梅 旭 張婷婷 邱 芳 尹嬡妮 劉夢(mèng)婕②

安寧療護(hù)(hospice care)從人性關(guān)懷出發(fā)，通過早期的評(píng)估與確認(rèn)，為生命末期病人及其家屬提供生理、心理、靈性關(guān)懷等多方面的服務(wù)，以達(dá)到提高臨終生命質(zhì)量的目的[1]。醫(yī)聯(lián)體模式把同一區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療資源有機(jī)整合，對(duì)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化布局，促使衛(wèi)生資源下沉和醫(yī)療工作重心下移，達(dá)到醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合、基層服務(wù)能力提升、病人分層有序就醫(yī)的目的[2-3]。目前，安寧療護(hù)在國內(nèi)的發(fā)展存在速度緩慢、資源分布不均、服務(wù)質(zhì)量不高[4]等問題。隨著人口老齡化與高齡化程度的加深、慢性病人口的急劇增加、疾病譜的年輕化及人們對(duì)末期生命質(zhì)量的重視，系統(tǒng)、規(guī)范、本土化的安寧療護(hù)照護(hù)體系的構(gòu)建需求日趨迫切。醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體體系將大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密聯(lián)系、上下聯(lián)動(dòng)，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建安寧療護(hù)示范中心，將充分發(fā)揮大醫(yī)院資源豐富、技術(shù)雄厚，基層醫(yī)院服務(wù)便捷、反應(yīng)迅速及居家照護(hù)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、氣氛溫馨、親情濃厚的優(yōu)勢(shì)，為終末期病人獲取優(yōu)質(zhì)的安寧療護(hù)服務(wù)提供了平臺(tái)與依托。本文在前期調(diào)研的基礎(chǔ)上，運(yùn)用實(shí)地調(diào)研與態(tài)勢(shì)(strengths, weaknesses, opportunities, threats，SWOT)分析法，對(duì)在此體系下建立“醫(yī)院-社區(qū)-居家”三元聯(lián)動(dòng)安寧療護(hù)示范中心的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，提出切實(shí)可行的對(duì)策建議，為開展高效、聯(lián)動(dòng)、系統(tǒng)、規(guī)范的本土化安寧療護(hù)服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)查某市7個(gè)縣(區(qū))衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)安寧療護(hù)服務(wù)工作的股(室)，了解全市安寧療護(hù)服務(wù)開展情況；調(diào)查22所擬試點(diǎn)提供安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，了解各機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)開展情況。

隨機(jī)抽取擬試點(diǎn)開展安寧療護(hù)服務(wù)的13家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)65歲以上的老年人，進(jìn)行安寧療護(hù)服務(wù)需求的問卷調(diào)查，每個(gè)社區(qū)50名，共計(jì)發(fā)放問卷650份。

隨機(jī)抽取上述22所醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員各20名，分別抽取醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、行政管理崗位或其他崗位從業(yè)人員各5名，調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員對(duì)安寧療護(hù)的知識(shí)、行為及態(tài)度，共計(jì)440人參與問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查

采用國家衛(wèi)生健康委員會(huì)全國安寧療護(hù)試點(diǎn)調(diào)查所使用的調(diào)查表，包括：《安寧療護(hù)基本情況基線調(diào)查表》了解某地醫(yī)療衛(wèi)生基本情況、安寧療護(hù)政策措施及制度、保障措施、醫(yī)療衛(wèi)生資源、人才隊(duì)伍建設(shè)等情況；《安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基線調(diào)查表》了解某市擬試點(diǎn)機(jī)構(gòu)基本情況、醫(yī)療衛(wèi)生資源(包括安寧療護(hù)資源)、機(jī)構(gòu)收支、人才隊(duì)伍建設(shè)、安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目與質(zhì)量監(jiān)管、安寧療護(hù)宣傳教育等情況；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員安寧療護(hù)知識(shí)、行為與態(tài)度調(diào)查表》了解各機(jī)構(gòu)從業(yè)人員對(duì)安寧療護(hù)的“知識(shí)”(概念、內(nèi)容、理念)、“態(tài)度”(生命質(zhì)量、死亡準(zhǔn)備、工作態(tài)度)、“行為”(安寧療護(hù)工作實(shí)踐、倫理、動(dòng)機(jī))等；《老年人安寧療護(hù)需求調(diào)查表》了解本地區(qū)老年人健康狀況、臨終需求、對(duì)安寧療護(hù)的了解等。

