劉 杰

（湖北省大冶市人民醫(yī)院，湖北 大冶 435100）

顱腦損傷是指暴力直接或間接作用于頭部所導致的腦組織損傷。此病具有較高的致殘率和致死率。在對顱腦損傷患者進行治療的過程中，有效地控制其顱內(nèi)壓是治療的難點，同時也是改善其預后的關鍵。目前，臨床上主要是通過穿刺腰椎測壓、頭顱CT檢查、有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測等方式監(jiān)測顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓[1]。其中有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測和頭顱CT檢查在顱內(nèi)壓的監(jiān)測中較為常用。進行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測是現(xiàn)階段臨床上評估顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的“金標準”，但創(chuàng)傷性較大，故其臨床應用受到一定限制，尤其是在基層醫(yī)療單位，難以將其作為監(jiān)測顱內(nèi)壓的常規(guī)手段[2]。采用頭顱CT檢查監(jiān)測顱內(nèi)壓具有無創(chuàng)、操作簡單、費用低、安全性高等優(yōu)點，近年來在臨床上得到了廣泛應用[3]。在采用頭顱CT檢查監(jiān)測顱內(nèi)壓時，基于CT特征提出的環(huán)池分型比較繁瑣。近年來我院常通過影像歸檔和通信系統(tǒng)中的2D線段測量工具，對顱腦損傷患者的腦環(huán)池寬度進行測量，以獲得環(huán)池分級，并采用CT環(huán)池分級結合術后顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法監(jiān)測患者的顱內(nèi)壓，以評估其病情及預后。本文主要是探討CT環(huán)池分級結合顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦損傷患者圍手術期的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月至2020年11月期間在我院進行手術的31例顱腦損傷患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合顱腦損傷的診斷標準；具有進行手術治療的指征；術前進行CT檢查發(fā)現(xiàn)腦血腫或腦出血伴腦挫裂傷；術前格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow coma scorating，GCS）的評分為3～8分；患者家屬知悉本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：存在腦脊液漏；有心肺復蘇史或開顱手術史；受傷至入院的時間超過24 h；合并有腦血管疾病。在這些患者中，有男性16例，女性15例；其年齡為21～70歲，平均年齡為（49.8±12.5）歲；其中，因從高處墜落、發(fā)生車禍、摔倒致傷的患者分別有5例、20例、6例。本研究的開展符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關要求，并已通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對31例患者均進行開顱手術，術前及術后對其實施CT環(huán)池分級，術中及術后對其進行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測。術后24周，采用格拉斯哥預后評分法（Glasgow outcome scale，GOS）評估其預后。對患者進行CT環(huán)池分級的方法是：采用美國GE公司生產(chǎn)的多層螺旋CT掃描儀對其進行檢查，將層厚與層距均設為5 mm。利用影像歸檔和通信系統(tǒng)中的2D線段測量工具，對患者腦環(huán)池的寬度（單位為mm）進行測量。術前主要記錄患者顱內(nèi)病灶側環(huán)池的最大寬度，術后主要記錄其顱內(nèi)減壓一側環(huán)池的最大寬度。由1名影像學醫(yī)師、1名神經(jīng)外科醫(yī)師共同對患者進行檢測。若檢測結果出現(xiàn)差異，需另外安排2名醫(yī)師進行二次檢測。根據(jù)檢測結果進行環(huán)池分級，環(huán)池徹底閉塞為Ⅰ級，環(huán)池的寬度為0.1～1 mm為Ⅱ級，環(huán)池的寬度為1.1～2 mm為Ⅲ級，環(huán)池的寬度＞2 mm為Ⅳ級。對患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法是：對其進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，在開顱部位的對側額角進行穿刺鉆孔，將顱內(nèi)壓檢測探頭置入顱內(nèi)4～5 cm，測定初始顱內(nèi)壓。經(jīng)手術切口的皮下通道將導線引出并妥善固定。將導線與監(jiān)護儀相連，實時監(jiān)測并記錄患者的顱內(nèi)壓。術后6 h內(nèi)對患者進行CT復查，在進行CT復查前的1 h內(nèi)，每隔10 min記錄一次其顱內(nèi)壓。GOS的分值為1～5分。1分：患者死亡。2分：患者呈植物生存狀態(tài)。3分：患者意識清醒，但存在重度殘疾，其日常生活需要他人照料。4分：患者存在輕度殘疾，可獨立生活。5分：患者恢復良好，可正常生活。GOS評分為1～3分表示患者預后欠佳，評分為4～5分表示其預后良好。

1.3 觀察指標

觀察對31例患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測、CT環(huán)池分級的情況及其GOS評分。觀察并比較31例患者中預后不同的患者術后72 h的顱內(nèi)壓。分析其術后6 h的CT環(huán)池分級與顱內(nèi)壓的相關性及圍手術期的CT環(huán)池分級、顱內(nèi)壓與GOS評分的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗；計量資料用±s表示，用t檢驗，兩獨立樣本比較采用秩和檢驗，多組比較采用H檢驗；采用Spearman相關系數(shù)進行相關性分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對31例患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測的情況及其GOS評分

