李 瑞，劉玉平，周 芳

斯旺西大學(Swansea University)是一所以研究為主導的英國公立綜合性大學，位于英國威爾士第二大城市斯旺西，護理學專業(yè)是斯旺西大學的重點建設專業(yè)，隸屬于人類與健康科學學院，在校護理學生約800人，開展的護理專業(yè)方向包括成人護理(adult nursing)、兒童護理(children nursing)、精神衛(wèi)生護理(mental health nursing)，暫未開設學習障礙護理專業(yè)(learning disabilities nursing)，課程設置上非常重視人文知識的培養(yǎng)，醫(yī)學生為中心的教育理念。護理本科教育是高素質(zhì)人才的主要培訓層次，課程設置是實現(xiàn)護理人才培養(yǎng)的重要體現(xiàn)，而國內(nèi)的護理本科教育多以“基礎課—專業(yè)課—集中實習”模式為主[1]，部分院校在積極探索加強院校合作，由臨床教學醫(yī)院承擔護理第三年的臨床課程教學和第四年的臨床實習，在院校一體化的條件下加強護理人才培養(yǎng)，但不同的臨床教學醫(yī)院在同質(zhì)化教學上仍存在一定的差異性[2]。當前護理職業(yè)發(fā)展趨于國際化，國際護理交流日益頻繁，護理人員的流動性也日趨廣泛，筆者于2019年9月—2019年11月赴英國斯旺西大學深入學習3個月，通過教學觀摩、隨堂聽課、集體組織教學、醫(yī)院參觀多方面深刻了解到英國護理本科的教學模式和培養(yǎng)方案，與我國課程設置上有諸多不同，課程設置以模塊為主，人文特色明顯，強調(diào)理論和實踐共同學習的實踐模式，希望能夠為我國護理本科教育改革提供參考。本研究將從英國護理的教育專業(yè)方向、教學模塊的設置與階段性教學計劃、護理教學內(nèi)容及形式、對我國護理教育改革的啟示等方面展開介紹。

1 英國護理的教育專業(yè)方向

護士在英國國家醫(yī)療服務體系(National Health Service,NHS)中是人數(shù)最多的臨床執(zhí)業(yè)者，護士和助產(chǎn)士協(xié)會(Nursing and Midwifery Council,NMC)負責制定整個英國護理與助產(chǎn)專業(yè)教育、培訓、實施，自2013年起，英國停止開展?？扑降淖o理教育，現(xiàn)階段護理的高等教育包括學士、碩士、博士3個層次[3]，不同的大學對護理人才培養(yǎng)的側(cè)重點也有所不同。英國的護理高等教育分為注冊前教育(又稱預注冊護理教育)和注冊后教育，注冊前教育包括本科教育和研究生教育，注冊后教育包括注冊后繼續(xù)教育和研究生教育。不同層次的教育模式實行?？苹囵B(yǎng)模式，包括成人護理、兒童護理、學習障礙護理和精神健康護理4個培養(yǎng)方向。護士和助產(chǎn)士協(xié)會(NMC)在《預注冊護理教育標準(2010)》中統(tǒng)一了全英護理教育體系和課程設置體系[4]，護理學專業(yè)的總學習時間不得少于4 600 h，實踐教學和理論教學的比例為1∶1；其中實踐教學根據(jù)學習場所的不同，可分為仿真模擬教學和臨床實踐教學，學時要求分別為不超過300 h和不低于2 000 h。課程設置和安排上，理論教學和臨床實踐教學彼此融合、交錯穿插在一起，不單獨分開，這與我國的本科教學有較大的區(qū)別。

2 斯旺西大學護理本科教學模塊的設置與階段性教學計劃

2.1 護理本科教學模塊的設置 斯旺西大學護理專業(yè)在本科生培養(yǎng)階段，課程教學模塊的設計時均利用教學大綱代替教材進行編排，所有的教學模塊均依賴在線學習系統(tǒng)(blackboard)進行授課?，F(xiàn)場授課時，教材只是授課內(nèi)容的其中一部分，其他大部分的授課內(nèi)容來自于新發(fā)表的論文和新刊出的書籍，各教學模塊的主管教師會將該模塊的相關(guān)信息定期上傳至在線學習平臺系統(tǒng)(blackboard)。隨著課程的推進并不斷地更新課程信息，同時將本模塊所涉及的一些參考文獻和電子書以索引和書單的形式列出發(fā)給學生，供學生自學。因此，學生能夠?qū)W習到前沿的護理知識，并將理論知識應用于臨床實踐。斯旺西大學護理全日制本科學習時間為3年，非全日制的學習時間則為4年，學生共計需要修滿360學分，現(xiàn)將成人護理專業(yè)各個學習階段學習模塊內(nèi)容及學分必修內(nèi)容要求列表如下。見表1。

