——張海云 楊旻星 葉 赟 曹雁南 韓文娟

1 主題選定

針對科室存在問題，圈員共提出8個備選主題，按5分最高、3分普通、1分最低，從上級重視、可行性、迫切性、圈能力4個維度進(jìn)行打分。通過“5-3-1”打分法和權(quán)重評價法[1]，得出總分最高的“提高住院患者計時尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率”為本期活動主題。根據(jù)QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：計時尿標(biāo)本是指規(guī)定時段內(nèi)的尿液標(biāo)本，如采集治療后、進(jìn)餐后以及白天或臥床休息后3 h、12 h或24 h內(nèi)的全部尿液[2]。留取計時尿包括準(zhǔn)確的計時和規(guī)范的操作(含防腐方法、食物或藥物禁忌等)，常用于物質(zhì)的定量測定、肌酐清除率試驗和細(xì)胞學(xué)研究。常見計時尿檢測項目包括24 h尿蛋白定量、24 h尿皮質(zhì)醇、3 h尿細(xì)胞計數(shù)等。

衡量指標(biāo)：留取計時尿標(biāo)本的5個環(huán)節(jié)均符合判斷為準(zhǔn)確，包括：(1)護(hù)士準(zhǔn)備計時尿桶。粘貼試管和計時尿桶標(biāo)簽，登記計時尿信息均正確。(2)護(hù)士發(fā)放計時尿桶。計時尿桶與患者相符合，護(hù)士指導(dǎo)留取到位。(3)患者留取計時尿標(biāo)本?；颊吡羧〉谝淮文蛞赫_，留尿期間無遺漏。(4)護(hù)士采集計時尿標(biāo)本。添加防腐劑，收取尿桶，統(tǒng)計及書寫計時尿總量正確。(5)醫(yī)工送檢計時尿標(biāo)本。醫(yī)工送檢時間、地點(diǎn)正確，標(biāo)本無遺失。計時尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率=單位時間內(nèi)計時尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確例數(shù)÷同期內(nèi)計時尿標(biāo)本留取總例數(shù)×100%。

選題背景：計時尿標(biāo)本檢驗是內(nèi)分泌代謝科常見化驗項目，是臨床進(jìn)行尿定量檢驗的重要依據(jù)之一，檢驗結(jié)果可以為診斷、預(yù)測病情發(fā)展以及選擇科學(xué)治療方案提供依據(jù)[3-6]。計時尿標(biāo)本留取正確與送檢及時安全，是保證檢驗信息正確、有效的先決條件[7-8]。有研究顯示，計時尿標(biāo)本留取流程繁瑣，持續(xù)時間長，涉及人員多，往往造成標(biāo)本留取正確率低，導(dǎo)致患者和醫(yī)生不滿意[9]；留取不準(zhǔn)確還可能導(dǎo)致誤診，延誤患者治療。運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法，可以提高計時尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率[10-11]。

2 活動計劃擬定(略)

3 現(xiàn)況把握

3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 與主題相關(guān)流程分析

3.2 現(xiàn)狀查檢

參考衡量指標(biāo)，編制現(xiàn)況查檢表，采用現(xiàn)場查檢方式，對科內(nèi)需留取計時尿的糖尿病患者88人次進(jìn)行查驗。每人次查驗5個環(huán)節(jié)，有1個環(huán)節(jié)不合格即判定為該人次不合格。88人次中，計時尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確為71人次，計時尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率為80.7%。在計時尿標(biāo)本留取不準(zhǔn)確的17人次中，共查驗到85個環(huán)節(jié)，其中，有28個環(huán)節(jié)不合格?；颊吡羧∮嫊r尿標(biāo)本不合格15例次，占53.6%；護(hù)士采集計時尿標(biāo)本不合格8例次，占28.6%；護(hù)士發(fā)放計時尿桶不合格3例次，占10.7%；醫(yī)工送檢計時尿標(biāo)本不合格2例次，占7.1%；護(hù)士準(zhǔn)備計時尿桶均正確。根據(jù)“80/20”法則，選定本期活動改善重點(diǎn)為“患者留取計時尿標(biāo)本不合格”和“護(hù)士采集計時尿標(biāo)本不合格”。

4 目標(biāo)設(shè)定

圈員從工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力以及經(jīng)驗值四方面進(jìn)行計算，得出本期活動圈能力為62.7%。依據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×圈能力×改善重點(diǎn)=80.7%+(1-80.7%)×62.7%×82.2%=90.6%。即：在活動后，住院患者計時尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率≥90.6%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

