陳淑麗

現(xiàn)代研究證實(shí)大約有30%的顱腦損傷術(shù)后病人伴有不同程度的認(rèn)知障礙[1-2]。傳統(tǒng)顱腦損傷的康復(fù)訓(xùn)練主要通過(guò)康復(fù)治療師對(duì)病人進(jìn)行一對(duì)一的針對(duì)性訓(xùn)練，從而達(dá)到治療目的，但是由于其訓(xùn)練內(nèi)容較單一、枯燥，導(dǎo)致病人參與度和積極性較差，在改善病人神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)等方面效果并不理想[3-4]。因此，本研究探討早期虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練改善重度顱腦損傷術(shù)后病人神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月于我院就診的123例顱腦損傷病人為研究對(duì)象。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且病人和其家屬均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(61例)和觀察組(62例)。對(duì)照組：男30例，女31例；年齡26～57(34.15±6.34)歲；病程7～60(48.45±7.56)d；學(xué)歷：高中及以下24例，?？?0例，本科及以上17例。觀察組：男29例，女33例；年齡23～59(35.24±6.37)歲；病程10～60(48.50±7.54)d；學(xué)歷：高中及以下23例，?？?1例，本科及以上18例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)損傷與修復(fù)分會(huì)所頒布的《腦損傷神經(jīng)功能損害與修復(fù)專家共識(shí)》[5]中關(guān)于顱腦損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間在半年以內(nèi)；③格拉斯哥昏迷評(píng)分在9分以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①輕度和中度顱腦損傷者；②非顱腦損傷所引起的認(rèn)知功能障礙者；③病情較為嚴(yán)重，生命體征不穩(wěn)定者；④無(wú)法配合研究所用干預(yù)方式者；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥脫離研究者。

1.4 干預(yù)方法 對(duì)照組予以常規(guī)顱腦損傷康復(fù)訓(xùn)練，主要包括傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練和常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練包括行走和站立訓(xùn)練、翻身和起坐訓(xùn)練、體位變換訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練等。常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練包括：①記憶功能訓(xùn)練，包括日歷強(qiáng)化、看圖說(shuō)話、提示卡片等內(nèi)容；②注意力訓(xùn)練，包括視線跟蹤訓(xùn)練及舒爾特表注意力訓(xùn)練等；③精細(xì)功能訓(xùn)練，主要通過(guò)布置針對(duì)性作業(yè)來(lái)訓(xùn)練手部的精細(xì)動(dòng)作；④計(jì)算能力訓(xùn)練，主要為完成加減乘除的計(jì)算題目。每天1次，每次30～60 min，連續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予早期虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練。采用Anokan-VR虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練。操作方法：病人面對(duì)屏幕，康復(fù)治療師根據(jù)病人的認(rèn)知功能情況選擇不同的訓(xùn)練內(nèi)容及困難程度，每次選擇3種訓(xùn)練模式。該系統(tǒng)主要包括坐姿訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、上肢綜合訓(xùn)練等5個(gè)版塊，每個(gè)版塊又分有多種訓(xùn)練模式；訓(xùn)練模式主要為游戲情景模式：公共汽車模式可針對(duì)病人站立平衡能力、注意力、運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行訓(xùn)練；搬動(dòng)物體模式可針對(duì)病人注意力及上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行訓(xùn)練；接物模式可訓(xùn)練病人的計(jì)算能力以及手眼的協(xié)調(diào)能力；躲避訓(xùn)練模式可訓(xùn)練病人的協(xié)調(diào)能力、注意力及平衡能力；分類訓(xùn)練模式可訓(xùn)練病人的精細(xì)動(dòng)作能力及執(zhí)行功能。每天1次，每次40 min，連續(xù)訓(xùn)練2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能情況：采用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分[6]量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分0～50分，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重。②認(rèn)知功能情況：采用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分0～30分，評(píng)分越高表示認(rèn)知情況越好。③精神狀態(tài)：采用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表(Minimum Mental State Examination，MMSE)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括重點(diǎn)觀察記憶力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力3項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分0～30分，評(píng)分越高則表示精神狀態(tài)越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后神經(jīng)功能情況和認(rèn)知功能情況比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后精神狀態(tài)比較 單位：分