表1 各個學習階段學習模塊內(nèi)容及學分要求

2.2 護理階段性教學計劃

2.2.1 第一學年 主要課程模塊包括護理專業(yè)概述、基礎護理實踐、專業(yè)實踐技能等7個模塊?；A護理實踐模塊堅持以人為本的設計理念，核心在于解決護理臨床實踐相關(guān)的特定領(lǐng)域存在的問題。該模塊將向?qū)W生介紹護理專業(yè)的基本價值觀和專業(yè)守則，病人尊嚴、有效溝通、基礎的護理操作技能、如何滿足病人的生理和情感需求，并結(jié)合第一學年的臨床實踐，有助于學生在早期就能夠形成整體護理的概念框架。通過第一學年的學習，學生能夠掌握多種以單項操作為主的臨床技能，如生命體征的測量、皮膚評估、無菌操作技術(shù)，其中模擬情景主要是病人評估、轉(zhuǎn)運以及交接，如何應對病人的暴力等，還要了解其他專業(yè)領(lǐng)域的相關(guān)知識，如兒童護理、精神健康護理、學習障礙護理的概述。

2.2.2 第二學年 主要課程模塊包括健康促進與公共衛(wèi)生、成人急癥護理、長期照護機構(gòu)的護理和臨終關(guān)懷、護理實踐發(fā)展等6個模塊。其中長期照護機構(gòu)的護理和臨終關(guān)懷模塊旨在促使學生與病人、家庭、健康照護者等多學科團隊合作，為需要長期治療或姑息治療需求的病人進行管理，通過該模塊的學習，學生將了解到這些人群的評估方法、制訂護理決策和護理計劃，了解個性化護理的重要性。本階段學習中學生要學習并掌握相對復雜的護理技術(shù)，如急性和慢性疼痛的管理、導尿管的護理和有挑戰(zhàn)的病人進行有效溝通等。在本階段的臨床實踐階段，學生將有機會到社區(qū)、醫(yī)院，在臨床實踐教學中應用所學的專業(yè)技術(shù)，對糖尿病病人、急慢性疼痛的病人、呼吸困難的病人進行管理，實施成人急性癥狀的護理，如護理急性氣道梗阻的病人、低血容量性休克病人等。

2.2.3 第三學年 主要包括高級護理實踐、領(lǐng)導力與管理、綜合疾病的護理和臨床護理實踐共4個模塊，最后一個學年的時候，課程模塊設置上更傾向于有效地引導護理學生由學生角色到護士角色的轉(zhuǎn)變，學習的內(nèi)容更貼近臨床，如在綜合疾病的課程模塊中包含休克護理、圍術(shù)期病人的護理、糖尿病病人并發(fā)癥的護理、跨學科處理病情變化、藥物過敏反應等。本階段學習更注重學生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，如領(lǐng)導角色、護理領(lǐng)導力的培養(yǎng)、有效溝通、護理信息化的啟蒙與培訓、分配工作任務等。為促進學生未來對臨床護理工作的適應，本階段會有連續(xù)12周的臨床實習階段，實習臨床科室由一般遵循學生的自主選擇意愿，實習科室多以急診、手術(shù)室、燒傷科等臨床大科室為主。

3 護理教學內(nèi)容及形式

斯旺西護理本科教學方法以講授法和臨床實踐教學為主，主要有課堂教學、網(wǎng)絡輔助教學、臨床實踐教學和實驗室模擬仿真教學等形式，實施時候采用以問題為導向的教育(PBL)、案例教學、分組討論、經(jīng)驗分享、臨床實踐等方式。具體授課形式根據(jù)學生人數(shù)和課程內(nèi)容決定。如“基礎護理實踐基礎”模塊的自我概念、皮膚系統(tǒng)概述、肌肉骨骼系統(tǒng)的概述，均以大班講授為主，學生人數(shù)常在150人左右，與我國相似。“綜合疾病的護理”模塊中的氣道管理、血流動力學監(jiān)測等主題，以小班教學為主，學生人數(shù)20人左右，授課時啟發(fā)學生思考并激發(fā)學生討論。網(wǎng)絡輔助教學建立在blackboard在線平臺系統(tǒng)上，該系統(tǒng)文字、動畫、視頻等網(wǎng)絡資源豐富，每位課程的主管教師會在課前根據(jù)授課要求給學生發(fā)送課堂學習的相關(guān)材料，包括PPT課件、參考書籍以及新發(fā)表的學術(shù)文獻。學生在預習階段可提前下載學習課件，閱讀推薦的參考書目，觀看教學視頻，在課堂學習的時候就會帶著問題參與課堂教學，課后還可以利用blackboard在線平臺系統(tǒng)隨時與老師溝通，上傳學習作業(yè)，完成學習任務。