1.2.2 主題討論

課題小組邀請(qǐng)本領(lǐng)域?qū)＜?3人)及醫(yī)務(wù)人員(10人)以“構(gòu)建‘醫(yī)院-社區(qū)-居家’三元聯(lián)動(dòng)安寧療護(hù)示范中心提供安寧療護(hù)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇、挑戰(zhàn)是什么？”為主題開展討論，時(shí)間為60分鐘～90分鐘，以與會(huì)人員發(fā)表的意見不再出現(xiàn)新的觀點(diǎn)為資料飽和。

1.2.3 SWOT分析

基于文獻(xiàn)研究、問卷調(diào)查與主題討論，應(yīng)用SWOT分析法找出構(gòu)建分級(jí)診療“醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體”體系下“醫(yī)院-社區(qū)-居家”三元聯(lián)動(dòng)安寧療護(hù)示范中心的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和挑戰(zhàn)，并通過SWOT矩陣，構(gòu)建SO、ST、WO、WT發(fā)展策略。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.0系統(tǒng)雙人錄入數(shù)據(jù)，并使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共收回有效問卷《安寧療護(hù)基本情況基線調(diào)查表》7份、《安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基線調(diào)查表》22份、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員安寧療護(hù)知識(shí)、行為與態(tài)度調(diào)查表》436份、《老年人安寧療護(hù)需求調(diào)查表》644份，回收有效率分別為100.00%、100.00%、99.09%、99.07%，具體結(jié)果如下。

2.1 安寧療護(hù)基本情況

2019年，全市戶籍人口509.618萬人，常住人口432.04萬人，其中65歲～79歲老年人約占總?cè)丝跀?shù)的13.8%，較全國平均水平(8.42%)高5.38%，80歲及以上老年人占比為2.71%，較全國平均水平(2.07%)高0.64%，老齡化和高齡化程度嚴(yán)重。某市老年人?；技膊∈菒盒阅[瘤(1 298.586/10萬人)和心腦血管疾病(2 072.38/10萬人)，這兩種疾病也是該市人口死亡的主要原因。全市共有4 711家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但實(shí)際提供安寧療護(hù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家；全市衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員3.29萬人，從事安寧療護(hù)的工作人員僅148人，且所有人員均未接受過安寧療護(hù)資質(zhì)培訓(xùn)，僅少數(shù)人員(18.92%)接受過相關(guān)培訓(xùn)1次。全市都未將安寧療護(hù)納入衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，未出臺(tái)相關(guān)政策文件，無安寧療護(hù)試點(diǎn)方案、財(cái)政補(bǔ)助政策，未出臺(tái)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未將安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，沒有從業(yè)人員考核機(jī)制與標(biāo)準(zhǔn)，極少進(jìn)行普及宣傳活動(dòng)等。

2.2 安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)情況

2019年，被調(diào)查的22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定床位11 810張，擬定安寧療護(hù)床位191張，但僅有4家機(jī)構(gòu)實(shí)際開展了安寧療護(hù)服務(wù)，提供床位50張，累計(jì)提供門診服務(wù)1 254人次，其中65歲及以上老年人為318人次(25.36%)；住院病房安寧療護(hù)服務(wù)共計(jì)280人次，其中65歲及以上老年人為267人次(95.36%)；均未開展居家服務(wù)。4家接受住院安寧療護(hù)服務(wù)的病人平均住院日為143.92天，住院費(fèi)用2.37萬元，日均費(fèi)用0.126萬元。4家機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)收支結(jié)余-225.35萬元，平均每所虧損56.34萬元；藥品支出占總支出的19.6%。除開展安寧療護(hù)服務(wù)的4家機(jī)構(gòu)制定有部分促進(jìn)安寧療護(hù)開展的制度措施外，其他機(jī)構(gòu)均未將安寧療護(hù)納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，見表1。被調(diào)查的22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中僅6家(27.27%)制定評(píng)價(jià)制度，有定期安寧療護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)信息機(jī)構(gòu)4家(18.18%)，僅8家(36.36%)開展院內(nèi)安寧療護(hù)宣傳教育，3家(13.64%)面向社會(huì)開展安寧療護(hù)講座8次。

