夏月華，邱曉華

(1.江蘇省如皋市人民醫(yī)院急診科，江蘇 如皋 226570；2.南京鼓樓醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 210000)

急性腦梗死(acute cerebral infarct，ACI)是常見的疾病，發(fā)病率占全部腦血管疾病75%，具有起病急、進展迅速且病情危重等特點，嚴重威脅人類們生命健康[1]。既往研究[2，3]顯示，ACI患者體內(nèi)產(chǎn)生一系列復雜的病理改變，如血清學指標改變，氧化產(chǎn)物水平上升，大量炎癥指標釋放，損害機體；腦內(nèi)細胞因子如神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)等水平改變，影響神經(jīng)細胞的恢復。目前，溶栓治療是ACI的有效措施，其中重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是常用的溶栓藥物，其溶栓效果較好，但存在治療時間窗問題，發(fā)病6 h后治療效果不佳，也會因腦部血流恢復后對機體造成缺血再灌溉損傷[4，5]。而丹紅注射液是由丹參、紅花組成的中藥制劑，具有活血化瘀、通脈舒絡之功效，減輕機體炎癥反應，也可有效緩解腦缺血再灌注損傷以起到腦保護作用，使ACI患者受益[6]。但目前有關二者聯(lián)合用于治療ACI患者研究較少，本研究探討丹紅注射液聯(lián)合rt-PA溶栓治療ACI患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年6月至2018年6月我院收治的80例ACI患者，納入標準：①符合ACI診斷標準[7]，經(jīng)CT、MRI等影像學檢查確診；②發(fā)病至入院時間<6 h；③年齡50～75歲；④首次發(fā)?。虎莼颊呒覍僦?，經(jīng)倫理委員會通過。排除標準：①活動性出血或有急性出血傾向者；②既往有顱內(nèi)出血史者；③大面積腦梗死者；④合并惡性腫瘤者；⑤精神異常者；⑥凝血功能障礙者；⑦嚴重心、肺、肝等功能不全者；⑧臨床資料不全者。按隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組各40例，兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法所有患者均給予常規(guī)治療，包括吸氧、降壓及顱內(nèi)壓、調(diào)脂、抗血小板、糾正水電解質平衡等對癥治療。對照組使用rt-PA溶栓治療：以0.9 mg/kg劑量取注射用阿替普酶(德國勃林格殷格翰公司，商品名：愛通立，批準文號：S20110051，規(guī)格：20 mL/瓶)，最大劑量≤90 mg，首先靜脈推注10%注射液，余下90%的注射液于1 h內(nèi)靜脈滴注完。研究組使用rt-PA+丹紅注射液治療：rt-PA用法同對照組，靜脈滴注丹紅注射液(山東丹紅制藥有限公司，國藥準字Z20026866，規(guī)格：20 ml/瓶)，1次20 ml(用250 ml生理鹽水稀釋后使用)，1天1次。兩組均治療2周。

1.3 觀察指標治療前、治療2周后檢測如下指標。①氧化/抗氧化指標：抽取患者靜脈血5 ml，離心得到血清，使用酶聯(lián)免疫法檢測氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)、使用比濁法檢測丙二醛(MDA)、使用速率法檢測對氧磷酶-1(PON-1)。②炎癥指標：抽取患者靜脈血5 ml，離心得到血清，使用酶聯(lián)免疫法檢測血清中的白細胞介素-6(IL-6)、IL-8、C反應蛋白(CRP)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平，嚴格按照試劑盒說明書操作。③神經(jīng)功能指標：抽取患者靜脈血3 ml，離心得到血清，使用酶聯(lián)免疫法檢測血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平，試劑盒購自于上海瑞番生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 評價標準①臨床療效：治療2周后，根據(jù)神經(jīng)功能缺損程(NFDS)及恢復情況評估療效。評分減少90%～100%，能正常生活，基本恢復病前狀態(tài)為基本治愈；評分減少46%～89%，部分可生活自理為顯效；評分減少18%～45%為有效；評分減少<18%為無效。②神經(jīng)功能缺損程度：治療前、治療2周后 NFDS量表[8]評估患者神經(jīng)功能缺損，此量表總分45分，分為3個等級，輕度(1～15分)，中度(16～30分)，重度(31～45分)，分值越高，神經(jīng)受損越嚴重。③日常生活能力：使用Barthel指數(shù)(BI)量表評估患者的生活能力[9]，此量表含飲食、穿衣、洗澡等10個條目，總分100分，分值越大，表明生活能力越好。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較治療2周后，研究組總有效率高于對照組(χ2=4.501，P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損比較治療2周后，兩組NFDS評分較治療前下降，且研究組評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組NFDS評分比較 (分)

2.3 兩組氧化/抗氧化指標水平比較治療2周后，兩組ox-LDL、MDA較治療前降低而PON-1上升，且研究組上述指標與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組氧化/抗氧化指標水平比較

2.4 兩組炎癥指標比較治療2周后，兩組IL-6、IL-8、CRP、MCP-1水平較治療前下降，且研究組上述指標水平低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組炎癥指標比較

2.5 兩組神經(jīng)功能指標比較治療2周后，兩組NSE水平較治療前下降而BDNF水平上升，且研究組上述指標水平與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組神經(jīng)功能指標比較 (μg/L)

