張 勇

（大冶市人民醫(yī)院，湖北 黃石 435100）

胸腰段是人體中活動(dòng)度較大的腰椎與活動(dòng)度較小的胸椎的交界處。胸腰段脊柱骨折是一種較為常見(jiàn)的脊柱骨折類(lèi)型[1]。臨床上常對(duì)不穩(wěn)定胸腰段脊柱骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，以恢復(fù)其骨折局部節(jié)段的穩(wěn)定性，降低其脊柱畸形的發(fā)生率[2]。經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)常被用于胸腰段脊柱骨折的治療中[3]。以往，臨床上常對(duì)胸腰段脊柱骨折患者進(jìn)行跨傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)[4]。胸腰段脊柱骨折患者接受跨傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)后可發(fā)生脊柱后凸畸形、傷椎高度丟失及內(nèi)固定斷棒、松動(dòng)、斷釘?shù)惹闆r[5]。在本次研究中，筆者選取2018年3月至2020年3月期間在大冶市人民醫(yī)院接受診治的52例胸腰段脊柱骨折患者作為研究對(duì)象，對(duì)比用兩種椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月期間在大冶市人民醫(yī)院接受診治的52例胸腰段脊柱骨折患者作為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署了參與本次研究的知情同意書(shū)。2）本次研究獲得了大冶市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。將這52例患者分為甲組（26例）和乙組（26例）。在甲組患者中，有男性患者14例，女性患者12例；其年齡為21～56歲，平均年齡為（34.25±7.42）歲。在乙組患者中，有男性患者15例，女性患者11例；其年齡為22～54歲，平均年齡為（36.11±5.38）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行全身麻醉。協(xié)助患者在“U”形墊上取俯臥位，讓其腹部呈懸空狀態(tài)。對(duì)患者進(jìn)行體位復(fù)位。使用C形臂X射線機(jī)觀察患者的胸腰段，確定其傷椎的具體位置。將傷椎作為中心點(diǎn)，在胸腰背部后方正中做一個(gè)長(zhǎng)度為8～12 cm的手術(shù)切口。逐層切開(kāi)患者的皮膚及皮下組織，充分暴露其關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在進(jìn)行胸椎置釘時(shí)，將橫突上緣線和上關(guān)節(jié)突外緣切線的交接處作為進(jìn)針點(diǎn)。在進(jìn)行腰椎置釘時(shí)，將人字嵴頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)。對(duì)甲組患者進(jìn)行跨傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行橫連固定，以增強(qiáng)其脊柱的穩(wěn)定性。在跨傷椎固定的基礎(chǔ)上，對(duì)乙組患者進(jìn)行經(jīng)傷椎6釘內(nèi)固定術(shù)。即在患者傷椎的雙側(cè)椎弓根處分別放置1顆螺釘進(jìn)行固定。使用單軸釘固定傷椎的上椎體及下椎體，使用萬(wàn)向螺釘固定傷椎。根據(jù)患者的腰椎側(cè)位片確定其正常椎體椎弓根螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，螺釘只需進(jìn)入椎體80%即可。根據(jù)患者椎管內(nèi)骨折塊占位的實(shí)際情況，確定傷椎螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。若患者椎骨內(nèi)存在骨折塊占位的情況，所擇螺釘?shù)拈L(zhǎng)度只需超過(guò)椎體后緣2～3 mm即可。若患者椎管內(nèi)不存在骨折占位的情況，所擇螺釘?shù)拈L(zhǎng)度與正常椎體螺釘?shù)拈L(zhǎng)度一致即可。傷椎的置釘方向應(yīng)當(dāng)盡量朝向骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整性較高的部分，盡量避開(kāi)骨折端，以確保復(fù)位效果不會(huì)受到影響。傷椎螺釘?shù)奈膊繎?yīng)當(dāng)高于相鄰椎體螺釘2～3個(gè)螺紋，以達(dá)到推頂復(fù)位的效果，并矯正脊柱后凸畸形。若患者椎管內(nèi)的骨折占位＜50%，且脊髓神經(jīng)無(wú)損傷，可使用“L”形推行器對(duì)其進(jìn)行復(fù)位，無(wú)需對(duì)其進(jìn)行減壓術(shù)。若患者椎管內(nèi)的骨折占位＞50%，且脊髓神經(jīng)及神經(jīng)根無(wú)損傷，可對(duì)其進(jìn)行椎板潛行減壓術(shù)。若患者脊髓神經(jīng)存在損傷，可對(duì)其進(jìn)行全椎板減壓術(shù)。在安裝好椎弓根螺釘后，根據(jù)胸腰椎的正常生理弧度預(yù)彎連接棒，安裝連接棒及螺帽，對(duì)傷椎進(jìn)行雙側(cè)固定，將傷椎螺帽擰緊。將傷椎作為支點(diǎn)，先將復(fù)位壓縮較重的一側(cè)撐開(kāi)，然后再對(duì)其進(jìn)行對(duì)側(cè)復(fù)位。對(duì)接受全椎板減壓術(shù)的患者進(jìn)行橫連固定，以增加其脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性。無(wú)需對(duì)接受雙側(cè)椎板潛行減壓術(shù)的患者進(jìn)行橫連固定。在C形臂X射線機(jī)的透視下，確保后脊柱凸畸形的矯正及傷椎高度達(dá)到理想效果，并將1根負(fù)壓引流管放置于手術(shù)切口處。在術(shù)后的48 h內(nèi)，使用抗生素對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防感染的治療。術(shù)后當(dāng)晚，將50 mg的氟比洛芬酯溶入100 mL濃度為0.9%的生理鹽水中，用此藥液對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，以緩解其術(shù)后疼痛。當(dāng)患者引流管的引流量＜40 mL時(shí)，將引流管拔除。術(shù)后的第2 d，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行雙下肢抬腿運(yùn)動(dòng)。對(duì)于未進(jìn)行椎板減壓術(shù)及椎管減壓術(shù)的患者，術(shù)后1～2周可讓其戴腰圍下地活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月可讓其去除腰圍下地活動(dòng)，叮囑其術(shù)后半年內(nèi)不可彎腰或進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后1年可為其取出內(nèi)固定材料。對(duì)于脊髓神經(jīng)受損或進(jìn)行全椎板減壓術(shù)的患者，需根據(jù)其身體實(shí)際的恢復(fù)情況決定其下地活動(dòng)的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)的評(píng)分及術(shù)后即刻Cobb角矯正率、術(shù)后即刻傷椎高度矯正率、末次隨訪時(shí)Cobb角丟失率、末次隨訪時(shí)傷椎高度丟失率。使用影像PACS系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)的Cobb角、傷椎高度進(jìn)行測(cè)量，并使用相關(guān)的公式計(jì)算其術(shù)后即刻Cobb角矯正率、術(shù)后即刻傷椎高度矯正率、末次隨訪時(shí)Cobb角丟失率、末次隨訪時(shí)傷椎高度丟失率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)兩組患者ODI評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者ODI的評(píng)分相比，P＞0.05。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)，乙組患者ODI的評(píng)分均低于甲組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)兩組患者ODI評(píng)分的比較（分，±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)兩組患者ODI評(píng)分的比較（分，±s）