表1 4家機(jī)構(gòu)落實(shí)安寧療護(hù)服務(wù)情況表

2.3 安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員知識(shí)、行為與態(tài)度

436名被調(diào)查者中，52.29%認(rèn)為臨終前時(shí)限是“180天”；87.84%認(rèn)為安寧療護(hù)就是“臨終關(guān)懷”；75.92%認(rèn)為安寧療護(hù)的主要內(nèi)容是“心理護(hù)理”；72.94%認(rèn)為安寧療護(hù)的理念是“照料關(guān)懷為主”；80.82%認(rèn)為安寧病房是“養(yǎng)護(hù)病房”。在臨床工作中僅15.14%“總是”對(duì)末期患方推薦臨終照護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；面對(duì)臨終病人病情變化時(shí)91.97%首選告訴“直系親屬”，僅5.05%選擇告訴“病人本人”；面對(duì)臨終病人或家屬提出放棄搶救治療時(shí)，85.78%選擇“尊重意愿”；23.39%從業(yè)人員“總是”會(huì)向家屬提出“尊重病人本人意愿”；49.31%“不贊同”疾病預(yù)后僅告訴家屬即可，34.4%“比較贊同”僅告訴家屬即可；75.69%認(rèn)為“對(duì)終末期病人應(yīng)以對(duì)癥治療為主，改善其終末期生活質(zhì)量”；絕大部分(97.02%)認(rèn)同安寧療護(hù)可以“減輕不適，改善病人及家屬生活質(zhì)量”；14.91%“總是”主動(dòng)與臨終病人及家屬談?wù)撍劳觯?7.98%“經(jīng)常”談?wù)?；絕大部分(96.87%)認(rèn)同“居家安寧療護(hù)可以讓病人及家屬獲得安全感、歸屬感，也可以節(jié)省社會(huì)資源與成本”。436名研究對(duì)象中，認(rèn)為開展安寧療護(hù)服務(wù)最大的困難是“政府重視”(38.53%)和“社會(huì)認(rèn)知”(31.88%)，其次依次為“經(jīng)費(fèi)支持”(15.14%)、“人才隊(duì)伍”(7.57%)、“規(guī)范管理”(6.42%)、“其他(醫(yī)保支付)”(0.46%)；認(rèn)為加強(qiáng)“政府責(zé)任行為，多部門合作”(47.02%)、“制定規(guī)定，納入法制建設(shè)”(21.56%)、“增加經(jīng)費(fèi)支持”(12.39%)等可促進(jìn)安寧療護(hù)發(fā)展；對(duì)于安寧療護(hù)服務(wù)技能，“心理治療”(44.5%)是被認(rèn)為最缺乏的技能，其次是疾病診斷(17.43%)、法律知識(shí)(10.09%)、醫(yī)學(xué)倫理(8.72%)、健康教育知識(shí)(5.5%)等，需要加強(qiáng)相應(yīng)的培訓(xùn)。在436人中，82.34%愿意從事安寧療護(hù)服務(wù)工作，最主要的原因是“職業(yè)行為”(81.89%)；不愿意的首要原因是“面對(duì)病人壓力大”(77.92%)，其次是“有挫折感”(20.78%)。

2.4 老年人安寧療護(hù)需求情況

被調(diào)查的644名老年人中，422人(65.53%)身患慢性病，其中，129人(30.59%)同時(shí)患有兩種慢性病，43人(10.19%)同時(shí)患有三種以上慢性病，高血壓、糖尿病、冠心病是老年人患有的主要疾?。?9.84%老年人健康情況“一般”，29.66%“較好”，9.47%“很好”，10.25%“較差”，0.78%“很差”；僅27.17%了解安寧療護(hù)服務(wù)；72.83%的老年人在生命末期選擇“對(duì)癥治療，減輕痛苦”的服務(wù)項(xiàng)目；關(guān)于“生命末期選擇在哪里度過”，老年人多選擇“在家中”(34.16%)、“在安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)”(16.46%)、“在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”(11.96%)。

3 安寧療護(hù)示范中心的SWOT分析

結(jié)合文獻(xiàn)研究、問卷調(diào)查及主題討論結(jié)果，整理出建立安寧療護(hù)示范中心的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和挑戰(zhàn)四個(gè)主題。

