張 鳳，孟娣娟，梅紫琦

近年來，全球護理人力短缺的形勢日益嚴峻，這也是我國面臨的一大難題。護理人員離職是造成護理人力短缺的重要原因之一，護理行業(yè)的離職率一直居高不下，護理人員的流失不僅影響護理隊伍的穩(wěn)定性，同時還會造成護理人力成本的增加[1-2]和臨床護理質(zhì)量的下降[3]，嚴重時還會影響病人安全[4]。文獻可視化分析是利用計算機圖像處理技術(shù)，直觀、清晰地將某一研究領(lǐng)域的知識結(jié)構(gòu)、發(fā)展演化等展現(xiàn)出來[5]。目前已有多種文獻可視化分析軟件被開發(fā)，其中陳超美開發(fā)的CiteSpace因其融合了聚類分析、社會網(wǎng)絡(luò)分析、多維尺度分析等多種分析方法，功能全面而被廣泛使用[6]。因此，為了降低離職率，護理管理者需要對護理人員的離職行為進行預(yù)測和干預(yù)[7]。本研究擬采用CitesPace軟件對2010年—2020年中國知網(wǎng)(CNKI)所收錄的護理人員離職相關(guān)論文進行文獻計量與可視化分析，旨在為護理人員離職領(lǐng)域進一步的理論研究及實踐提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 選擇CNKI作為數(shù)據(jù)來源，通過高級檢索功能，設(shè)置檢索條件為“護士”AND“離職”或“護士”AND“辭職”或“護理人員”AND“離職”或“護理人員”AND“辭職”。起止時間為2010年—2020年。通過閱讀題目、摘要及全文后人工排除不符合要求的文獻。

1.2 研究方法 將檢索到的結(jié)果以Refwork格式導(dǎo)出，保存為“download_.txt”格式，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace中，時間跨度為2010年—2020年時間切片為1年，利用CiteSpace軟件對文獻作者、研究機構(gòu)以及關(guān)鍵詞進行可視化分析，繪制相關(guān)圖譜。評判知識圖譜的效果有2個指標，一個是聚類模塊指數(shù)(Q值)，另一個是聚類輪廓指數(shù)(S值)。一般認為，Q值>0.3時聚類結(jié)構(gòu)是顯著的，S值>0.5時聚類結(jié)果是合理的。

2 結(jié)果

使用中國知網(wǎng)檢索，共得到787篇文獻，剔除與主題無關(guān)、重復(fù)等文獻121篇，最終獲得666篇有效文獻。

2.1 文獻年度發(fā)文量 本研究對納入的666篇文獻進行發(fā)表時間分布情況分析，結(jié)果見圖1。2010年—2011年發(fā)文量較少，2012年開始發(fā)文量開始快速增長，到2014年，增長逐漸緩慢平穩(wěn)，穩(wěn)定在75篇左右，2014年—2018年為相關(guān)文獻發(fā)文的高峰。從2019年開始，發(fā)文量開始有所下降。

圖1 2010年—2020年離職相關(guān)研究文獻年度發(fā)文量

2.2 研究作者分析 將中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中的文獻數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace中進行轉(zhuǎn)換分析，設(shè)置NodeTypes為Author，時間范圍2010年—2020年時間切片為1年，進行可視化分析，結(jié)果見圖2。作者共現(xiàn)圖譜共有352個節(jié)點，319條連線，該圖譜網(wǎng)絡(luò)密度為0.005 2，從圖譜中可以看出，部分作者之間的聯(lián)系較多，合作較為密切的有金鈺梅、胡雁、錢建萍、邵翠穎、朱勝春組成的團隊以及朱曉萍、尹小兵、邱昌翠、毛雅芬、王璐、付蓉蓉等，其中發(fā)文量≥3篇的作者共有26位，其余的作者合作較少。