3.1 實驗室模擬仿真教學 以小班形式進行，一般一個小組15人左右，如實驗技能課程“生命體征測量、病人移動與搬運”等課程。1個小組5人左右，在模擬病房進行床旁教學，為讓學生體現(xiàn)更真實的臨床場景，在實驗技能課上帶教老師會提前和住院病人志愿者庫的相關(guān)病人進行提前溝通并邀請其參與學生的仿真教學課程，所以實驗技能課學生可以和真正的病人進行交流和溝通，并將所學的護理實踐應用于病人身上。比如在“生命體征測量”“病人移動和搬運”的課程中，學生均與來自臨床的病人進行溝通和交流，并以學生護士的身份為病人實施護理，課程結(jié)束后，學生會得到帶課老師的總結(jié)和反饋。學生在實驗技能課程上通過與臨床病人交流和溝通，能夠體會到自己所學臨床技能的意義并學以致用，而且能夠感受到護理工作的價值。

3.2 小組教學法 是以學生為主體，教師當顧問，激發(fā)學生主動學習的能力，小組成員在課堂上需要交流和相互交換思想和情感，也需要接受別人觀點的挑戰(zhàn)。這就要求學生在聽課的時候要有聽課的技巧，教師要鼓勵學生進行分析、邏輯推理、判斷，把握概念、事實、過程、態(tài)度，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，同時也培養(yǎng)學生自信、自我學習、與人協(xié)作、進一步洞察自己和別人的能力。

3.3 自學 老師通過課程要求給學生布置一定的學習任務，明確學習目標，學生根據(jù)老師提供的相關(guān)書籍和文獻進行有目的地學習。為保證學生的自學效果，各個課程主管老師也會根據(jù)學生的自學進度給予定期輔導，以保證學生在自學的過程中跟上學習進度。自學能夠培養(yǎng)學生養(yǎng)成良好的自我學習習慣，我國的護理教育中可適當增加學生的自學時間，因為學生終將離開學校，而良好的自我學習能力將會使學生獲益一生。

3.4 臨床實踐教學 安排貫穿于3年的學習過程中，NMC要求護理本科至少完成2 300 h的臨床實踐。其中第一學年和第二學年的每學期均需完成6～8周的臨床實踐，第三學年則需要完成連續(xù)至少12周的臨床實踐。在臨床實踐基地的選擇上斯旺西大學充分尊重學生的個人意愿，符合NMC醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)學生均可以選擇，學生可以選擇相應的社區(qū)、診所和安寧療護中心等機構(gòu)作為臨床實習地點。不同階段的臨床實踐的科室要求也不一樣，在第一學年學生進行臨床實踐的場所主要以家庭、社區(qū)、診所和養(yǎng)老機構(gòu)為主，實習主要以基礎護理內(nèi)容為主，實習期間需要完成生活護理、生命體征的測量、護理記錄單的書寫等，要求學生能夠提高基礎護理實踐能力。第二學年的時候以社區(qū)和醫(yī)院為主要實習場所，實習的內(nèi)容和要求都會相應提高，通過第二學年的臨床實踐，學生能夠為病人提供安全有效的以人為中心的整體護理，團隊協(xié)作能力和分析解決問題的能力得到提高。第三學年的實習場所主要為醫(yī)院，以大科室為主，包括急診、手術(shù)室、大內(nèi)科、大外科、重癥監(jiān)護室等，不僅要在帶教老師的帶領(lǐng)下管理病人，還要在臨床實踐中踐行護理領(lǐng)導力，為病人提供基于證據(jù)的護理。臨床帶教教師每年都要接受NMC帶教資格、職責范圍和要求等文件的學習，而且每隔3年要接受的NMC帶教資格復審，3年內(nèi)只能帶教2名學生[5-6]。在臨床實踐教學中帶教老師很注重與學生之間的非語言性交流，認真觀察學生的在實習期的神情，盡可能地為學生提供、協(xié)調(diào)各種臨床學習的機會。帶教老師會經(jīng)常與學生溝通和交流，更傾向于以同事的形式對待學生、尊重學生，學生也會與帶教老師交流學術(shù)上的問題和生活經(jīng)歷的困難，臨床實踐期間，學生甚至可以向醫(yī)院的任一員工請教，而醫(yī)院幾乎所用的員工都覺得自己有義務對學生的求助提供幫助，盡最大努力讓學生感受到自己屬于這個醫(yī)療團隊和這家醫(yī)院，明顯提高學生在臨床實踐期間的護理職業(yè)認同感和歸屬感[7]。

