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        提高住院患者計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率

        2021-08-20 07:02:50張海云楊旻星曹雁南韓文娟
        關(guān)鍵詞:圈員防腐劑計(jì)時(shí)

        ——張海云 楊旻星 葉 赟 曹雁南 韓文娟

        1 主題選定

        針對(duì)科室存在問(wèn)題,圈員共提出8個(gè)備選主題,按5分最高、3分普通、1分最低,從上級(jí)重視、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行打分。通過(guò)“5-3-1”打分法和權(quán)重評(píng)價(jià)法[1],得出總分最高的“提高住院患者計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率”為本期活動(dòng)主題。根據(jù)QC-Story判定,本期活動(dòng)主題為問(wèn)題解決型。

        名詞定義:計(jì)時(shí)尿標(biāo)本是指規(guī)定時(shí)段內(nèi)的尿液標(biāo)本,如采集治療后、進(jìn)餐后以及白天或臥床休息后3 h、12 h或24 h內(nèi)的全部尿液[2]。留取計(jì)時(shí)尿包括準(zhǔn)確的計(jì)時(shí)和規(guī)范的操作(含防腐方法、食物或藥物禁忌等),常用于物質(zhì)的定量測(cè)定、肌酐清除率試驗(yàn)和細(xì)胞學(xué)研究。常見(jiàn)計(jì)時(shí)尿檢測(cè)項(xiàng)目包括24 h尿蛋白定量、24 h尿皮質(zhì)醇、3 h尿細(xì)胞計(jì)數(shù)等。

        衡量指標(biāo):留取計(jì)時(shí)尿標(biāo)本的5個(gè)環(huán)節(jié)均符合判斷為準(zhǔn)確,包括:(1)護(hù)士準(zhǔn)備計(jì)時(shí)尿桶。粘貼試管和計(jì)時(shí)尿桶標(biāo)簽,登記計(jì)時(shí)尿信息均正確。(2)護(hù)士發(fā)放計(jì)時(shí)尿桶。計(jì)時(shí)尿桶與患者相符合,護(hù)士指導(dǎo)留取到位。(3)患者留取計(jì)時(shí)尿標(biāo)本?;颊吡羧〉谝淮文蛞赫_,留尿期間無(wú)遺漏。(4)護(hù)士采集計(jì)時(shí)尿標(biāo)本。添加防腐劑,收取尿桶,統(tǒng)計(jì)及書寫計(jì)時(shí)尿總量正確。(5)醫(yī)工送檢計(jì)時(shí)尿標(biāo)本。醫(yī)工送檢時(shí)間、地點(diǎn)正確,標(biāo)本無(wú)遺失。計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率=單位時(shí)間內(nèi)計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確例數(shù)÷同期內(nèi)計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取總例數(shù)×100%。

        選題背景:計(jì)時(shí)尿標(biāo)本檢驗(yàn)是內(nèi)分泌代謝科常見(jiàn)化驗(yàn)項(xiàng)目,是臨床進(jìn)行尿定量檢驗(yàn)的重要依據(jù)之一,檢驗(yàn)結(jié)果可以為診斷、預(yù)測(cè)病情發(fā)展以及選擇科學(xué)治療方案提供依據(jù)[3-6]。計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取正確與送檢及時(shí)安全,是保證檢驗(yàn)信息正確、有效的先決條件[7-8]。有研究顯示,計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取流程繁瑣,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),涉及人員多,往往造成標(biāo)本留取正確率低,導(dǎo)致患者和醫(yī)生不滿意[9];留取不準(zhǔn)確還可能導(dǎo)致誤診,延誤患者治療。運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法,可以提高計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率[10-11]。

        2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

        3 現(xiàn)況把握

        3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

        圖1 與主題相關(guān)流程分析

        3.2 現(xiàn)狀查檢

        參考衡量指標(biāo),編制現(xiàn)況查檢表,采用現(xiàn)場(chǎng)查檢方式,對(duì)科內(nèi)需留取計(jì)時(shí)尿的糖尿病患者88人次進(jìn)行查驗(yàn)。每人次查驗(yàn)5個(gè)環(huán)節(jié),有1個(gè)環(huán)節(jié)不合格即判定為該人次不合格。88人次中,計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確為71人次,計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率為80.7%。在計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取不準(zhǔn)確的17人次中,共查驗(yàn)到85個(gè)環(huán)節(jié),其中,有28個(gè)環(huán)節(jié)不合格?;颊吡羧∮?jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格15例次,占53.6%;護(hù)士采集計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格8例次,占28.6%;護(hù)士發(fā)放計(jì)時(shí)尿桶不合格3例次,占10.7%;醫(yī)工送檢計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格2例次,占7.1%;護(hù)士準(zhǔn)備計(jì)時(shí)尿桶均正確。根據(jù)“80/20”法則,選定本期活動(dòng)改善重點(diǎn)為“患者留取計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格”和“護(hù)士采集計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格”。