3.1 優(yōu)勢(shì)(S)分析

3.1.1 服務(wù)供給層級(jí)分明

分級(jí)診療“醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體”體系下“醫(yī)院-社區(qū)-居家”三元聯(lián)動(dòng)的安寧療護(hù)中心以區(qū)域綜合醫(yī)院為中心，建立專業(yè)的安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，依托醫(yī)聯(lián)體向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輻射；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，發(fā)揮承上啟下的銜接作用，讓安寧療護(hù)服務(wù)落地在社區(qū)；居家照護(hù)為基礎(chǔ)，依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為疾病終末期病人及家屬提供居家安寧療護(hù)服務(wù)。前期調(diào)查說明，多數(shù)老年人在終末期更傾向居家照護(hù)[4]或在離家近的機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，不愿接受過度治療[5]，希望在舒適的環(huán)境及家屬的陪伴下度過生命最后的旅程。但研究表明，盡管多數(shù)終末期病人愿意選擇在家度過生命最后的時(shí)光，但因各種原因如沒有家人、擔(dān)心成為家人負(fù)擔(dān)、家屬?zèng)]有照護(hù)知識(shí)與能力、缺乏家庭照護(hù)支持等，多數(shù)病人仍是在醫(yī)院離世[6-8]。安寧療護(hù)中心將綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居家照護(hù)三者有機(jī)結(jié)合，可滿足不同臨終者多樣化、多層次的安寧療護(hù)需求。

3.1.2 資源整合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

我國現(xiàn)有的衛(wèi)生體系下，大型綜合醫(yī)院醫(yī)療資源豐富、技術(shù)力量雄厚、人力資源充足；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)空間距離近、地理位置優(yōu)越、就診方便快捷；居家照護(hù)費(fèi)用低、環(huán)境溫馨、親情氛圍濃厚。本研究建立的安寧療護(hù)中心將三種資源有機(jī)整合，根據(jù)生命末期病人的病情，依托安寧療護(hù)中心上下聯(lián)動(dòng)，既讓不同階層終末期病人共享優(yōu)質(zhì)的安寧療護(hù)資源與服務(wù)，同時(shí)保證了安寧療護(hù)服務(wù)的品質(zhì)與服務(wù)過程的連續(xù)性，減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。另外，三元聯(lián)動(dòng)安寧療護(hù)示范中心平臺(tái)的搭建，為基層醫(yī)務(wù)人員提供了更多的學(xué)習(xí)安寧療護(hù)知識(shí)、技能的機(jī)會(huì)。

3.1.3 從業(yè)人員態(tài)度積極

醫(yī)護(hù)人員是安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的主要成員，是為臨終者提供安寧療護(hù)服務(wù)的主力軍，他們的態(tài)度直接影響安寧療護(hù)服務(wù)的質(zhì)量[9]。前期調(diào)查中，82.34%的工作人員表示愿意從事安寧療護(hù)服務(wù)工作，表明各級(jí)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)開展安寧療護(hù)及從事安寧療護(hù)工作持積極態(tài)度，這有利于安寧療護(hù)工作的開展，對(duì)構(gòu)建三元聯(lián)動(dòng)安寧療護(hù)示范中心具體積極的推動(dòng)作用。

3.2 劣勢(shì)(W)分析

3.2.1 從業(yè)人員專業(yè)技術(shù)水平低

安寧療護(hù)是一種特殊的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)工作人員的知識(shí)技能要求高，但目前尚缺乏專業(yè)、全面的培訓(xùn)[4]，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員未接受過相關(guān)教育或培訓(xùn)，以致安寧療護(hù)相關(guān)專業(yè)知識(shí)水平與專業(yè)技能不足[9-10]，前期的問卷調(diào)查表明本地區(qū)從業(yè)人員對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知不足，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員缺乏安寧療護(hù)服務(wù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，未接受過安寧療護(hù)服務(wù)資質(zhì)培訓(xùn)。因此，缺乏受過專業(yè)培訓(xùn)的從業(yè)人員[10]成為了開展安寧療護(hù)服務(wù)的阻礙因素。

3.2.2 資源分布不均，服務(wù)內(nèi)容欠規(guī)范

我國政治、經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展水平不均衡，安寧療護(hù)資源都集中在“北、上、廣、深”等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)[11]，就其他經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)而言，安寧療護(hù)的資源也相對(duì)集中于大城市中的三甲醫(yī)院。前期調(diào)查結(jié)果說明，某市安寧療護(hù)發(fā)展存在發(fā)展不均衡、覆蓋面小，且形式單一、服務(wù)內(nèi)容欠規(guī)范、運(yùn)作模式不明確等問題，這與國內(nèi)總體情況相符[12-13]。另外，“醫(yī)院-社區(qū)-居家”三元聯(lián)動(dòng)模式所涉及的機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭對(duì)安寧療護(hù)資源的掌握、能力水平等存在較大差異，這需要在模式構(gòu)建及運(yùn)行的過程中充分考慮。