4 對我國護理教育改革的啟示

4.1 優(yōu)化課程模塊，調(diào)整專業(yè)課程設置 我國的護理本科課程設置偏向于臨床醫(yī)學[8]，專業(yè)課的課程設置上以疾病護理為主線，內(nèi)容多而且雜，不利于學生整體護理觀的形成?？梢詤⒖妓雇鞔髮W的課程設置模式，基于不同的系統(tǒng)，將課程內(nèi)容整合為多個模塊，從基礎知識的學習、病理和臨床癥狀表現(xiàn)、病例分析討論到臨床技能訓練，分層次循序漸進地掌握該系統(tǒng)的理論知識和臨床技能。人文關(guān)懷是學生為病人提供以人為本的整體護理的關(guān)鍵[9]，在課程設置上可以適當提高人文課程的比重。循證護理可以改變學生的傳統(tǒng)思維模式，引導學生運用評判性思維能力去尋找循證證據(jù)[10-11]，而我國大部分本科課程設置上沒有循證護理的課程設置。增設循證護理課程，有利于提高學生評判性思維能力，提高學生證據(jù)應用、臨床決策和解決問題的能力。

4.2 加強教學方法的靈活應用 社會的進步對護理教育工作提出更高的希望和需求，我國的護理教育工作者也在不斷研究和探索護理教學工作。目前我國護理本科教育中，理論授課模式比較單一，以講授法為主，學生參與度不是很高。為提高我國的護理教學質(zhì)量和學生的參與度，可借鑒斯旺西大學的護理教學方法，根據(jù)課程內(nèi)容和上課人數(shù)決定授課形式，充分考慮學生的生理、心理、情感等多方面的需求[12]，以學生為中心，重視師生互動，鼓勵學生參與教學中，注重反思教育，加強培養(yǎng)學生的自學能力[13]。

4.3 加強實踐教學基地建設、加強院校聯(lián)合教學 目前，國內(nèi)大部分護理院校在進行技能訓練和考核時，多采用標準化病人、模擬人等高端模擬系統(tǒng)，但由于其對臨床實際工作的模擬情景仿真性較低，學生很難從心里把標準化病人和模擬人當作真正的病人，把實訓技能室當成臨床工作環(huán)境[14]。因此，加強學院和臨床醫(yī)療機構(gòu)的合作志在必行。醫(yī)療機構(gòu)能夠提供真切的臨床工作場景、鍛煉學生的應變能力，能引導學生將理論應用于臨床實踐，學生也能盡快完成學生到護士的角色轉(zhuǎn)變。在課程設置方面，英國護理教育將理論教學與實踐教學交錯并行、融會貫通，而國內(nèi)大部分護理院校學校均將實習統(tǒng)一安排于最后一學年進行，學生在此之前接觸臨床的機會很少，因此大部分學生在初下臨床實習時會有“不知道要干什么”的困惑，隨著實習時間越長，學生學習的熱情也在逐漸下降[15]。因此，實踐教學中加強校院聯(lián)合集體備課，將實習內(nèi)容明確細化，理論授課內(nèi)容與實習內(nèi)容緊密結(jié)合，能夠使學生在學習時更加貼近臨床，實習后能盡快適應護理工作。

4.4 踐行“以學生為中心”的教育理念 “以學生為中心”的教育理念核心是對學生進行個體化教育，做到重視個體、承認差異、注重個體興趣和特長[16]。英國的護理本科教學理念中，老師非常注意踐行“以學生為中心”的教育理念，積極與學生建立關(guān)系。我國的臨床護理實踐教學更多的是以臨床護理工作為中心的“填鴨式教育”,沒有考慮到學生的個體化差異[17]。我國護士數(shù)量缺口較大,臨床上每位護士都承擔著大量的臨床工作，而帶教老師的工作量并沒有減少,所以大部分時間帶教老師在處理臨床工作，與學生溝通交流的時間較少[18]，不能及時了解學生在臨床實踐中遇到的問題和不良情緒，學生在實習過程中更多的是執(zhí)行簡單安全的操作，職業(yè)歸屬感和職業(yè)價值感明顯降低[19]。因此，建議在我國臨床護理帶教中踐行“以學生為中心”的教育理念時適當減少帶教老師的工作量,加強帶教老師與學生的溝通、評價及管理，并將帶教老師的教學質(zhì)量考核納入醫(yī)院績效管理體系中，提高學生在臨床實踐期間的護理職業(yè)認同感和歸屬感。