        4 目標(biāo)設(shè)定

        圈員從工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力以及經(jīng)驗(yàn)值四方面進(jìn)行計(jì)算,得出本期活動(dòng)圈能力為62.7%。依據(jù)公式,目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×圈能力×改善重點(diǎn)=80.7%+(1-80.7%)×62.7%×82.2%=90.6%。即:在活動(dòng)后,住院患者計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率≥90.6%。

        5 解析

        5.1 原因分析(圖2、圖3)

        圖2 患者留取計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格的原因分析

        圖3 護(hù)士采集計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格的原因分析

        5.2 要因分析

        圈員按重要5分、一般3分、不重要1分,對(duì)所有末端因素進(jìn)行打分評(píng)價(jià)??偡?5分,根據(jù)“80/20”法則,參考得分順序,選出排名前20%的末端因素為要因。

        選定患者留取計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格的要因有:缺乏配套留尿容器,無(wú)指定區(qū)域,無(wú)明確標(biāo)識(shí),缺乏有效提醒,疾病導(dǎo)致排尿不可控,檢查時(shí)間沖突。

        選定護(hù)士采集計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格的要因有:指導(dǎo)不全面,未落實(shí)查對(duì)制度,流程不完善,添加防腐劑時(shí)間不確定,送檢時(shí)間不明確。

        5.3 真因驗(yàn)證

        將所有選出要因編制真因驗(yàn)證查檢表,根據(jù)“5W2H”法分別對(duì)各環(huán)節(jié)涉及的護(hù)士、醫(yī)工和患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核,詢問(wèn)查檢對(duì)象操作中存在問(wèn)題,匯總數(shù)據(jù),根據(jù)“80/20”法則,確定真因?yàn)椋喝狈τ行嵝?,檢查時(shí)間沖突,缺乏配套留尿容器,疾病導(dǎo)致排尿不可控,流程不完善,添加防腐劑時(shí)間不確定,送檢時(shí)間不明確。

        6 對(duì)策擬定與整合

        圈員根據(jù)可行性、圈能力、效益性三個(gè)維度,按5分最高、3分普通、1分最低對(duì)擬定對(duì)策進(jìn)行打分,根據(jù)“80/20”法則選定改善對(duì)策(總分165分,≥132分為選定方策),見(jiàn)表1。

        表1 對(duì)策擬定表

        依據(jù)選定方策之間的共性,將所選方策整合為5大對(duì)策群組予以實(shí)施,包括:(1)設(shè)計(jì)試驗(yàn),驗(yàn)證是否需要添加防腐劑及不同送檢時(shí)間對(duì)計(jì)時(shí)尿蛋白定量的影響;(2)建立清單管理模式;(3)轉(zhuǎn)化專利,改良留尿容器;(4)實(shí)施目視化管理;(5)修訂計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取制度及流程并培訓(xùn)。

        7 對(duì)策實(shí)施與檢討

        對(duì)策群組一:設(shè)計(jì)試驗(yàn),驗(yàn)證是否需要考慮添加防腐劑及不同送檢時(shí)間對(duì)計(jì)時(shí)尿蛋白定量的影響

        對(duì)策內(nèi)容:(1)《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)(第2版)》要求加入甲苯作為計(jì)時(shí)尿蛋白防腐劑,而甲苯屬于?;?,對(duì)照標(biāo)桿醫(yī)院(南京鼓樓醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院等)發(fā)現(xiàn)其已不加防腐劑,查詢文獻(xiàn)設(shè)計(jì)科學(xué)驗(yàn)證方法。(2)針對(duì)不確定計(jì)時(shí)尿收集后送檢時(shí)間及檢驗(yàn)完成時(shí)間對(duì)結(jié)果有無(wú)影響,查詢文獻(xiàn)設(shè)計(jì)驗(yàn)證方法。(3)與檢驗(yàn)科合作,制定流程,規(guī)定在指定時(shí)間由指定人員采集樣本,每個(gè)樣本分為原尿、加入全飽和苯甲酸和加入半飽和苯甲酸三種類別,注明標(biāo)本信息后送檢。檢驗(yàn)科在常溫條件下,按不同時(shí)間(第一次尿采集即刻、24 h、30 h)對(duì)三種加入不同防腐劑的樣本進(jìn)行檢驗(yàn)并記錄結(jié)果,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并匯總分析。(4)研究證實(shí),常溫條件下,計(jì)時(shí)尿蛋白定量測(cè)定時(shí)不添加防腐劑及不同送檢時(shí)間對(duì)結(jié)果均無(wú)影響。

        效果:內(nèi)分泌代謝科計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由80.8%上升至82.7%。

        對(duì)策群組二:建立清單管理模式

        對(duì)策內(nèi)容:(1)循證文獻(xiàn),查閱不同類別患者的留尿方式。(2)根據(jù)不同患者類別,建立清單管理模式。①尿失禁臥床患者:責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者情況,使用適合型號(hào)的集尿器(分男士萎縮、正常及女士通用型);②留置導(dǎo)尿患者:根據(jù)要求統(tǒng)一由護(hù)士收集在指定留尿容器內(nèi);③神經(jīng)源性膀胱患者:建立飲水+排尿計(jì)劃+計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取交接單;④ Morse>25分患者:使用坐便器式留尿容器,降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn);⑤ Morse 0分~25分患者:使用常規(guī)留尿容器。

