劉海燕，李文龍，肖清英，陳 艷

出血傾向是血液透析(HD)治療存在的危險因素之一[1]。當(dāng)病人出現(xiàn)合并肝素誘發(fā)的血小板減少、活動性出血疾病或具有出血傾向時臨床上常選擇無肝素透析治療[2]。無抗凝劑的治療方式導(dǎo)致病人透析治療時間不足，透析不充分，同時增加體外凝血風(fēng)險；在動靜脈內(nèi)瘺未成熟前無滌綸套無隧道導(dǎo)管留置已經(jīng)成為血液透析病人進(jìn)行透析治療的常用手段。研究表明在血管通路使用上進(jìn)行橫斷面分析，在血液透析1～3個月內(nèi)有超過75%的病人使用中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，其中亞洲使用率為77.8%，隨著時間的延長使用中心靜脈導(dǎo)管病人減少，這與動靜脈內(nèi)瘺(AVF)的成熟使用有直接關(guān)系。臨床上對使用無滌綸套無隧道導(dǎo)管透析治療的病人不僅要保證良好的導(dǎo)管功能，而且要避免各種導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，如感染、血栓形成及出血等。臨床上合理選擇封管液尤為重要，這也是血液透析治療護士最關(guān)注的問題。目前國內(nèi)在封管液的類型及劑量的選擇上并無明確規(guī)定使用標(biāo)準(zhǔn)。有研究證實使用枸櫞酸鈉封管在降低導(dǎo)管感染率、減少出血風(fēng)險及導(dǎo)管功能不良的指標(biāo)上優(yōu)于肝素[3]。也有研究表明肝素在降低導(dǎo)管感染率及預(yù)防血栓形成的指標(biāo)上優(yōu)于枸櫞酸鈉，研究結(jié)果不一致[4]。臨床研究證實，封管后10 min導(dǎo)管液滲出12.0%～31.3%，封管后48 h導(dǎo)管液滲出可達(dá) 24.6%～41.9%，因此中心靜脈導(dǎo)管封管液能進(jìn)入病人血液循環(huán)[5]。魚精蛋白用于中和肝素存在過敏、中和不充分導(dǎo)致肝素反彈等問題[6]，因此對于有出血傾向或活動性出血疾病的血液透析病人不建議用肝素作為透析導(dǎo)管的封管液。血管通路專家推薦對于有活動性出血需行連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)的病人，建議采用4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液作為中心靜脈導(dǎo)管的封管液，12～24 h封管1次[7]。但是其作為透析導(dǎo)管的封管液推薦封管頻率導(dǎo)致病人的依從性差，增加了病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。局部枸櫞酸鈉抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)近幾年已經(jīng)用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過及CRRT病人治療中[7]。其對體內(nèi)凝血狀態(tài)不會造成影響，同時還能在體外發(fā)揮抗凝作用，目前是高危出血風(fēng)險病人的主要體外抗凝替代技術(shù)[8]。目前在4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液作為透析導(dǎo)管封管液的封管頻次方面的研究甚少。本研究主要探討4%抗凝血用枸櫞酸鈉作為中心靜脈導(dǎo)管封管液時不同封管頻次的封管效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2020年12月在醫(yī)院行右頸內(nèi)靜脈置管具有出血傾向的40例血液透析治療病人為研究對象，其中男24例，女16例，年齡40～75歲。出血傾向風(fēng)險分析：中心靜脈置管術(shù)1例，合并糖尿病眼底出血6例，合并白內(nèi)障術(shù)后2例，自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后12例，合并胃出血9例，多囊腎合并出血6例，合并腦血管病2例，合并骨折術(shù)后2例；不同封管間隔頻次的透析例次：間隔24 h 40例次，間隔36 h 40例次，間隔48 h 30例次，間隔60 h 10例次；體外局部抗凝方法：4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液體外抗凝，血液透析治療結(jié)束后選擇4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液進(jìn)行右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管封管。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病人年齡18～75歲；病情需要進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈置管。②存在活動性出血疾病或具有出血傾向。根據(jù)Swartz評估方法分為4個等級：存在活動性出血為極高危；活動性出血已停止但未超過 3 d或手術(shù)、創(chuàng)傷后<3 d為高危；活動性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后已超過3 d未到7 d為中危；活動性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后>7 d[9]為低危。③終末期腎病行血液透析治療的病人。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重肝功能損害或凝血功能障礙病人；②精神智力障礙病人；③近2周內(nèi)使用抗凝藥物病人；④伴有惡性腫瘤疾病或正接受放化療病人；⑤因頸部疾病或組織結(jié)構(gòu)差異不適宜行右頸內(nèi)靜脈置管的病人；⑥合并代謝性堿中毒及酸中毒、不可逆低氧血癥、高血鈣癥病人。

