括條目2、3、5、1、6、4，因素3包括條目14、15、12、13，因素4包括條目19、17、20、18，因素5包括條目8、9、10。根據(jù)各共同因素包含的條目變量特性，5個(gè)共同因素分別命名為“對(duì)腹透并發(fā)癥和腹透充分性評(píng)價(jià)的知曉度”“腹透規(guī)范化操作能力”“藥物管理能力”“飲食管理能力”“腹透效果評(píng)估和監(jiān)測(cè)能力”。條目4與條目10均在2個(gè)共同因素存在因素負(fù)荷量>0.45的跨維度現(xiàn)象，結(jié)合各條目設(shè)計(jì)背景及初始維度定義，經(jīng)過小組討論與專家咨詢后，分別納入共同因素2與共同因素5。最終刪除條目7、11、16，形成5個(gè)維度23個(gè)條目的正式量表（表3）。

表3 各條目的共同性及因素負(fù)荷量矩陣Tab 3 Factor loading matrix and commonality for each item

Continued Tab

2.4 信度分析

信度分析結(jié)果顯示總量表Cronbach’sα系數(shù)為0.930，折半系數(shù)為0.946，5個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)均>0.7，折半系數(shù)均>0.6（表4）。

表4 總量表及各維度Cronbach’sα系數(shù)和折半系數(shù)Tab 4 Cronbach′sαcoefficients and split-half coefficients of each dimension and thetotal scale

3 討論

腹透患者較高的自我管理能力是實(shí)現(xiàn)透析充分性達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。加強(qiáng)腹透前患者教育以及透析后的再培訓(xùn)可以提高患者的自我管理水平［10］，同時(shí)提高自我效能［11］，有助于改善患者生存質(zhì)量，提升患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［12］，減少腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生［10，12］。即使接受相同標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)，但由于年齡、文化水平、透析時(shí)長(zhǎng)以及居住環(huán)境等因素的影響［5］，患者之間的管理水平差異較大，從而導(dǎo)致不同疾病結(jié)局。本研究在考察患者標(biāo)準(zhǔn)腹透操作、飲食管理知識(shí)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，增加了藥物管理、自我監(jiān)測(cè)意識(shí)以及對(duì)腹透并發(fā)癥和腹透充分性評(píng)價(jià)的知曉度等維度，更全面地考察患者透析相關(guān)知識(shí)掌握情況，以及腹透操作過程中意外事件識(shí)別能力，便于在規(guī)律透析后隨訪時(shí)根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)估有無(wú)再培訓(xùn)的必要性。

本研究小組經(jīng)過討論、設(shè)計(jì)，完成該量表編制，并向非研究小組成員的5名腎臟專科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行量表評(píng)價(jià)和咨詢，評(píng)估量表的可行性及科學(xué)性。遺憾的是我們未進(jìn)行規(guī)范的專家咨詢操作流程，但考慮到本研究小組指導(dǎo)成員在腹透領(lǐng)域豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于透析患者管理相關(guān)內(nèi)容十分熟悉，因此未進(jìn)行專家咨詢結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究?jī)H進(jìn)行了該量表結(jié)構(gòu)效度的相關(guān)探索，結(jié)果顯示本量表KMO值>0.6，Bartlett’s球形檢驗(yàn)χ2值達(dá)到顯著性水平，總體的相關(guān)矩陣有共同因素存在，適合進(jìn)行因素分析；經(jīng)過3次轉(zhuǎn)軸逐層分析后，提取的5個(gè)共同因素可以解釋測(cè)量條目大于50%的變異量。對(duì)于跨維度的條目4和條目10，也是在考慮“在2個(gè)共同因素均存在因素負(fù)荷量大于0.45的條目，如屬于原先編制的構(gòu)面可優(yōu)先納入，如該共同因素的測(cè)量題項(xiàng)較多，也可考慮刪除該條目”［9］的基礎(chǔ)上，經(jīng)小組討論并結(jié)合專家咨詢結(jié)果，最終將其納入各自設(shè)計(jì)初始維度中。對(duì)于刪除的條目7、11、16，雖然包含腹透患者監(jiān)測(cè)尿量，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)就醫(yī)以及飲食低鹽低脂意識(shí)的關(guān)鍵內(nèi)容，但經(jīng)過專家小組多次討論一致認(rèn)為條目20包含了條目16的內(nèi)容，部分患者無(wú)尿無(wú)法記錄尿量，以及腹透管理中心醫(yī)患之間溝通都較為及時(shí)、暢通，故根據(jù)探索性因子分析結(jié)果刪除這3個(gè)條目，在今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上驗(yàn)證這些條目存在的可行性。對(duì)經(jīng)過因素分析后的量表進(jìn)行信度分析，得到總量表Cronbach’sα系數(shù)為0.930，分量表α系數(shù)介于0.725～0.936，說明該量表的內(nèi)部一致性較好。

綜上所述，腹透患者自我管理評(píng)估量表具有良好的信度和效度，可用于量化評(píng)估腹透患者自我管理能力。但本量表的編制仍存在不足之處：測(cè)試人群主要是從上海市一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腹透患者中進(jìn)行抽樣，而不同地區(qū)不同透析中心腹透患者的差異可能對(duì)量表的信度和效度結(jié)果產(chǎn)生影響。這也提示進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究的必要性。本研究未同時(shí)收集Wang等［8］設(shè)計(jì)的量表數(shù)據(jù)，以此作為“金標(biāo)準(zhǔn)”來驗(yàn)證本量表的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，也未擴(kuò)大專家咨詢?nèi)藬?shù)及進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析驗(yàn)證量表的內(nèi)容效度，有待后續(xù)的研究進(jìn)一步完善。

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