        效果:內(nèi)分泌代謝科計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由82.7%上升至84.1%。

        對(duì)策群組三:轉(zhuǎn)化專利,改良留尿容器

        對(duì)策內(nèi)容:(1)通過(guò)多渠道購(gòu)買各類容器,對(duì)比各自臨床適用性。①普通尿桶:容量大,無(wú)刻度,不便于量取尿量;②量杯式桶:便于測(cè)量刻度及取用,但留尿時(shí)容器口徑小,易外濺。(2)為滿足臨床需求,圈員集思廣益,查閱文獻(xiàn),設(shè)計(jì)了“一種24 h尿液收集器”。該收集器具備可視化、精準(zhǔn)記尿量、自動(dòng)攪拌防腐劑、防外濺等功能。(3)查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),該收集器與同類容器設(shè)計(jì)最大不同點(diǎn)在于可去除異味。因此,聯(lián)系科教科,設(shè)計(jì)冰醋酸試驗(yàn),通過(guò)對(duì)比驗(yàn)證了冰醋酸可去除異味。

        效果:內(nèi)分泌代謝科計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由84.1%上升至84.9%。

        對(duì)策群組四:實(shí)施目視化管理

        對(duì)策內(nèi)容:(1)針對(duì)缺乏提醒標(biāo)識(shí),采用目視化管理。①在衛(wèi)生間患者視線可觸及處張貼醒目提醒標(biāo)識(shí),有效提醒患者留尿;②設(shè)計(jì)統(tǒng)一醒目地標(biāo),尿桶按床號(hào)指定區(qū)域定點(diǎn)放置,避免患者錯(cuò)拿;③對(duì)記憶力差的患者使用定時(shí)器提醒;④設(shè)計(jì)醒目防水標(biāo)簽,貼在桶身及桶蓋上,用不同顏色區(qū)分不同計(jì)時(shí)尿類別;⑤將留尿過(guò)程制成圖文并茂的彩頁(yè)宣教單并塑封,讓患者一目了然;⑥拍攝計(jì)時(shí)尿留取視頻,并利用多媒體播放,提高患者掌握率。(2)針對(duì)患者外出檢查導(dǎo)致尿樣未留全,梳理患者每日檢查項(xiàng)目的地點(diǎn)、時(shí)間及要求,與外勤醫(yī)工、對(duì)應(yīng)科室工作人員溝通確定統(tǒng)一檢查時(shí)間,制成患者檢查安排表。安排患者入院第2天有計(jì)劃完成檢查,調(diào)整入院第3天開(kāi)始留取計(jì)時(shí)尿,有效避開(kāi)檢查日。

        效果:患者對(duì)計(jì)時(shí)尿留取方法掌握率由76.2%上升至91.2%,內(nèi)分泌代謝科計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由84.9%上升至89.5%。

        對(duì)策群組五:修訂計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取制度及流程并培訓(xùn)

        對(duì)策內(nèi)容:參考該院3 h、24 h尿標(biāo)本留取流程,完善《內(nèi)分泌代謝科計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取制度及流程》。流程完善部分包括:改為入院第3天開(kāi)始留尿,按清單管理模式留尿,根據(jù)評(píng)估選擇是否添加防腐劑。全科采取線上會(huì)議進(jìn)行培訓(xùn),圈員督查培訓(xùn)效果及落實(shí)情況。

        效果:內(nèi)分泌代謝科計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由89.5%上升至91.2%。

        8 效果檢查

        (1)有形成果?;顒?dòng)后,圈員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)考核以及詢問(wèn)查檢留取計(jì)時(shí)尿標(biāo)本期間各環(huán)節(jié)涉及的護(hù)士、醫(yī)工和患者71人次,65人次留取準(zhǔn)確,計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率為91.5%。在6人次留取不準(zhǔn)確患者中,共查檢不合格環(huán)節(jié)6例次,其中,患者留取計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格5例次,護(hù)士采集計(jì)時(shí)尿標(biāo)本不合格1例次。目標(biāo)達(dá)成率為109.1%,改善幅度為13.4%。全院多個(gè)科室試行計(jì)時(shí)尿蛋白不加防腐劑,效果良好,已在全院推廣,每年可節(jié)約成本近3 000元。

        (2)無(wú)形成果?;顒?dòng)后,圈員在解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法應(yīng)用、和諧度等方面,均較活動(dòng)前取得了一定進(jìn)步。

        9 標(biāo)準(zhǔn)化

        將內(nèi)分泌代謝科計(jì)時(shí)尿標(biāo)本留取護(hù)理流程以及留取制度納入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書,予以執(zhí)行與推廣。

        10 檢討與改進(jìn)

        活動(dòng)檢討與改進(jìn)見(jiàn)表2。

        表2 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

        下一期活動(dòng)主題:依托多學(xué)科合作構(gòu)建老年肌少癥患者醫(yī)院社區(qū)一體化管理新模式。

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