1.4 中心靜脈置管方法 由具備資質(zhì)的醫(yī)生對40例病人行無隧道無滌綸套中心靜脈置管。透析導(dǎo)管選用規(guī)格型號為12F×13 cmYW，由深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)。①采用頭低仰臥位，選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺點。②穿刺部位皮膚消毒，鋪無菌巾，在局部麻醉下置入中心靜脈導(dǎo)管。③檢查導(dǎo)管各管腔血流是否通暢，用4%枸櫞酸鈉溶液充滿導(dǎo)管各腔，并蓋好肝素帽。④置管穿刺成功后將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上，無菌紗布包扎，同時嚴(yán)密觀察有無局部出血情況。

1.5 血液透析方法 選用Fresenius 4008S透析機進(jìn)行血液透析治療。采用低通量空心纖維透析器，膜面積為1.4 m2，膜材料為聚醚砜膜，碳酸氫鹽透析液。治療參數(shù)：血流量180～200 mL/min，透析液流量500 mL/min，溫度36.0～36.5 ℃，血液透析濃縮液A∶B∶水=1∶1.225∶32.775，比例混合后溶質(zhì)濃度鈉離子(Na+)137.0 mmol/L，鉀離子(K+)2.0 mmol/L，鈣離子(Ca2+)1.5 mmol/L，鎂離子(Mg2+)0.5 mmol/L，氯離子(Cl-)108.0 mmol/L，碳酸氫根離子(HCO3-)31.0 mmol/L，透析時間每次2～4 h。使用4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液體外局部抗凝，需要考慮病人實際血流量，常用處方為血流速度(mL/min)的1.3倍[7]。透析過程嚴(yán)密觀察病人病情變化，定時在濾器前及濾器后固定位置抽取血液監(jiān)測血氣分析，依據(jù)游離Ca2+的檢測結(jié)果相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和鈣劑的輸入速度，以確保安全有效完成血液透析治療；治療結(jié)束后使用4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液對中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行封管。

1.6 封管方法 病人采用4%抗凝血用枸櫞酸鈉局部抗凝透析治療結(jié)束后使用 20 mL注射器抽取生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_洗右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管2個管腔各10 mL，使用2.5 mL注射器抽取4%抗凝血用枸櫞酸鈉注射液(每袋200 mL)，依據(jù)導(dǎo)管腔標(biāo)識的容量(規(guī)格型號為 12F×13cmYW的導(dǎo)管動脈端管腔容積為1.1 mL，靜脈端管腔容積為1.2 mL)推注封管溶液，在注入封管液后立即夾閉導(dǎo)管夾子，蓋上一次性肝素帽并妥善固定導(dǎo)管。每次封管后夾子在同一位置關(guān)閉。導(dǎo)管外面用無菌紗布包好、固定。為減少誤差，所有操作人員均經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，做到標(biāo)準(zhǔn)化操作，血透治療結(jié)束后嚴(yán)格按照規(guī)定時間封管；嚴(yán)格執(zhí)行上機換藥下機封管流程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 透析器凝血級別評估 0級：無凝血或數(shù)條纖維凝血；1級：濾器少部分纖維凝血；2級：濾器半數(shù)以上纖維凝血；3級：濾器大部分纖維凝血[10]。透析器凝血程度0級、1級為抗凝有效[11]。

1.7.2 導(dǎo)管通暢程度 0級：抽取回血、推注液體順利；Ⅰ級：推注液體時10～20 mL注射器有阻力而 1 mL注射器推注無阻力；Ⅱ級抽取時不見回血，1 mL注射器推注有阻力，經(jīng)尿激酶溶栓后通暢；Ⅲ級抽取未見回血，經(jīng)尿激酶溶栓后不通暢[12]。

1.7.3 血液透析治療參數(shù) 觀察血流量、跨膜壓及靜脈壓變化情況，判斷右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的功能。

1.7.4 封管液中Ca2+與外周血Ca2+的比值 每次血液透析前用2.5 mL注射器抽取導(dǎo)管腔容積相等的封管液行血氣分析，觀察封管液中Ca2+情況。每次血液透析前用10 mL注射器抽取外周靜脈血液行血氣分析，觀察外周血液Ca2+情況。

1.7.5 病人不良反應(yīng) 包括病人出血傾向、心律不齊、低鈣抽搐等。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用t檢驗、F檢驗、秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同封管頻次病人透析器凝血分級比較(見表1)

表1 不同封管頻次病人透析器凝血分級比較 單位：例次(%)

2.2 不同封管頻次病人血液透析導(dǎo)管通暢程度比較(見表2)

