王秀梅，倪燕丹

糖尿病病人血糖控制不佳會影響腎臟，導致腎功能損傷，最終形成糖尿病腎病(DN)[1]。維持性血液透析是目前治療DN常用的方案，但長時間血液透析會導致病人水電解質紊亂，引起貧血、高鉀血癥、高磷血癥、容量負荷過高及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴重影響血液透析治療效果，降低病人生活質量[2-4]。研究指出，良好的遵醫(yī)行為能有效改善血液透析病人營養(yǎng)狀況，預防透析相關并發(fā)癥，提高病人生活質量[5]。然而，病人遵醫(yī)行為受多種因素影響，采取有效的方法提高DN病人遵醫(yī)行為有助于改善病人預后，提高病人生活質量。失效模式與效應分析(FMEA)是用于防范潛在風險的新型護理管理方法，通過分析護理工作中潛在的原因并分析存在的問題，從而實現(xiàn)持續(xù)質量改進[6-7]。本研究擬采用FMEA管理方法分析影響DN病人遵醫(yī)行為的相關因素，并采取有效的干預措施，從而提高病人遵醫(yī)行為及飲食管理能力，減少血液透析相關并發(fā)癥，改善病人預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年6月我院收治的96例DN病人為研究對象。納入標準：符合美國腎臟病預后質量倡議(K/DOQI)臨床指南[8]對糖尿病腎病的診斷標準；年齡≥20歲；病人具有良好的聽讀寫及閱讀理解能力；意識清楚、無精神障礙或認知障礙；知情同意，愿意配合本次調查。排除標準：既往透析或腎移植病人；合并嚴重心、肝、腦、肺等臟器功能異常病人；合并嚴重并發(fā)癥病人，如尿毒癥、心包炎等。根據(jù)病人入院時間將病人分為觀察組(2019年7月—2020年6月，n=48)及對照組(2018年6月—2019年6月，n=48)。觀察組：男25例，女23例；年齡30～74(57.9±3.4)歲；病程12～65(31.5±2.7)個月；小學7例，初中14例，高中13例，?？萍耙陨?4例。對照組：男26例，女22例；年齡31～74(58.2±4.1)歲；病程12～66(32.2±2.9)個月；小學6例，初中15例，高中14例，?？萍耙陨?3例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組行常規(guī)健康指導，即病人入院后為其建立信息檔案，評估病人飲食、營養(yǎng)狀況，填寫血液透析依從性量表。由責任護士根據(jù)評估結果向病人講解疾病知識，病人出院時囑其定期回院進行病情復查。觀察組在對照組基礎上應用FMEA護理模式對病人實施管理，具體如下。

1.2.1 成立FMEA小組 小組成員由內分泌科護士長1人、?？谱o士2人及責任護士3人組成，小組成員熟悉DN健康宣教內容，具有較強的資料檢索及應用能力。小組所有成員均行FMEA相關知識系統(tǒng)化培訓，能熟練掌握FMEA原理、方法及內容等。

1.2.2 確定關鍵流程 小組通過頭腦風暴法、檢索文獻、詢問相關專家等，分析影響DN病人遵醫(yī)行為的相關因素，根據(jù)相關因素制訂針對性干預措施。

1.2.3 失效原因分析 FMEA小組通過頭腦風暴法對影響病人護理質量的高危因素進行危險分享，并計算每個高危因素失效模式危機值(RPN)，危機值由該失效模式可檢測難度(D)、發(fā)生頻率(O)、嚴重程度(S)等3項乘積獲得，從不可能到非常可能賦值1～10分，RPN值>125分提示應對該模式采取適當?shù)母倪M措施。其中病人年齡、認知水平、經濟能力、醫(yī)患關系是影響DN病人遵醫(yī)行為的重要因素。

1.2.4 改進措施 認知干預：采用微信糖友群推送關于DN病人疾病知識相關圖片、視頻、文章，主要包括飲食管理、血糖管理、運動鍛煉、用藥管理、水鈉管理等內容，通過微信宣教幫助病人更好地認識遵醫(yī)行為對病情預后的影響，提高病人遵醫(yī)行為。定期為病人舉辦疾病知識講座，采用通俗易懂的疾病宣傳知識解答病人提出的疑問，并與病人進行溝通，提高病人用藥安全性。向病人發(fā)放取藥時間提示表，提醒病人用藥劑量、時間及次數(shù)。對病人實施用藥管理，提高病人用藥依從性。社會支持：對經濟狀況較差的病人，醫(yī)護人員了解病人經濟狀況后，可根據(jù)病人病情制定針對性用藥方案，選擇價格合適、藥效理想及副作用較小的藥物，并在確保病人用藥效果的前提下減少用藥種類。個體化健康教育：對年齡較大的病人，由于排泄功能低下，病人極易出現(xiàn)不良反應，可通過調整用藥劑量及間隔，減輕病人用藥不良反應。另外，可適當結合中醫(yī)藥控制血糖，以減少病人用藥不良反應，提高病人用藥依從性。對文化水平較低的病人可指導病人家屬對其進行監(jiān)督，提高病人遵醫(yī)行為。建立良好的護患關系：醫(yī)護人員可給予病人關心及幫助，盡量滿足病人個人需求，讓病人感受到尊重以關愛，減輕病人不良情緒，增強病人治療信心，從而提高病人遵醫(yī)行為。