圖2 護理人員離職相關(guān)研究作者共現(xiàn)圖譜

2.3 研究機構(gòu)分析 設(shè)置Node Types為Institution，得到的圖譜見圖3，共納入299個節(jié)點，159條連線，圖譜密度為0.003 6，由圖可見跨區(qū)域機構(gòu)間的合作很少，但區(qū)域內(nèi)的機構(gòu)合作較多，其中北京地區(qū)以北京大學(xué)護理學(xué)院為中心的各個機構(gòu)合作較為緊密。且北京大學(xué)護理學(xué)院的發(fā)文量最多，發(fā)表了12篇相關(guān)文獻，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理部發(fā)文量位居第二。發(fā)文量≥3篇的機構(gòu)有14個。

圖3 護理人員離職相關(guān)研究機構(gòu)共現(xiàn)圖譜

2.4 關(guān)鍵詞分析 利用CiteSpace軟件對關(guān)鍵詞進行可視化分析，設(shè)置Node Types為Keyword，網(wǎng)絡(luò)剪裁方法選擇Pathfinder,Pruning sliced networks,Pruning the merged network，關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜中共納入325個節(jié)點，共有1 285條連線，表1是排在前10位的高頻關(guān)鍵詞，中心性大于0.1的有離職意愿、護士、離職傾向、離職、工作滿意度、影響因素、護理管理。

表1 護理人員離職相關(guān)研究高頻關(guān)鍵詞分布情況

2.5 關(guān)鍵詞聚類分析 對關(guān)鍵詞進行聚類分析，可以探究熱點研究方向，見圖4，共形成9個聚類標簽，分別為#0護理人員、#1基層醫(yī)院、#2急診科護士、#3護士離職、#4職業(yè)滿意、#5對策、#6婦產(chǎn)科、#7離職傾向、#8工作投入，標簽數(shù)值越小說明該聚類包含的關(guān)鍵詞越多。Q值大于0.3，說明聚類結(jié)構(gòu)顯著，S值大于0.5，聚類是合理的。

圖4 護理人員離職相關(guān)研究的關(guān)鍵詞聚類分析

2.6 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析 運用突現(xiàn)詞探測功能共探測到護理人員離職研究領(lǐng)域的9個突現(xiàn)詞(圖5)。其中突變強度最大的是“職業(yè)認同”(8.050 1)；其次是聘用制護士(5.793 0)；排在第3位的是“職業(yè)獲益感”(3.874 1)。而近5年來突變強度較大的關(guān)鍵詞有“聘用護士”“心理契約”“職業(yè)獲益感”“職業(yè)認同”“重癥監(jiān)護室”。

圖5 護理人員離職相關(guān)研究突現(xiàn)詞分析

3 討論

3.1 年度發(fā)文量分析 研究發(fā)現(xiàn)，離職相關(guān)論文年度發(fā)文量從2011年開始穩(wěn)步增長，到2014年達到高峰。2014年—2018年發(fā)文量連續(xù)多年維持高水平，可見有關(guān)護理人員離職的研究熱度較大且持久。這可能與相關(guān)政策的導(dǎo)向作用有關(guān)，無論是“十二五全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃”還是“十三五全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃”都明確提出，在增加護理人員總量的同時要提升護理人力資源的科學(xué)化管理水平，穩(wěn)定臨床護理隊伍。這使護理管理人員更加重視護理人員離職這一現(xiàn)象。因此，在這一期間內(nèi)對護理人員離職相關(guān)研究熱度較大。而在近2年尤其是2020年發(fā)文量有明顯下降，分析可能與新型冠狀病毒的暴發(fā)流行有關(guān)，全國上下特別是醫(yī)務(wù)人員眾志成城，抗擊疫情，從而對護理人員離職的關(guān)注度有所降低。