術后對31例患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測的時間為5～12 d，平均監(jiān)測時間為（8.1±1.5）d。術后這些患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、嚴重出血等并發(fā)癥。術后12～24 h內(nèi)其顱內(nèi)壓穩(wěn)定，術后2～4 d內(nèi)其顱內(nèi)壓達到高峰。術后24周，這些患者中GOS評分為1～3分（預后欠佳）的患者有12例（占38.71%），GOS評分為4～5分（預后良好）的患者有19例（占61.29%）。

2.2 對31例患者進行CT環(huán)池分級及顱內(nèi)壓監(jiān)測的結果

術前對31例患者進行CT環(huán)池分級的結果顯示，其中CT環(huán)池分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別有13例、11例、6例、1例。術后6 h，對31例患者進行CT環(huán)池分級的結果顯示，其中CT環(huán)池分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別有6例、9例、13例、3例，其對應的顱內(nèi)壓分別為（37.8±6.8）mmHg、（22.5±2.9）mmHg、（17.6±6.3）mmHg、（12.4±6.1）mmHg。詳見表1。

表1 對31例患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測及CT環(huán)池分級的結果

2.3 31例患者術后的CT環(huán)池分級與顱內(nèi)壓的相關性

經(jīng)Spearman分析可知，31例患者術后的CT環(huán)池分級與顱內(nèi)壓呈負相關（r=-0.889，P＜0.05）。

2.4 31例患者中預后不同的患者術后72h的顱內(nèi)壓

在31例患者中，預后良好的患者術后72 h的顱內(nèi)壓低于預后欠佳的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 31例患者中預后不同的患者術后72 h的顱內(nèi)壓（mmHg，±s ）

表2 31例患者中預后不同的患者術后72 h的顱內(nèi)壓（mmHg，±s ）

預后 術后72 h的顱內(nèi)壓預后良好（n=19） 15.5±5.1預后欠佳（n=12） 36.7±11.2 t值 0.372 P值 ＜0.05

2.5 31例患者圍手術期的CT環(huán)池分級、顱內(nèi)壓與GOS評分的相關性

經(jīng)Spearman分析可知，31例患者術前的CT環(huán)池分級與GOS評分無關（r=0.271，P＞0.05），其術后的CT環(huán)池分級與GOS評分呈正相關（r=0.701，P＜0.05），其術后72 h的顱內(nèi)壓與GOS評分呈負相關（r=-0.867，P＜0.05）。

3 討論

人大腦中的環(huán)池包繞中腦，其中包括基底靜脈、大腦后動脈、動眼神經(jīng)等重要的血管和神經(jīng)，是腦脊液、中腦導水管必須經(jīng)過的循環(huán)之路。人顱腦內(nèi)的容積固定，若發(fā)生顱腦損傷可使顱內(nèi)的血液、腦脊液或腦組織的體積增加，移位至腦半球對側，最終可壓迫環(huán)池，造成環(huán)池的寬度改變[4]。對顱腦損傷患者進行CT檢查能夠較好地觀察到環(huán)池受壓的程度。本研究的結果顯示，31例患者術后的CT環(huán)池分級與GOS評分呈正相關。這說明，術后對顱腦損傷患者進行CT環(huán)池分級有助于評估其預后。顱腦損傷患者的病理改變以顱內(nèi)高壓為主，同時顱內(nèi)高壓也是威脅其生命安全的主要問題。因此，對此病患者進行有效的顱內(nèi)壓監(jiān)測及開顱減壓尤為重要。對顱腦損傷患者進行開顱減壓治療時，對于術前CT環(huán)池分級為Ⅰ級且初始顱內(nèi)壓＞40 mmHg的患者，應減慢減壓的速度，以防導致其出現(xiàn)繼發(fā)性顱腦損傷、遲發(fā)性腦血腫等并發(fā)癥。術后連續(xù)監(jiān)測患者的顱內(nèi)壓可獲得其顱內(nèi)壓的實時數(shù)據(jù)，為臨床治療提供依據(jù)[5]。有研究指出，對顱腦損傷患者進行術后顱內(nèi)壓監(jiān)測對于早期腦梗死的預測效果不如CT檢查，當進行CT檢查發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生腦梗死時，其顱內(nèi)壓通常不會明顯升高，只有當其發(fā)生彌漫性腦血腫時顱內(nèi)壓才會顯著升高[6]。術后連續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者的顱內(nèi)壓，并與CT環(huán)池分級相結合，能夠取長補短，可為臨床醫(yī)生評估患者的病情、預后及制定治療方案提供依據(jù)[7]。王建群等[8]研究指出，對重型顱腦損傷患者進行去骨瓣減壓術后，對其實施連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測能有效地預防其腦疝的發(fā)生，對改善其預后至關重要。

本研究的結果證實，對顱腦損傷患者進行手術前后，對其實施CT環(huán)池分級結合顱內(nèi)壓監(jiān)測有助于評估其預后。但本研究也存在一定的局限性，如樣本量有限、研究結果只反映出以CT環(huán)池分級為基礎的顱內(nèi)壓評估趨勢、顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭混合使用（有可能導致顱內(nèi)壓監(jiān)測結果出現(xiàn)偏移）等，在日后的研究中應擴大樣本量，并進行多層面及更有針對性的研究，以進一步證實本研究結論。