表2 不同封管頻次病人血液透析導(dǎo)管通暢程度比較 單位：例次(%)

2.3 不同封管頻次病人組間透析治療參數(shù)、血清生化指標(biāo)比較(見表3、表4)

表3 不同封管頻次病人透析治療參數(shù)及血清生化指標(biāo)比較

表4 不同封管頻次病人組間透析治療參數(shù)、血清生化指標(biāo)比較(P)

2.4 不良反應(yīng) 本研究中40例血液透析病人未見出血傾向、面部麻木及心律失常；2例病人出現(xiàn)腿部肌肉抽搐現(xiàn)象，立即復(fù)查Ca2+水平為正常，考慮為超濾量過多，調(diào)整干體重。

3 討論

3.1 枸櫞酸鈉溶液作為封管液的科學(xué)依據(jù) 枸櫞酸鈉封管能明顯降低出血風(fēng)險概率主要與枸櫞酸鈉藥理機制有關(guān)，局部枸櫞酸鈉抗凝是枸櫞酸螯合血中Ca2+生成可溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣，使血中活性Ca2+減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化成凝血酶[3]。枸櫞酸根是通過肝臟循環(huán)為碳酸氫根而被很快代謝，減少在體內(nèi)的聚集而避免引起出血傾向[13]。當(dāng)病人出現(xiàn)肝功能障礙導(dǎo)致肝臟代謝紊亂引起枸櫞酸鈉累積風(fēng)險增加通常被認(rèn)為使用局部枸櫞酸鈉抗凝是危險的[14]。因此,血管通路專家推薦對于沒有枸櫞酸鹽使用禁忌的病人，無論是否合并活動性出血或高危出血風(fēng)險，可采用4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液作為中心靜脈導(dǎo)管的封管液[7]。為臨床安全有效進(jìn)行透析治療提供了科學(xué)依據(jù)。

3.2 不同封管頻次病人封管效果分析 表1顯示，間隔48 h與間隔60 h封管病人透析器凝血分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；表2顯示間隔60 h封管血液透析中心靜脈導(dǎo)管Ⅱ級堵塞率占20%，使用尿激酶溶栓(參照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2020版)后血液透析才得以順利完成，其余分組均未出現(xiàn)血液透析導(dǎo)管Ⅱ級堵塞；表3、表4顯示間隔24 h、間隔36 h、間隔48 h封管頻次病人透析治療參數(shù)及導(dǎo)管封管液中Ca2+與外周血Ca2+比值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，間隔48 h與間隔60 h封管病人透析治療參數(shù)及導(dǎo)管封管液中Ca2+與外周血Ca2+比值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。為了保護透析導(dǎo)管功能，推薦封管頻次介于間隔48～60 h的建議增加一次封管次數(shù)。由于間隔60 h樣本例數(shù)較少，并且相較于間隔24 h、間隔36 h、間隔48 h組各指標(biāo)都有上升，為了確保透析的充分性及安全性。需要加大樣本量的研究。

3.3 需注意觀察不良反應(yīng)的發(fā)生有文獻(xiàn)提出使用枸櫞酸鈉局部抗凝有部分病人會出現(xiàn)面部麻木及口中金屬味等一些不良反應(yīng)[15]。本研究中40例血液透析病人未見出血傾向、面部麻木及心律失常；2例病人出現(xiàn)腿部肌肉抽搐現(xiàn)象，立即復(fù)查Ca2+水平為正常，考慮為超濾量過多，調(diào)整干體重。因而臨床上使用4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液封管期間需要定期檢測Ca2+濃度，確保透析的安全性。

3.4 社會效益性價比高 4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液可以直接使用不需要額外配制，封管時只需抽取與導(dǎo)管腔容量所需劑量進(jìn)行封管即可。因此，與其他封管液相比：從經(jīng)濟學(xué)角度看，使用4%枸櫞酸鈉封管更方便實惠，從而降低病人的醫(yī)療費用，減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；從安全醫(yī)療角度看，可減少護士的工作量及護理差錯率?？梢婅蹤此徕c在血液透析病人的適用范圍會越來越廣，發(fā)展空間會越來越大。

合理選擇抗凝劑進(jìn)行有效的導(dǎo)管維護是保證血管通路穩(wěn)定有效的重要環(huán)節(jié)之一。與肝素封管液相比，4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液封管在有出血傾向或出血性疾病的血液透析病人中更安全、有效。由于本研究僅適合頸內(nèi)靜脈的中心靜脈置管，股靜脈解剖位置特殊，還需要進(jìn)一步相關(guān)研究，增加樣本量，為透析護士合理規(guī)范選擇封管液提供依據(jù)。