圖2 患者留取計時尿標(biāo)本不合格的原因分析

圖3 護(hù)士采集計時尿標(biāo)本不合格的原因分析

5.2 要因分析

圈員按重要5分、一般3分、不重要1分，對所有末端因素進(jìn)行打分評價。總分55分，根據(jù)“80/20”法則，參考得分順序，選出排名前20%的末端因素為要因。

選定患者留取計時尿標(biāo)本不合格的要因有：缺乏配套留尿容器，無指定區(qū)域，無明確標(biāo)識，缺乏有效提醒，疾病導(dǎo)致排尿不可控，檢查時間沖突。

選定護(hù)士采集計時尿標(biāo)本不合格的要因有：指導(dǎo)不全面，未落實查對制度，流程不完善，添加防腐劑時間不確定，送檢時間不明確。

5.3 真因驗證

將所有選出要因編制真因驗證查檢表，根據(jù)“5W2H”法分別對各環(huán)節(jié)涉及的護(hù)士、醫(yī)工和患者進(jìn)行現(xiàn)場考核，詢問查檢對象操作中存在問題，匯總數(shù)據(jù)，根據(jù)“80/20”法則，確定真因為：缺乏有效提醒，檢查時間沖突，缺乏配套留尿容器，疾病導(dǎo)致排尿不可控，流程不完善，添加防腐劑時間不確定，送檢時間不明確。

6 對策擬定與整合

圈員根據(jù)可行性、圈能力、效益性三個維度，按5分最高、3分普通、1分最低對擬定對策進(jìn)行打分，根據(jù)“80/20”法則選定改善對策(總分165分，≥132分為選定方策)，見表1。

表1 對策擬定表

依據(jù)選定方策之間的共性，將所選方策整合為5大對策群組予以實施，包括：(1)設(shè)計試驗，驗證是否需要添加防腐劑及不同送檢時間對計時尿蛋白定量的影響；(2)建立清單管理模式；(3)轉(zhuǎn)化專利，改良留尿容器；(4)實施目視化管理；(5)修訂計時尿標(biāo)本留取制度及流程并培訓(xùn)。

7 對策實施與檢討

對策群組一：設(shè)計試驗，驗證是否需要考慮添加防腐劑及不同送檢時間對計時尿蛋白定量的影響

對策內(nèi)容：(1)《臨床檢驗基礎(chǔ)(第2版)》要求加入甲苯作為計時尿蛋白防腐劑，而甲苯屬于?；?，對照標(biāo)桿醫(yī)院(南京鼓樓醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院等)發(fā)現(xiàn)其已不加防腐劑，查詢文獻(xiàn)設(shè)計科學(xué)驗證方法。(2)針對不確定計時尿收集后送檢時間及檢驗完成時間對結(jié)果有無影響，查詢文獻(xiàn)設(shè)計驗證方法。(3)與檢驗科合作，制定流程，規(guī)定在指定時間由指定人員采集樣本，每個樣本分為原尿、加入全飽和苯甲酸和加入半飽和苯甲酸三種類別，注明標(biāo)本信息后送檢。檢驗科在常溫條件下，按不同時間(第一次尿采集即刻、24 h、30 h)對三種加入不同防腐劑的樣本進(jìn)行檢驗并記錄結(jié)果，統(tǒng)計數(shù)據(jù)并匯總分析。(4)研究證實，常溫條件下，計時尿蛋白定量測定時不添加防腐劑及不同送檢時間對結(jié)果均無影響。

效果：內(nèi)分泌代謝科計時尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由80.8%上升至82.7%。

對策群組二：建立清單管理模式

對策內(nèi)容：(1)循證文獻(xiàn)，查閱不同類別患者的留尿方式。(2)根據(jù)不同患者類別，建立清單管理模式。①尿失禁臥床患者：責(zé)任護(hù)士評估患者情況，使用適合型號的集尿器(分男士萎縮、正常及女士通用型)；②留置導(dǎo)尿患者：根據(jù)要求統(tǒng)一由護(hù)士收集在指定留尿容器內(nèi)；③神經(jīng)源性膀胱患者：建立飲水+排尿計劃+計時尿標(biāo)本留取交接單；④ Morse>25分患者：使用坐便器式留尿容器，降低患者跌倒風(fēng)險；⑤ Morse 0分～25分患者：使用常規(guī)留尿容器。