評(píng)分項(xiàng)目 甲組（n=26） 乙組（n=26）術(shù)前 術(shù)后1周 末次隨訪時(shí) 術(shù)前 術(shù)后1周 末次隨訪時(shí)站立的評(píng)分 6.02±0.41 2.12±1.06 1.11±1.03 6.11±1.23 2.06±0.01 1.07±1.01疼痛的評(píng)分 4.61±1.07 1.16±1.13 1.26±1.22 4.63±1.66 1.14±1.08 1.11±1.01坐的評(píng)分 5.27±1.41 2.21±1.06 1.09±1.22 5.55±1.62 2.16±1.04 1.05±1.02性生活的評(píng)分 6.21±1.18 2.20±1.04 1.21±1.75 6.21±1.31 2.17±1.03 1.12±1.16提物的評(píng)分 6.11±0.73 2.22±1.04 1.71±1.98 6.11±1.05 2.17±1.01 1.58±1.62睡眠的評(píng)分 3.12±1.63 1.08±1.12 1.62±1.68 3.44±1.52 1.05±1.08 1.07±1.01行走的評(píng)分 6.18±0.06 1.41±1.31 1.75±1.26 6.11±1.31 1.22±1.28 1.15±1.08旅行的評(píng)分 6.21±0.12 2.23±1.19 2.59±1.71 6.11±1.21 2.13±1.11 2.21±1.04社會(huì)活動(dòng)的評(píng)分 6.12±0.09 2.19±1.18 1.58±1.46 6.12±1.09 2.11±1.12 1.36±1.17自理的評(píng)分 6.31±0.16 1.11±1.07 1.01±0.29 6.12±1.12 1.09±1.06 1.01±0.18