3.2 文獻作者與機構(gòu)分析 對文獻作者與機構(gòu)的可視化分析結(jié)果顯示，部分學(xué)者已經(jīng)形成了幾個聯(lián)系較為緊密的合作團隊，且對護理人員離職現(xiàn)象進行了持續(xù)的關(guān)注。各機構(gòu)之間跨區(qū)域的合作很少，聯(lián)系不緊密，但有些已經(jīng)形成了區(qū)域內(nèi)合作，如北京地區(qū)形成了以北京大學(xué)護理學(xué)院為中心的合作團隊，體現(xiàn)了其在臨床護理、護理管理領(lǐng)域的引領(lǐng)作用。此外，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護理部發(fā)文量排名第二，新疆地處偏遠，工作生活條件艱苦，護理人員流失的問題更加嚴峻，這可能是他們更加關(guān)注離職情況的原因。總的來說，目前有關(guān)護理人員離職研究已有學(xué)者間、區(qū)域內(nèi)機構(gòu)間的合作，但跨區(qū)域的合作仍較少，應(yīng)鼓勵不同地區(qū)的機構(gòu)與學(xué)者之間的合作，從而更深入地探究護理人員的離職現(xiàn)狀以及如何降低離職率。

3.3 護理人員離職研究的研究熱點

3.3.1 離職行為的前置因素 既往研究已證實，離職意愿是個體離職行為發(fā)生的直接前因變量，離職傾向與主動離職有非常顯著的直接聯(lián)系。由于離職的測量比較困難，而離職傾向能夠有效預(yù)測主動離職行為[8]。因此，離職意愿/傾向是護士離職研究領(lǐng)域最熱的關(guān)鍵詞。眾多學(xué)者多采用橫斷面調(diào)查的方法探究護士離職意愿的現(xiàn)狀及影響因素，但尚缺乏縱向性研究及干預(yù)性研究。

3.3.2 離職的影響因素 高頻關(guān)鍵詞及聚類分析結(jié)果可以看出，“工作/職業(yè)滿意度”“職業(yè)倦怠”“工作投入”等離職的影響因素是該領(lǐng)域的研究熱點之一。工作滿意度是個體從工作中獲得滿足感的程度，護士工作滿意度與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率、護士離職率及患者滿意度高度相關(guān),其作為影響護理行業(yè)穩(wěn)定性和護理質(zhì)量提高的重要因素,應(yīng)引起醫(yī)院管理人員的重視[9]。研究發(fā)現(xiàn)，工作滿意度與離職意愿存在負相關(guān)，即工作滿意度越高離職意愿越低[10]。職業(yè)倦怠是影響護理人員離職意愿另一重要因素，因職業(yè)生涯中的工作負擔(dān)、工作控制、工作中的公平性、工作團隊、工作報酬以及個人與組織價值觀的一致性等都可能會影響他們對其工作的反應(yīng)，導(dǎo)致職業(yè)倦怠的發(fā)生[11]。同時，護理工作的特點也使護理人員與其他人群相比，承受更大的工作壓力，從而成為職業(yè)倦怠的高發(fā)人群。近年來，諸多學(xué)者傾向于從積極心理學(xué)的角度關(guān)注護理離職行為，工作投入作為個體心理健康和積極組織行為的重要影響因素引起了廣泛關(guān)注。有學(xué)者將護士工作投入定義為個體的一種與工作相關(guān)的積極、完滿的情緒與認知狀態(tài)，具有持久性和彌散性的特點，表現(xiàn)為活力、奉獻和專注[12]。研究顯示，提高個體的心理授權(quán)[13]、職業(yè)生涯適應(yīng)力[14]、開發(fā)心理資本[15]等可提升護士的工作投入，減少其離職意愿。