1.3 觀察指標 比較兩組病人干預前、干預3個月后遵醫(yī)行為及生活質量，記錄兩組不良反應發(fā)生情況。①遵醫(yī)行為：應用自擬的DN病人遵醫(yī)行為量表進行評價，量表包括飲食(6個條目)、血糖管理(6個條目)、運動鍛煉(5個條目)、用藥管理(4個條目)、水鈉管理(4個條目)5個維度共25個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分25～100分，分值越高提示病人遵醫(yī)行為水平越高。②并發(fā)癥：包括高血壓、低血糖、低血壓、營養(yǎng)不良、高磷血癥等。③生活質量：應用生活質量綜合評價問卷(CQOLI-74)[9]進行評價，該問卷包括軀體癥狀、心理癥狀、社會功能、物質生活狀態(tài)4個維度，每個維度賦值0～100分，總評分為各維度平均分，評分越高提示病人生活質量水平越高。

2 結果

表1 兩組病人干預前后遵醫(yī)行為評分比較 單位：分

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組病人干預前后生活質量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 FMEA護理模式對DN病人遵醫(yī)行為的影響 DN屬于慢性終身性疾病，病人需要長時間接受藥物及維持血液透析治療，然而受病人年齡、經濟狀況、教育水平的影響，部分病人遵醫(yī)行為較差，影響病人預后[10-11]。尋找影響DN病人遵醫(yī)行為的相關因素，并針對相關因素制訂針對性干預措施可有效提高病人遵醫(yī)行為，改善病人預后，提高病人生活質量。FMEA模式是用于預防及確定護理工作中潛在管理風險的方法及工具，能有效規(guī)避護理風險發(fā)生，實現(xiàn)精益管理及持續(xù)質量改進，從而提高護理服務質量[12-13]。本研究對DN病人實施FMEA護理管理，結果顯示觀察組病人干預后飲食管理、血糖管理、運動鍛煉、用藥管理、水鈉管理及遵醫(yī)行為總評分較對照組明顯提高(P<0.05)，表明FMEA護理模式可提高DN病人遵醫(yī)行為?？紤]可能由于應用FMEA護理模式中的危機值尋找出導致DN病人遵醫(yī)行為失效的原因，包括年齡、認知水平、經濟能力、醫(yī)患關系等，針對高齡病人主要對其實施個體化健康教育，通過調整病人用藥量減輕病人藥物不良反應來提高病人遵醫(yī)行為[14]。對認知水平低下的病人通過微信平臺向DN病人發(fā)送飲食管理、血糖管理、運動鍛煉、用藥管理、水鈉管理等內容，通過舉辦疾病知識講座回答病人提出的疑問等方式提高病人對疾病的認識，從而提高病人遵醫(yī)行為[15]。另外，對經濟狀況較差的病人可根據(jù)病人病情調整用藥方案，從而減輕病人治療負擔，提高病人遵醫(yī)行為[16]。此外，通過與病人建立良好的醫(yī)患關系，給予病人情感支持，減輕病人焦慮情緒，增強病人治療信心等方式提高病人遵醫(yī)行為[17]。

3.2 FMEA護理模式對DN病人并發(fā)癥的影響 DN病人遵醫(yī)行為低下會增加病人并發(fā)癥發(fā)生風險。如進食高鹽、高糖、高熱量的食物會增加病人高血壓發(fā)生風險；如水鈉管理不合理會加重病人腎臟負擔，影響病人預后；又如飲食營養(yǎng)不均衡會增加病人營養(yǎng)不良風險，影響病人預后[18-19]。本研究對DN病人應用FMEA模式實施管理，結果顯示觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，低于對照組的22.92%(P<0.05)，表明FMEA護理模式能有效減少DN病人并發(fā)癥?？紤]可能由于FMEA護理管理模式能有效防患于未然，將護理風險消滅在萌芽狀態(tài)，通過分析影響DN病人遵醫(yī)行為發(fā)生的原因，從而確定相關危機值，并對病人提出整改措施，有效預防病人不良行為引起的相關并發(fā)癥[20]。

3.3 FMEA護理模式對DN病人生活質量的影響 生活質量是衡量病人身心健康及病情轉歸的重要指標，本研究結果顯示，干預后觀察組病人軀體癥狀、心理癥狀、社會功能、物質生活狀態(tài)及CQOLI-74評分高于對照組(P<0.05)，表明FMEA護理模式能有效提高DN病人生活質量?？赡苡捎贔MEA護理模式從多方面分析引起DN病人遵醫(yī)行為失效的影響因素，從而提出針對性干預措施，有效提高DN病人遵醫(yī)行為，促進病人康復，有效提高病人生活質量[21]。

4 小結

基于FMEA護理模式能有效提高DN病人遵醫(yī)行為及疾病知識水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質量。