3.2.3 機(jī)構(gòu)服務(wù)態(tài)度與能力不匹配

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)開展積極性高，但相關(guān)設(shè)施、設(shè)備不健全，人力資源不足，醫(yī)療技術(shù)力量薄弱等，導(dǎo)致其無法獨(dú)立提供安寧療護(hù)服務(wù)[14]；大型綜合醫(yī)院雖有資源、有能力，但因安寧療護(hù)效益差、占用床位等原因[14]，醫(yī)院管理者對(duì)發(fā)展安寧療護(hù)服務(wù)的積極性不高[10]。

3.3 機(jī)遇(O)分析

3.3.1 健康老齡化需求

截至2019年底，全國60歲及以上老年人口數(shù)已達(dá)2.54億，占全國總?cè)丝跀?shù)的18.1%，65歲及以上的老年人達(dá)1.76億，步入深度老齡化階段[15]；同時(shí)，我國慢性病患者與日俱增，患病情況日趨嚴(yán)重，慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%，造成了我國70%的疾病負(fù)擔(dān)[16]。

前期調(diào)查結(jié)果顯示，某市老齡化程度深、老年人慢性病患病率高，多數(shù)老年人在生命終末期希望能夠獲得“對(duì)癥治療，減輕痛苦”的護(hù)理措施。由此可見，深度老齡化現(xiàn)狀、慢性病的困擾迫使我國安寧療護(hù)服務(wù)的發(fā)展需求日趨緊迫。構(gòu)建三元聯(lián)動(dòng)的安寧療護(hù)示范中心可以整合各級(jí)醫(yī)療資源，既為老年人生命末期提供多層次、全面的服務(wù)，解決老年人晚年養(yǎng)老問題，又降低“養(yǎng)老送終”的成本，滿足老年人多樣性的臨終選擇。

3.3.2 健康養(yǎng)老政策的促進(jìn)

《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)，建設(shè)“健康中國”的根本目的是實(shí)現(xiàn)人從出生到死亡的全面健康[9]，安寧療護(hù)服務(wù)是實(shí)現(xiàn)人全生命周期健康的重要服務(wù)之一，是實(shí)現(xiàn)“健康中國”的最后一環(huán)。2019年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》明確提出要持續(xù)完善“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合、安寧療護(hù)一體化”的養(yǎng)老服務(wù)體系，體現(xiàn)了政府對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的高度重視[17]。十九屆五中全會(huì)明確實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的國家戰(zhàn)略，而安寧療護(hù)是實(shí)現(xiàn)積極老齡化的最后“一公里”。

3.3.3 西學(xué)東鑒，內(nèi)化吸收

目前，國外安寧療護(hù)形成了完善的服務(wù)體系，充分發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)療和家庭醫(yī)生的功能[18]，不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著不同的醫(yī)療照護(hù)。分級(jí)診療安寧療護(hù)照護(hù)模式為臨終者提供安寧療護(hù)住院服務(wù)、居家照護(hù)、門診預(yù)約、社區(qū)服務(wù)、喪親撫慰等服務(wù)[19]。近年來，我國分級(jí)診療體系日趨完善，醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體發(fā)展也逐步成熟，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐漸規(guī)范，可以借鑒國外安寧療護(hù)服務(wù)的發(fā)展模式，并結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的態(tài)勢(shì)，有利于建立分級(jí)診療“醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體”體系下“醫(yī)院-社區(qū)-居家”三元聯(lián)動(dòng)的安寧療護(hù)示范中心。

3.4 挑戰(zhàn)(T)分析

3.4.1 缺乏專業(yè)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)

伴隨人口老齡化程度的加深，衛(wèi)生人才的緊缺狀態(tài)更加嚴(yán)峻，專門從事安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員尤為稀缺。由于缺乏安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)的專業(yè)教育與培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員普遍存在安寧療護(hù)知識(shí)缺乏及臨床經(jīng)驗(yàn)不足的問題[20]。國外安寧療護(hù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員一般包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)務(wù)社工、心理醫(yī)師、律師、志愿者等多學(xué)科專業(yè)人員[21]，就目前我國安寧療護(hù)發(fā)展的現(xiàn)狀而言，達(dá)到如此完善的團(tuán)隊(duì)配置尚有更遠(yuǎn)的路要走[22]。

