彭忠艷，安莉芳，李穩(wěn)恒，張小瓊

結(jié)直腸癌屬于臨床上較常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著人們生活方式的不斷改變以及生活壓力的逐漸增加，該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重威脅人類生命健康安全的重大疾病之一[1]。迄今為止，根治性手術(shù)是國內(nèi)外所公認(rèn)的治療結(jié)直腸癌最有效手段，且伴隨著結(jié)直腸癌臨床早期診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上接受結(jié)直腸癌根治術(shù)的病人日益增多[2]。加速康復(fù)外科(EARS)的根本理念是優(yōu)化圍術(shù)期的相應(yīng)措施，從而盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的最小化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，最終促進(jìn)快速康復(fù)進(jìn)程，減輕病人家庭以及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。然而，EARS模式下病人可能出現(xiàn)因快速康復(fù)而引發(fā)的出院準(zhǔn)備度較低現(xiàn)象，從而可能對(duì)病人出院后短期生活質(zhì)量造成影響。鑒于此，本研究調(diào)查EARS模式下結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人出院后短期生活質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2019年9月我院收治的103例結(jié)直腸癌手術(shù)病人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：①病人實(shí)施術(shù)后造口以及圍術(shù)期EARS模式干預(yù)；②均經(jīng)手術(shù)病理組織活檢確診為結(jié)直腸癌；③年齡20歲以上；④無臨床病歷資料的缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受手術(shù)或住院期間死亡者；②伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③合并其他惡性腫瘤者；④精神異?；蛞庾R(shí)模糊者；⑤無法正常交流溝通或(和)存在文字理解障礙者；⑥研究過程中因各種原因退出或失訪者。其中男57例，女46例；年齡31～79(62.34±10.52)歲；初中及以下53例，高中及以上50例；工作狀態(tài)：在職34例，離退休36例，其他33例；家庭月收入：<3 000元58例，≥3 000元45例；醫(yī)療付費(fèi)方式：自費(fèi)30例，醫(yī)保73例；術(shù)前合并癥36例；新輔助治療38例；治療術(shù)式：腹腔鏡術(shù)式43例，開腹術(shù)式60例。所有病人均知情并簽同意書，且本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 EARS模式干預(yù)：術(shù)前3 d開始指導(dǎo)病人低渣飲食，術(shù)前1 d予以甲硝唑(每次20 mg，每天3次)、慶大霉素(每次8×104U，每天3次)、復(fù)方聚乙二醇口服，直至大便呈清水樣。不實(shí)施機(jī)械灌腸，且不進(jìn)行常規(guī)胃管留置，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。術(shù)前為病人進(jìn)行手術(shù)及EARS相關(guān)知識(shí)宣教，指導(dǎo)其更好地了解以及配合手術(shù)、EARS的實(shí)施。術(shù)前12 h開始禁食，6 h開始禁水，根據(jù)病人具體情況適當(dāng)予以靜脈補(bǔ)液干預(yù)。術(shù)前12 h通過靜脈輸注帕瑞昔布1 g預(yù)防性鎮(zhèn)痛。按照病人具體情況實(shí)施腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，術(shù)后按需留置腹腔引流管，同時(shí)實(shí)施抗感染、抑酸及營養(yǎng)支持等。術(shù)后24 h實(shí)施心電和多功能監(jiān)護(hù)，予以持續(xù)低流量吸氧干預(yù)。待病人清醒后開始指導(dǎo)其進(jìn)行創(chuàng)傷活動(dòng)，并在24 h后開始下床活動(dòng)。術(shù)后第1天口服溫水，每次30～50 mL，并從流食開始逐漸過渡至正常飲食。此外，正確指導(dǎo)病人開展膀胱功能鍛煉，并在36～48 h內(nèi)將導(dǎo)尿管拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 采用癌癥病人生活質(zhì)量量表(QLQ-C30)[6]評(píng)估病人生活質(zhì)量，該量表包括30個(gè)條目、15個(gè)領(lǐng)域，即1個(gè)總體健康狀況領(lǐng)域，5個(gè)功能領(lǐng)域，3個(gè)癥狀領(lǐng)域以及6個(gè)單一條目領(lǐng)域。通過極差化方式將上述各領(lǐng)域的粗分轉(zhuǎn)變從0～100標(biāo)準(zhǔn)化得分，其中功能領(lǐng)域、總體健康狀況領(lǐng)域評(píng)分越高以及癥狀領(lǐng)域、單一條目領(lǐng)域評(píng)分越低表示病人生活質(zhì)量越佳。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌手術(shù)病人出院前后QLQ-C30評(píng)分比較 出院后各項(xiàng)功能領(lǐng)域評(píng)分及總體健康狀況評(píng)分均高于出院前，而各項(xiàng)癥狀以及單項(xiàng)條目評(píng)分均低于出院前(均P<0.05)。見表1。