3.3.3 離職的高危人群 從聚類分析的結(jié)果可以看出，基層醫(yī)院護士及一些特殊科室護士如急診科、婦產(chǎn)科護士等作為離職的高危人群也是離職研究的熱點之一。彭亞等[16]的研究顯示，盡管基層醫(yī)院護士與三級醫(yī)院護士相比，職業(yè)社會支持維度得分較高，但對護理職業(yè)認知評價維度得分較低，提出基層醫(yī)院護士工作條件較差，同時工作報酬相對偏低，進修、學(xué)習(xí)、提升學(xué)歷等機會較少，職業(yè)發(fā)展相對受限，阻礙了其對護理工作的積極認知、評價。另外，急診科、婦產(chǎn)科等特殊科室因高強度、高風(fēng)險，護士離職率普遍偏高。急診科極易出現(xiàn)護理糾紛事件，有研究顯示,急診科護士的職業(yè)認同感普遍較差[17]，而婦產(chǎn)科護士由于長期處在高強度、高風(fēng)險的工作環(huán)境中,存在較大的工作壓力，職業(yè)倦怠感高[18],且心理健康狀況明顯低于正常水平[19]。因此，急診科和婦產(chǎn)科護士的離職是該領(lǐng)域的研究熱點之一。著眼于這些面臨著更大的工作壓力、更具有特色的關(guān)鍵群體的研究，可以幫助護理管理者形成更有針對性的人力資源管理策略。

3.3.4 離職的對策研究 高頻關(guān)鍵詞及聚類分析結(jié)果顯示，“護理管理”“對策”也是離職研究的熱點之一。研究顯示，做好組織支持保障、護理文化建設(shè)、護理崗位管理等，提升護理人力資源管理水平，可降低護士離職率[20]。諸多護理管理者通過訪談等方式，對護士離職的原因進行了分析并提出相應(yīng)的對策。但總體而言，還是以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的較多，目前護理人員離職領(lǐng)域的研究還缺乏循證管理研究，特別是基于證據(jù)的干預(yù)性研究少。

3.4 護理人員離職領(lǐng)域的研究前沿與趨勢 從關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果可以看到，相關(guān)研究早期非常關(guān)注“聘用制護士”和“合同制護士”的離職問題，特別是“聘用制護士”在2010年—2012年和2015年—2016年2次成為研究熱點，但近年來研究熱度降低，分析可能與2018年國家衛(wèi)生健康委員會等六部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點的通知》[21]有關(guān)，該通知明確提出要依法全面推行聘用制度和崗位管理制度，實行合同管理，逐步實現(xiàn)同工同酬同待遇。關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析結(jié)果還顯示，越來越多的學(xué)者開始從護理職業(yè)發(fā)展的內(nèi)在激勵因素“職業(yè)認同”“職業(yè)獲益感”“心理契約”角度關(guān)注護理人員的離職問題。另外，重癥監(jiān)護是近年來興起的一門臨床醫(yī)學(xué)，重癥監(jiān)護室救治的都是病情極其嚴重的病人，護理人員處在高風(fēng)險、高強度、特殊的工作環(huán)境，面臨非常大的身心壓力。因此，關(guān)注他們的離職問題也受到越來越多學(xué)者的重視。

4 小結(jié)

近10年來我國護理人員離職相關(guān)領(lǐng)域研究比較全面且系統(tǒng)，但應(yīng)加強跨區(qū)域機構(gòu)間的合作，以形成資源共享、優(yōu)勢互補的更加深入的離職研究。從積極心理學(xué)的角度，關(guān)注護理人員對自身職業(yè)的認同等促進職業(yè)發(fā)展的內(nèi)在激勵因素是護理人員離職領(lǐng)域研究的前沿和趨勢。另外，該領(lǐng)域研究應(yīng)重視處于高風(fēng)險、高強度、特殊工作環(huán)境中的護理人員的離職問題。

本研究不足之處在于只選用了CNKI的相關(guān)文獻，沒有納入其他數(shù)據(jù)庫的文獻，因此數(shù)據(jù)來源較局限，可能不能完全代表護理人員離職領(lǐng)域相關(guān)研究的發(fā)表情況。且該數(shù)據(jù)庫只有針對我國護理人員離職的相關(guān)研究，缺少與國外離職情況的對比。另外，CiteSpace軟件計量分析的是文獻中特定的信息，而不是全文，因此，研究結(jié)論可能會遺漏一些關(guān)鍵的細節(jié)。