3.4.2 財(cái)政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼不足，籌資渠道不明確

財(cái)政投入的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不足，分配比例不明確[13]，調(diào)查顯示，某市7個(gè)縣(區(qū))政府并未對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的開展投入財(cái)政支持，且我國大部分地區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)相關(guān)費(fèi)用并未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。因此，自費(fèi)享受安寧療護(hù)服務(wù)限制了許多病人及家庭的選擇。另外，安寧療護(hù)資金來源尚不充足，籌資渠道阻滯，各部門間溝通協(xié)調(diào)障礙，責(zé)任主體相互推諉，造成我國安寧療護(hù)在發(fā)展進(jìn)程中容易受經(jīng)濟(jì)因素的影響[13]。

3.4.3 缺乏推動(dòng)安寧療護(hù)發(fā)展的制度

首先，我國缺乏保障安寧療護(hù)順利實(shí)施的法律、法規(guī)[4]，制約了三元聯(lián)動(dòng)安寧療護(hù)示范中心的建設(shè)進(jìn)展；其次，國內(nèi)缺乏實(shí)施安寧療護(hù)的統(tǒng)一指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)、病人納入準(zhǔn)則、費(fèi)用指南等，導(dǎo)致國內(nèi)安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量參差不齊；最后，缺乏安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員等的資質(zhì)認(rèn)定與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，缺乏三元聯(lián)動(dòng)安寧療護(hù)中心的運(yùn)作章程、行業(yè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)及市場(chǎng)監(jiān)管體系等[23]，臨終者及家屬的利益不能得到有效的保障。

3.4.4 傳統(tǒng)行孝方式與生死觀的束縛

中國傳統(tǒng)文化行孝方式的影響，在不可治愈疾病的終末期，親屬會(huì)請(qǐng)求醫(yī)務(wù)人員隱瞞病人真實(shí)病情，采取一切措施挽救臨終者的生命。這種行為缺乏對(duì)病人真實(shí)病情及意愿的關(guān)注，讓許多病人在生命終末期經(jīng)歷層層搶救措施、受盡折磨后痛苦離世，毫無生命質(zhì)量及尊嚴(yán)可言，這種傳統(tǒng)的“行孝敬孝”方式阻礙了安寧療護(hù)的發(fā)展。另外，“重生諱死”也是阻礙安寧療護(hù)發(fā)展的因素之一。由于忌諱對(duì)死亡的談?wù)摚夏耆思词褂斜磉_(dá)臨終意愿的想法，也可能會(huì)被家屬勸阻。缺乏對(duì)大眾的死亡教育，大眾不了解安寧療護(hù)及“尊嚴(yán)死”是難以推進(jìn)安寧療護(hù)發(fā)展的主要原因[24]。

4 建立三元聯(lián)動(dòng)安寧療護(hù)示范中心的對(duì)策與建議

分級(jí)診療“醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體”體系下建立安寧療護(hù)示范中心的SWOT矩陣分析，見圖1。

圖1 分級(jí)診療安寧療護(hù)示范中心的SWOT矩陣分析

4.1 緊抓外部機(jī)遇，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)(SO策略)

《經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫》2015年死亡質(zhì)量指數(shù)報(bào)告警示：中國正“面臨著安寧療護(hù)發(fā)展緩慢和人口迅速老齡化帶來的困難”[25]，健康老齡化已成為我國亟待解決的重大社會(huì)問題[26]。我國提出完善健康養(yǎng)老服務(wù)體系的指導(dǎo)意見及西方發(fā)達(dá)國家安寧療護(hù)服務(wù)開展的成功經(jīng)驗(yàn)為推動(dòng)安寧療護(hù)示范中心的發(fā)展提供了參考依據(jù)；人口老齡化的極速發(fā)展及疾病譜的改變對(duì)本土化安寧療護(hù)服務(wù)提出了迫切的需求[27]。三元聯(lián)動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)模式在從業(yè)人員積極性、機(jī)構(gòu)資源整合、節(jié)約醫(yī)療成本、提供生命末期生活質(zhì)量與死亡質(zhì)量等方面具有較大的優(yōu)勢(shì)，能夠滿足多樣化、多層次安寧療護(hù)需求，從而降低“養(yǎng)老送終”的成本，減輕家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

4.2 依靠自身優(yōu)勢(shì)，克服外部挑戰(zhàn)(ST策略)