表1 結(jié)直腸癌手術(shù)病人出院前后QLQ-C30評(píng)分比較 單位：分

2.2 影響結(jié)直腸癌病人總體健康狀況評(píng)分的單因素分析 單因素分析顯示，學(xué)歷、治療術(shù)式均與直腸癌病人總體健康狀況評(píng)分有關(guān)(均P<0.05)；而年齡、性別、工作狀態(tài)、月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、術(shù)前合并癥、新輔助治療均和總體健康狀況評(píng)分無關(guān)(均P>0.05)。見表2。

表2 影響結(jié)直腸癌病人總體健康狀況評(píng)分的單因素分析 單位：分

2.3 影響結(jié)直腸癌病人總體健康狀況評(píng)分的多因素Logistic回歸分析 以結(jié)直腸癌病人總體健康狀況評(píng)分為因變量，以學(xué)歷、術(shù)式為自變量(自變量賦值情況見表3)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示結(jié)直腸癌病人總體健康狀況評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括低學(xué)歷、開腹術(shù)式(均OR>1，P<0.05)。見表4。

表3 自變量賦值

表4 影響結(jié)直腸癌病人總體健康狀況評(píng)分的多因素Logistic回歸分析

3 討論

既往針對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)病人的傳統(tǒng)圍術(shù)期干預(yù)理念是術(shù)前應(yīng)常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管以及引流管，且應(yīng)盡量在術(shù)后1周乃至更長的時(shí)間方可拔除，術(shù)后需嚴(yán)格臥床靜養(yǎng)，并限制活動(dòng)以及飲食[7-9]。然而，隨著近年來相關(guān)研究的不斷深入，越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示上述措施無法有效促進(jìn)病人康復(fù)，甚至可能引起靜脈血栓形成以及腸麻痹等并發(fā)癥，不利于病人的預(yù)后[10-12]。ERAS主要目的是通過實(shí)施圍術(shù)期一系列護(hù)理干預(yù)措施減輕病人痛苦、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及縮短康復(fù)時(shí)間。有不少研究報(bào)道證實(shí)ERAS相較于傳統(tǒng)圍術(shù)期干預(yù)，可明顯縮短病人住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。目前，臨床上關(guān)于ERAS對(duì)結(jié)直腸癌病人術(shù)后生活質(zhì)量改善作用的研究較為多見，但并未見ERAS模式下結(jié)直腸癌病人短期生活質(zhì)量的影響因素相關(guān)研究。

本研究結(jié)果顯示，出院后各項(xiàng)功能領(lǐng)域評(píng)分以及總體健康狀況評(píng)分均高于出院前，而各項(xiàng)癥狀以及單項(xiàng)條目評(píng)分均低于出院前。這在既往多項(xiàng)研究報(bào)道中均得以佐證：EARS模式應(yīng)用于結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期中的效果顯著，有利于提高病人的生活質(zhì)量[16-17]。分析原因，EARS圍術(shù)期干預(yù)不常規(guī)留置胃管，從而有效減少圍術(shù)期對(duì)病人咽喉部的物理刺激，且有助于口腔清潔，從而有利于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，繼而為病人生活質(zhì)量的改善創(chuàng)造有利條件。另有相關(guān)研究報(bào)道指出，EARS模式圍術(shù)期干預(yù)通過在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后3個(gè)階段對(duì)病人進(jìn)行合理護(hù)理，并對(duì)可能發(fā)生的一系列異常情況予以及時(shí)處理，有效保證了護(hù)理服務(wù)有條不紊地進(jìn)行，具有更強(qiáng)的目的性，從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)生活質(zhì)量的提高[18-19]。此外，單因素及多因素Logistic回歸分析顯示，影響結(jié)直腸癌病人總體健康狀況評(píng)分的危險(xiǎn)因素為低學(xué)歷、開腹術(shù)式。這與楊婕等[20]的研究結(jié)果一致，即低學(xué)歷以及開腹手術(shù)病人出院后1個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量較差。究其原因，學(xué)歷較高的病人可通過多種途徑獲取相關(guān)知識(shí)資訊，且對(duì)醫(yī)療信息的接受能力、理解能力較強(qiáng)，從而更好地配合臨床治療以及護(hù)理，繼而達(dá)到提高病人生活質(zhì)量的目的。同時(shí)，腹腔鏡術(shù)式是一種微創(chuàng)手術(shù)，相較于開腹術(shù)式而言，對(duì)病人造成的創(chuàng)傷明顯更小，痛苦較少，術(shù)后恢復(fù)較快，從而有助于改善病人生活質(zhì)量。因此，在臨床實(shí)際工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注開腹手術(shù)治療以及低學(xué)歷病人，可通過加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行圍術(shù)期干預(yù)，繼而達(dá)到改善短期生活質(zhì)量的目的。

綜上所述，EARS模式下結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人出院后短期生活質(zhì)量現(xiàn)狀尚可，其中低學(xué)歷以及開腹術(shù)式病人的生活質(zhì)量相對(duì)低下，應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注。