效果：內(nèi)分泌代謝科計時尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由82.7%上升至84.1%。

對策群組三：轉(zhuǎn)化專利，改良留尿容器

對策內(nèi)容：(1)通過多渠道購買各類容器，對比各自臨床適用性。①普通尿桶：容量大，無刻度，不便于量取尿量；②量杯式桶：便于測量刻度及取用，但留尿時容器口徑小，易外濺。(2)為滿足臨床需求，圈員集思廣益，查閱文獻(xiàn)，設(shè)計了“一種24 h尿液收集器”。該收集器具備可視化、精準(zhǔn)記尿量、自動攪拌防腐劑、防外濺等功能。(3)查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，該收集器與同類容器設(shè)計最大不同點(diǎn)在于可去除異味。因此，聯(lián)系科教科，設(shè)計冰醋酸試驗，通過對比驗證了冰醋酸可去除異味。

效果：內(nèi)分泌代謝科計時尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由84.1%上升至84.9%。

對策群組四：實施目視化管理

對策內(nèi)容：(1)針對缺乏提醒標(biāo)識，采用目視化管理。①在衛(wèi)生間患者視線可觸及處張貼醒目提醒標(biāo)識，有效提醒患者留尿；②設(shè)計統(tǒng)一醒目地標(biāo)，尿桶按床號指定區(qū)域定點(diǎn)放置，避免患者錯拿；③對記憶力差的患者使用定時器提醒；④設(shè)計醒目防水標(biāo)簽，貼在桶身及桶蓋上，用不同顏色區(qū)分不同計時尿類別；⑤將留尿過程制成圖文并茂的彩頁宣教單并塑封，讓患者一目了然；⑥拍攝計時尿留取視頻，并利用多媒體播放，提高患者掌握率。(2)針對患者外出檢查導(dǎo)致尿樣未留全，梳理患者每日檢查項目的地點(diǎn)、時間及要求，與外勤醫(yī)工、對應(yīng)科室工作人員溝通確定統(tǒng)一檢查時間，制成患者檢查安排表。安排患者入院第2天有計劃完成檢查，調(diào)整入院第3天開始留取計時尿，有效避開檢查日。

效果：患者對計時尿留取方法掌握率由76.2%上升至91.2%，內(nèi)分泌代謝科計時尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由84.9%上升至89.5%。

對策群組五：修訂計時尿標(biāo)本留取制度及流程并培訓(xùn)

對策內(nèi)容:參考該院3 h、24 h尿標(biāo)本留取流程，完善《內(nèi)分泌代謝科計時尿標(biāo)本留取制度及流程》。流程完善部分包括：改為入院第3天開始留尿，按清單管理模式留尿，根據(jù)評估選擇是否添加防腐劑。全科采取線上會議進(jìn)行培訓(xùn)，圈員督查培訓(xùn)效果及落實情況。

效果：內(nèi)分泌代謝科計時尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率由89.5%上升至91.2%。

8 效果檢查

(1)有形成果?；顒雍螅T通過現(xiàn)場考核以及詢問查檢留取計時尿標(biāo)本期間各環(huán)節(jié)涉及的護(hù)士、醫(yī)工和患者71人次，65人次留取準(zhǔn)確，計時尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率為91.5%。在6人次留取不準(zhǔn)確患者中，共查檢不合格環(huán)節(jié)6例次，其中，患者留取計時尿標(biāo)本不合格5例次，護(hù)士采集計時尿標(biāo)本不合格1例次。目標(biāo)達(dá)成率為109.1%，改善幅度為13.4%。全院多個科室試行計時尿蛋白不加防腐劑，效果良好，已在全院推廣，每年可節(jié)約成本近3 000元。

(2)無形成果?；顒雍?，圈員在解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊凝聚力、積極性、品管手法應(yīng)用、和諧度等方面，均較活動前取得了一定進(jìn)步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將內(nèi)分泌代謝科計時尿標(biāo)本留取護(hù)理流程以及留取制度納入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，予以執(zhí)行與推廣。

10 檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表2。

表2 活動檢討與改進(jìn)

下一期活動主題：依托多學(xué)科合作構(gòu)建老年肌少癥患者醫(yī)院社區(qū)一體化管理新模式。