2.2 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)兩組患者VAS評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者VAS的評(píng)分相比，P＞0.05。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)，乙組患者VAS的評(píng)分均低于甲組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)兩組患者VAS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)兩組患者VAS評(píng)分的比較（分，±s）

組別 VAS的平均評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1周 末次隨訪時(shí)甲組（n=26） 9.53±1.64 3.52±1.45 2.41±1.34乙組（n=26） 9.56±1.71 3.43±1.43 2.29±1.32

2.3 術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)兩組患者Cobb角及傷椎高度情況的比較

術(shù)后即刻，乙組患者的Cobb角矯正率及傷椎高度矯正率均高于甲組患者，P＜0.05。末次隨訪時(shí)，乙組患者的Cobb角丟失率及傷椎高度丟失率均低于甲組患者，P＜0.05。

表3 術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)兩組患者Cobb角及傷椎高度情況的比較（%，±s）

表3 術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)兩組患者Cobb角及傷椎高度情況的比較（%，±s）

末次隨訪時(shí)傷椎高度丟失率甲組（n=26）92.11±5.41 96.19±4.63 24.73±8.64 10.11±2.79乙組（n=26）96.82±4.21 97.47±5.21 14.12±8.01 6.11±2.32組別術(shù)后即刻Cobb角矯正率術(shù)后即刻傷椎高度矯正率末次隨訪時(shí)Cobb角丟失率

3 討論

傳統(tǒng)的跨傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)是利用纖維環(huán)及完整的前韌帶、后韌帶、縱韌帶的牽引間接實(shí)現(xiàn)傷椎復(fù)位[6]。椎管內(nèi)骨折占位＜50%患者后韌帶的完整性較高，對(duì)其進(jìn)行間接復(fù)位的效果較為理想，其術(shù)后即刻Cobb角及術(shù)后即刻傷椎高度的恢復(fù)效果也較好[7]。大部分椎管內(nèi)骨折占位＞50%患者的后韌帶及縱韌帶已斷裂，對(duì)其進(jìn)行間接復(fù)位難以達(dá)到預(yù)期的效果。部分醫(yī)生在對(duì)胸腰段脊柱骨折患者進(jìn)行傳統(tǒng)的跨傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)，為了使傷椎高度更佳，在復(fù)位時(shí)常會(huì)出現(xiàn)過(guò)度撐開(kāi)傷椎、過(guò)度牽拉正常椎間盤(pán)的情況，進(jìn)而會(huì)影響脊柱局部節(jié)段的穩(wěn)定性[8]。本次研究的結(jié)果顯示，術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)，乙組患者ODI及VAS的評(píng)分均低于甲組患者，P＜0.05；術(shù)后即刻，乙組患者的Cobb角矯正率及傷椎高度矯正率均高于甲組患者，P＜0.05；末次隨訪時(shí)，乙組患者的Cobb角丟失率及傷椎高度丟失率均低于甲組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，用傳統(tǒng)的跨傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)胸腰段脊柱骨折患者進(jìn)行治療，對(duì)維持其脊柱穩(wěn)定性的效果不佳，易導(dǎo)致其出現(xiàn)Cobb角丟失的情況。本次研究的結(jié)果證實(shí)，與對(duì)胸腰段脊柱骨折患者進(jìn)行跨傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)相比，對(duì)其進(jìn)行經(jīng)傷椎6釘內(nèi)固定術(shù)的臨床效果更好，可減輕其疼痛感，改善其脊柱的功能，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。