劉坤朋，范立新

（廣州市第八人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510440）

0 引言

腎結(jié)石是由于尿液成分中可溶物（如尿酸、鈣等）濃度過高形成結(jié)晶，當(dāng)結(jié)晶不斷增大后則形成腎結(jié)石，臨床常見癥狀為排尿困難、血尿、腎絞痛等，腎結(jié)石持續(xù)性梗阻，會(huì)導(dǎo)致腎盂、輸尿管發(fā)生擴(kuò)張，若未及時(shí)有效治療，則可能引發(fā)永久性腎損傷[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Percutaneous Nephroscope Lithoipsy，PCNL）解決了傳統(tǒng)手術(shù)通道粗、鏡腔大的弊端，成為腎結(jié)石手術(shù)主要術(shù)式，目前有俯臥位、斜仰截石位兩種手術(shù)體位[2]。但目前臨床關(guān)于斜仰截石位、俯臥位兩種體式應(yīng)用效果暫無定論?；诖?，本研究旨在對(duì)比不同體位下行PCNL治療腎結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。選取廣州市第八人民醫(yī)院尿外科2017年1月至2020年11月收治的80例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，所有患者均行PCNL治療，根據(jù)術(shù)中體位分為A組與B組，各40例。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡33~49歲，平均（40.96±2.65）歲；結(jié)石直徑15~26 mm，平均（20.47±1.81）mm；體重46~84 kg，平均（64.87±6.31）kg。觀察組中男23例，女17例；年齡34~49歲，平均（41.33±2.49）歲；結(jié)石直徑15~26 mm，平均（20.43±1.82）mm；體重46~83 kg，平均（64.49±6.15）kg。兩組一般資料對(duì)比（P>0.05），有可對(duì)比性。家屬及本人簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《吳階平泌尿外科學(xué)》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)檢查確診；③接受PCNL治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有輸尿管手術(shù)史；②凝血功能障礙；③合并心臟病、肝腎功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 A組：斜仰截石位行PCNL治療：全麻后，將輸尿管導(dǎo)管逆行插入，外接輸液器注入生理鹽水，明確穿刺部位；將軟枕墊于患者臀部、肩部?jī)商帲寡?、背部形成直線，同時(shí)保持腰部懸空狀態(tài)，然后經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功后進(jìn)行碎石。

1.3.2 B組：俯臥位行PCNL治療：麻醉后步驟同A組；患者處于俯臥位，即兩臂于頭部?jī)蓚?cè)屈曲放置，使上臂與軀干<90°，將患者雙腿伸直，頭部偏向一側(cè)，于患者腹部下腎區(qū)墊一枕墊，并分別在膝、胸、肘部位放置軟墊，然后經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功后進(jìn)行碎石。兩組碎石后均檢查是否存在殘留結(jié)石，術(shù)后7 d復(fù)查，檢查結(jié)石清除情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①一次清石率[4]：術(shù)后7 d經(jīng)B超復(fù)查，根據(jù)殘留結(jié)石情況進(jìn)行判定；清石成功：殘留結(jié)石形態(tài)<4 mm（<4 mm殘留結(jié)石可自行排出，不做處理）；失?。簹堄嘟Y(jié)石≥4 mm。統(tǒng)計(jì)兩組一次清石率。②臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量與手術(shù)、造瘺管拔出、住院時(shí)間。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后傷口尿外滲、發(fā)熱、腹腔積液的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（±s）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次清石率。A組一次清石率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者一次清石率對(duì)比[n（%）]

2.2 臨床指標(biāo)。兩組術(shù)中出血量與造瘺管拔出、住院時(shí)間組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組手術(shù)時(shí)間較B組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 造瘺管拔出時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）A組 40 228.59±97.65 51.81±14.22 7.03±1.95 10.63±2.67 B組 40 231.71±101.24 69.25±14.17 7.42±2.04 11.24±2.93 t-0.140 5.495 0.874 0.973 P-0.889 <0.001 0.385 0.333

2.3 并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，與生活習(xí)慣相關(guān)，感染、尿量減少、尿梗阻等均會(huì)導(dǎo)致腎結(jié)石形成。手術(shù)是腎結(jié)石主要治療手段，較體外沖擊波碎石及開放手術(shù)而言，PCNL因微創(chuàng)、治愈率高等優(yōu)勢(shì)，成為目前腎結(jié)石主要手術(shù)方式[5-6]。俯臥位是早期PNCL標(biāo)準(zhǔn)體位，術(shù)中為了操作方便，多選擇俯臥位下穿刺碎石，俯臥位術(shù)中暴露范圍雖廣，但在此體位下手術(shù)，患者可能會(huì)因胸腹部長(zhǎng)時(shí)間受壓而影響呼吸，且不利于麻醉意外搶救，腸管受損率也較高[7-9]?；诖?，臨床進(jìn)行PCNL時(shí)開始嘗試其他體位，如斜仰截石位，但兩種體位是否會(huì)影響手術(shù)療效暫無定論。

張發(fā)明等[10]報(bào)道，斜仰截石位術(shù)中需在患者平臥位時(shí)將輸尿管插入，隨后再進(jìn)行更換體位，會(huì)增加患者不適感，且患者腰背部懸空狀態(tài)，難以長(zhǎng)期保持該體位，可能會(huì)對(duì)臨床療效造成影響。而本研究結(jié)果顯示，A組一次清石率高于B組，且A組手術(shù)時(shí)間短于B組，提示斜仰截石位下PNCL治療腎結(jié)石可有效提高臨床療效，縮短手術(shù)時(shí)間，與上述報(bào)道結(jié)果不同。分析其原因在于，斜仰截石位能夠避免俯臥位胸部長(zhǎng)時(shí)間受壓弊端，使患者手術(shù)耐受力提升；患者胸腹不受壓情況下，更有利于手術(shù)進(jìn)行，有助于一并將輸尿管、腎結(jié)石進(jìn)行處理，無需反復(fù)變換體位，使結(jié)石更易排出，提高一次清石率，縮短手術(shù)時(shí)間；且當(dāng)術(shù)中發(fā)生特殊情況（如大出血）時(shí)，也無需再轉(zhuǎn)變體位，方便搶救，安全性更好。另外，斜仰狀態(tài)下，身體呈輕度下斜，有利于加快結(jié)石清除速度，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者術(shù)后不適感；同時(shí)，斜仰截石位對(duì)于伴冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病患者而言，通常不會(huì)發(fā)生呼吸困難情況，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低。此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比未見顯著差異，提示斜仰截石位不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，用于PCNL術(shù)中具有良好的安全性，但這與杜昌國等[11]關(guān)于并發(fā)癥的研究結(jié)果不一致，其原因可能與本研究樣本量納入較少有關(guān)，因此未來還需加大樣本量進(jìn)一步深入研究，以驗(yàn)證斜仰截石位用于PCNL的手術(shù)安全性。

綜上所述，斜仰截石位下行PCNL治療較俯臥位一次清石率更高，手術(shù)時(shí)間更短，且不會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具有良好安全性。