3 討論

顱腦損傷是一種由于外傷導(dǎo)致腦組織及功能受損的常見(jiàn)外科疾病，往往會(huì)伴隨著認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能、記憶功能等多方面的功能障礙情況，具有高致殘率的特點(diǎn)，由此如何降低顱腦損傷后的殘疾發(fā)生率是目前治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[9-11]。顱腦損傷所導(dǎo)致的認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能障礙對(duì)于病人日常生活的影響極大，因此極易讓病人產(chǎn)生自卑、焦慮、緊張等負(fù)性情緒，而這些負(fù)性情緒既會(huì)導(dǎo)致病人不愿積極配合相關(guān)治療，也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致其認(rèn)知功能、精神狀態(tài)的持續(xù)減退[12]。

傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可通過(guò)針對(duì)性的練習(xí)和刺激，一定程度減輕病人相應(yīng)功能的減退程度，但是由于病人對(duì)訓(xùn)練的積極性不高，導(dǎo)致其干預(yù)效果并不理想。虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練技術(shù)通過(guò)模擬病人所熟悉的環(huán)境，讓病人在熟悉生活環(huán)境中，以游戲的方式進(jìn)行相關(guān)的訓(xùn)練，既可以達(dá)到訓(xùn)練的目的，也可提升病人訓(xùn)練的積極性和參與度，使病人愿意積極參與到治療中，從而取得更好的治療效果[13-15]。

顱腦損傷后認(rèn)知功能、精神狀態(tài)的恢復(fù)主要依靠外界對(duì)于大腦皮層的刺激，提升大腦的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生興奮性，從而促進(jìn)大腦相應(yīng)區(qū)域功能和神經(jīng)的恢復(fù)。虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練為病人建立了一個(gè)可以同時(shí)感受視覺(jué)、聽覺(jué)、觸覺(jué)的虛擬情景，既可以全面通過(guò)視覺(jué)、聽覺(jué)、觸覺(jué)刺激大腦的相應(yīng)區(qū)域，也可讓病人全身心投入到治療中，起到訓(xùn)練病人注意力的作用，同時(shí)可以達(dá)到加強(qiáng)訓(xùn)練干預(yù)效果的目的[16]。在模擬乘坐公交車的場(chǎng)景中病人站立時(shí)需要通過(guò)調(diào)整以保持身體平衡，同時(shí)需要通過(guò)躲避以避開障礙物體，從而可提升病人的平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能[17]；在模擬搬運(yùn)物體的場(chǎng)景中病人需要同時(shí)運(yùn)用四肢以達(dá)到搬運(yùn)的目的，從而既可刺激運(yùn)動(dòng)功能所對(duì)應(yīng)的大腦區(qū)域，也可促進(jìn)四肢肌肉功能的恢復(fù)；分類訓(xùn)練的場(chǎng)景中病人需要通過(guò)自身的認(rèn)知，對(duì)物品進(jìn)行分類和組裝，從而極大地訓(xùn)練病人的認(rèn)知功能，且可促進(jìn)病人記憶功能、計(jì)算功能等恢復(fù)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人MoCA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，記憶力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力評(píng)分及MMSE總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練可改善顱腦損傷病人認(rèn)知功能障礙和精神狀態(tài)。

神經(jīng)功能缺損是顱腦損傷后出現(xiàn)認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等方面功能障礙的主要原因，因此神經(jīng)功能的恢復(fù)是認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等功能恢復(fù)的前提。NIHSS量表是臨床評(píng)估病人神經(jīng)功能損傷程度的常用方式。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練可明顯促進(jìn)該病病人神經(jīng)功能的恢復(fù)。該病病人出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷的根本原因在于神經(jīng)元的損傷[19]。虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練所模擬的生活環(huán)境可以同時(shí)刺激病人視覺(jué)、聽覺(jué)、觸覺(jué)等多種感覺(jué)，而大腦皮層在接收到相應(yīng)信息后需要通過(guò)相關(guān)神經(jīng)元以傳導(dǎo)信息，進(jìn)而促使神經(jīng)元細(xì)胞激活而發(fā)揮其傳導(dǎo)信息的功能，因此通過(guò)模擬環(huán)境的刺激，可以使神經(jīng)元產(chǎn)生興奮，從而促進(jìn)病人神經(jīng)功能的恢復(fù)[20]。

本研究存在樣本量小，同時(shí)未將病人生命體征、血管內(nèi)皮功能等變化納入研究及其對(duì)預(yù)后影響未進(jìn)行探討；其次，本研究尚未對(duì)病例進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，所獲得的疾病信息有限。尚需大樣本量、多中心的流行病學(xué)調(diào)查研究作進(jìn)一步完善和補(bǔ)充。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練可通過(guò)提高治療過(guò)程中的趣味性和病人的參與度，可明顯促進(jìn)該病病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善病人認(rèn)知功能障礙和精神狀態(tài)。