從國家層面上講，制定推動(dòng)安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展相關(guān)的法律法規(guī)，一方面有力地保障醫(yī)務(wù)人員實(shí)施安寧療護(hù)服務(wù)的合法性，另一方面從法律層面引導(dǎo)大眾正確的行孝敬孝。進(jìn)一步完善相關(guān)制度，如完善社會(huì)醫(yī)療保障制度，將安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目納入國家醫(yī)保報(bào)銷范圍，以減輕群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步促進(jìn)安寧療護(hù)的發(fā)展；完善財(cái)政支持或籌資相關(guān)制度，確保機(jī)構(gòu)大膽試點(diǎn)，無后顧之憂。從地方層面來說，制定推動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)開展的具體政策，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供行之有效的實(shí)施條件，如人才培養(yǎng)、財(cái)政補(bǔ)貼等。另外，多部門協(xié)作，制定合理的安寧療護(hù)分級(jí)診療服務(wù)的相關(guān)制度，如安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、病人準(zhǔn)入制度、轉(zhuǎn)診制度、監(jiān)督管理制度、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，通過上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門備案審批后統(tǒng)一實(shí)施。廣泛利用媒體網(wǎng)絡(luò)力量，采用多途徑、多形式的宣傳方式普及死亡教育，尤其重視邊遠(yuǎn)地區(qū)或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)開展本土化的死亡教育，引導(dǎo)大眾正確地認(rèn)識(shí)死亡、接受死亡，采取合理的“敬孝”方式。從示范中心聯(lián)盟機(jī)構(gòu)來說，充分調(diào)動(dòng)從業(yè)人員積極性，加大對(duì)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)投入，如教育培訓(xùn)、績效獎(jiǎng)勵(lì)等。利用資源整合、上下聯(lián)動(dòng)優(yōu)勢(shì)，完善病人轉(zhuǎn)介機(jī)制，暢通轉(zhuǎn)介渠道。

4.3 利用外部機(jī)遇，克服自身不足(WO策略)

利用國家對(duì)健康養(yǎng)老服務(wù)的政策支持，試點(diǎn)運(yùn)行“醫(yī)院-社區(qū)-居家”三元聯(lián)動(dòng)的安寧療護(hù)服務(wù)模式，通過政策鼓勵(lì)、財(cái)政扶持、社會(huì)力量參與等方式，減輕機(jī)構(gòu)開展安寧療護(hù)服務(wù)的負(fù)擔(dān)，協(xié)調(diào)安寧療護(hù)資源的平衡與服務(wù)的規(guī)范運(yùn)行。國外有研究顯示，通過安寧療護(hù)知識(shí)與實(shí)踐的培訓(xùn)，可提高從業(yè)人員對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的知識(shí)和信心[28]。學(xué)習(xí)國外安寧療護(hù)從業(yè)人員培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)化吸收，通過媒體、研討會(huì)、講座、情景教學(xué)等形式培訓(xùn)，擴(kuò)大培訓(xùn)影響力度，切實(shí)提升從業(yè)人員專業(yè)知識(shí)水平。

4.4 減少內(nèi)部問題，應(yīng)對(duì)外部挑戰(zhàn)(WT策略)

三元聯(lián)動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)模式尚處于探索之中，應(yīng)積極探索本土化服務(wù)模式，減少內(nèi)部問題的影響，有效應(yīng)對(duì)外部挑戰(zhàn)。地方政府因地制宜，制定本土化安寧療護(hù)服務(wù)的相關(guān)政策、措施，加大對(duì)開展安寧療護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)投入，如設(shè)備、管理、培訓(xùn)、技術(shù)、資金等，并且完善監(jiān)督管理及績效考核機(jī)制，規(guī)范、激勵(lì)機(jī)構(gòu)的從業(yè)行為，解決機(jī)構(gòu)從業(yè)態(tài)度與執(zhí)行能力不匹配、資源分布不平衡的問題，推動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)本土化的發(fā)展。機(jī)構(gòu)內(nèi)部要重視安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建及從業(yè)人員的培訓(xùn)與繼續(xù)教育工作，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政主管部門與公共事業(yè)管理部門的相互協(xié)作，為從事安寧療護(hù)服務(wù)工作的各類人員搭建繼續(xù)教育、崗位培訓(xùn)、考核、資質(zhì)認(rèn)證的平臺(tái)，完善相關(guān)的管理機(jī)制。