2.6 兩組日常生活能力比較治療2周后，兩組ADL評分較治療前上升，且研究組評分高于對照組(P<0.05)，見表7。

表7 兩組BI評分比較 (分)

3 討論

ACI起病急，病情進展迅速，若患者未得到及時有效的救治，易導致癱瘓，甚至死亡，嚴重威脅患者的生命安全，影響生存質量。研究[10]證實，發(fā)生ACI后，能在短時間內(nèi)引起局部缺血組織發(fā)生不可逆性死亡，形成中心壞死區(qū)，使得神經(jīng)功能受損，但ACI早期缺血半暗帶附近尚有許多未完全凋亡的神經(jīng)元細胞，隨著機體代償機制激活與側支循環(huán)形成，缺血半暗帶區(qū)可得到一定血流灌注?？梢姡焖俅龠M缺血半暗帶區(qū)血流供應的恢復，對緩解病情有非常重要的作用，有助于改善患者神經(jīng)功能及預后。

rt-PA是臨床上治療ACI患者的常用溶栓藥物，其與阻塞部位纖溶酶具有較高的親和性，可與纖溶酶形成復合體，加快疏通阻塞部位，恢復腦部血流量，挽救逆性神經(jīng)元細胞，也可使側支循環(huán)阻力降低，阻斷血小板聚集，且安全性高。但rt-PA溶栓治療存在時間限制，對擴張血管作用微弱，也可能出現(xiàn)缺血再灌注損傷，需聯(lián)合其他藥物治療以保護缺血腦組織。丹紅注射液作為中藥制劑，其中丹參性寒味苦，入心、心包經(jīng)，入心包、通心竅，具有活血化瘀、行血止痛的作用；紅花味辛性溫，亦入心經(jīng)，辛散溫通，具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛的作用；二藥相須為用，具有良好的活血化瘀、通經(jīng)止痛的功效。周錦霞[11]研究指出兩藥聯(lián)用治療ACI患者，可有效提升療效，改善神經(jīng)功能。

ACI發(fā)生后受損的神經(jīng)細胞會釋放大量自由基，增加脂質過氧化產(chǎn)物，引起一系列炎癥因子的表達，進一步損害腦組織。ox-LDL與MDA均為自由基作用于體內(nèi)脂質而產(chǎn)生的氧化產(chǎn)物，其中ox-LDL可抑制血管舒張因子NO活性，誘導血管內(nèi)皮單核細胞粘附，并可增加炎癥因子的釋放，可加重缺血再灌注損傷；MDA則可加劇氧化細胞膜的損傷程度。PON-1是一種鈣離子依賴性酯酶，為特殊性抗氧化物質，可有效抑制LDL的氧化，有研究[12]表明，PON-1可有效改善血管抗粘附能力，減輕氧化應激對機體的損害，并可降低血栓形成的風險。另外，有研究[13]證實，ACI患者體內(nèi)IL-6、IL-8等炎癥因子大量上升，且腦梗死面積與這些炎癥因子水平呈明顯正相關，表明ACI的發(fā)生發(fā)展與炎癥因子的水平密切相關。本研究中，治療后研究組氧化/抗氧化指標及炎癥指標水平均優(yōu)于對照組，說明研究組治療方案更有助于減輕機體氧化應激及炎癥反應，與既往研究[14]結果一致。這可能是因為rt-PA可有效恢復腦部血流，縮小梗死面積；且丹紅注射液是將丹參與紅花按科學的配方提取而得的中藥復方制劑，活血化瘀效果較好，其可降低血液黏度，抑制血小板聚集，有擴張血管，增加腦動脈流量，改善微循環(huán)，抑制脂質過氧化、消除氧自由基，減輕氧化損傷，并可抑制炎癥反應，降低炎癥因子對腦組織的損傷，從而改善氧化應激反應及炎癥反應。

ACI發(fā)生發(fā)展也會引起腦內(nèi)細胞因子水平異常，NSE、BDNF是常用的腦功能損傷標志物，可反映患者的病情變化。NSE是一種參與糖酵解的烯醇化酶，存在于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞內(nèi)，維持神經(jīng)元細胞膜興奮性，當神經(jīng)組織受損時可被大量釋放進入血液；BDNF是一種堿性蛋白質，主要中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)表達，在神經(jīng)元生長分化過程中起到重要作用，可促進神經(jīng)元再生，有效修復神經(jīng)組織損傷，神經(jīng)組織受損其水平會降低，二者可作為評估神經(jīng)損傷及修復的標志物。本研究中，治療后研究組患者NSE、BDNF水平顯著低于對照組，說明研究組治療方案可有效促進患者神經(jīng)功能的恢復。這同樣是由于rt-PA的溶解血栓作用，丹紅注射液可改善血液循環(huán)、增加腦動脈流量、抑制血小板聚集，抗神經(jīng)細胞凋亡，抑制缺血再灌注損傷，保護腦細胞，并促進組織纖溶酶激活物的釋放及血栓溶解等作用，兩藥聯(lián)合協(xié)同增效，有效改善腦梗死后神經(jīng)功能損傷。另外，治療后研究組患者BI評分顯著高于對照組，說明研究組治療方案可有效提升患者生活質量。

綜上所述，對于缺血性腦卒中患者，應用丹紅注射液聯(lián)合rt-PA溶栓治療效果顯著，不僅可有效降低氧化應激及炎癥反應，還能促進神經(jīng)功能恢復，提高日常生活能力，有較好的應用價值。