唐慧敏 趙 艷 吳 瓊 劉 維

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)是靜脈麻醉理念的變革和技術進步[1～ 4]。舒芬太尼因強效鎮(zhèn)痛和循環(huán)穩(wěn)定成為患者的福音[5]。低濃度(<0.2 ng/ml)或高濃度(>1 ng/ml)舒芬太尼TCI適用于全麻患者[6，7]，其效能在臨床麻醉可接受范圍內(nèi)，但目前臨床常用濃度(0.2 ～1.0 ng/ml)舒芬太尼用于腔鏡手術的TCI效能報道很少。本研究旨在探討靜吸復合全麻時應用Gepts等[8]藥代動力學模型TCI臨床常用濃度舒芬太尼的效能，為臨床TCI的應用提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照研究，經(jīng)北京大學生物醫(yī)學倫理委員會批準(批文號：IRB00001052-10051)，患者術前簽署知情同意書。病例選擇標準：擇期全麻腔鏡手術患者，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～65歲，無原發(fā)性高血壓或嚴重心肺疾病，肝腎功能正常。排除標準：ASA Ⅲ級及以上，對阿片類藥物有不良反應史，6個月內(nèi)參加過類似研究，有藥物或酒精依賴史，舒芬太尼TCI時間超過4 h或術中失血量>500 ml。30例入選(本研究為液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法檢測舒芬太尼血藥濃度，為藥物藥代動力學研究, 最小樣本量通常為8～10例[9，10])，男12例，女18例。年齡(43.8±12.5)歲。手術類型：腹腔鏡卵巢囊腫剔除術6例，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術5例，腹腔鏡子宮切除術和腹腔鏡膽囊切除術各4例，后腹腔鏡腎部分切除術3例，腹腔鏡肝囊腫切除和腹腔鏡闌尾切除術各2例，后腹腔鏡腎盂輸尿管成形術、腹腔鏡輸尿管切開取石術、經(jīng)皮腎鏡取石術和腹腔鏡胰腺囊腫切除術各1例。無原發(fā)性高血壓或嚴重心肺疾病，肝腎功能正常，ASAⅠ或Ⅱ級。根據(jù)麻醉誘導和維持期舒芬太尼效應室靶濃度不同隨機(隨機數(shù)字序列法)分為3組，每組10例：0.2 ng/ml(Ⅰ組)、0.3 ng/ml(Ⅱ組)和0.4 ng/ml(Ⅲ組)，3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

入室后監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心電圖、心率(heart rate,HR)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)[11]和SpO2。開放上肢靜脈輸注乳酸林格液，橈動脈置管監(jiān)測動脈壓和采血。

全麻誘導：靜脈注射丙泊酚2～2.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，采用Gepts等[8]模型TCI舒芬太尼(德國Impfstoffwerk Dessau-Tornau公司，批號：100877)，3組舒芬太尼效應室靶濃度分別為0.2、0.3、0.4 ng/ml。氣管插管后機械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量6～8 ml/kg，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持PETCO230～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：保持誘導時舒芬太尼TCI效應室靶濃度不變，復合吸入七氟烷[12]。調(diào)整MAP和HR平穩(wěn)，波動范圍在基礎值20%以內(nèi)。調(diào)節(jié)七氟烷濃度維持術中BIS 40～60，間斷靜脈注射羅庫溴銨，維持鼻咽溫36.0～37.0 ℃。停藥時機：與手術醫(yī)師溝通了解手術結(jié)束時間，結(jié)合靶控輸注系統(tǒng)提示的蘇醒時間，決定何時停用TCI舒芬太尼，術畢停用七氟烷。

取血時點：麻醉誘導前，舒芬太尼TCI 1、3、10 min，停止TCI前，停止TCI后20 min、1 h、4 h、12 h、24 h，每次約取血1.5 ml，抗凝管以4000轉(zhuǎn)/min離心10 min取血漿凍存。液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法[13]檢測舒芬太尼血藥濃度。線性范圍2～5000 pg/ml。

1.3 TCI舒芬太尼準確性評價[2,14～19]

執(zhí)行誤差(performance error,PE)的百分數(shù)即PEij(%)=[(Cmij-Cpij)/Cpij]×100，表示實測(Cm)與預計(Cp)血液濃度的差異，其中ij代表第i個病例的第j個血樣。執(zhí)行誤差的中位數(shù)(median performance error，MDPE)即MDPEi=median {PEij，j=1，…，Ni}代表偏離度；執(zhí)行誤差絕對值的中位數(shù)(median absolute performance error，MDAPE)即MDAPEi=median {|PEij|，j=1，…，Ni}代表精確度；中位絕對偏差為擺動度(wobble)即wobblei=median{|PEij-MDPEi|，j=1，…，Ni}，其中Ni為第i個病例的血樣總數(shù)；離散度[17～19]以每小時|PE|的變化表示，即對觀察TCI準確性這段時間內(nèi)的|PE|作線性回歸的斜率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

1例(Ⅲ組)術后3 h自愿退出研究，未采集停止TCI后4、12、24 h血樣本；2例分別在停止TCI后6 h(Ⅰ組)和8 h(Ⅲ組)時橈動脈導管脫出，未采集停止TCI后12 h和24 h血樣本；7個血樣本(I組4個和Ⅲ組3個)檢測的舒芬太尼血藥濃度低于線性范圍的低限(2 pg/ml)，故實際共有256個(第1個取血點在麻醉誘導前是空白對照，共30個空白對照血樣)血樣本的舒芬太尼血藥濃度數(shù)據(jù)。3組Cm與Cp血漿舒芬太尼濃度的比較見表2。TCI舒芬太尼10 min時，3組Cm與Cp比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；停止TCI舒芬太尼1 h時，Ⅱ組Cm與Cp比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；停止TCI舒芬太尼24 h時，Ⅰ組Cm與Cp比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余各時點3組Cm與Cp比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 3組Cm與Cp血漿舒芬太尼濃度的比較(n=10) pg/ml

不同時點舒芬太尼TCI的MDPE、MDAPE和擺動度見表3。3組舒芬太尼TCI的MDPE、MDAPE、擺動度和離散度見表4。

表3 不同時點舒芬太尼TCI效能的評價

表4 3組舒芬太尼TCI效能的評價

3 討論

本課題組前期研究證實，低濃度(<0.2 ng/ml)或高濃度(>1 ng/ml)舒芬太尼TCI用于全麻手術患者時，TCI系統(tǒng)效能在臨床可接受范圍內(nèi)[6，7]。本研究旨在評價全麻時采用Gepts等[8]藥代動力學模型TCI臨床常用濃度(0.2～1 ng/ml)舒芬太尼用于腔鏡手術的TCI效能。

執(zhí)行誤差、MDPE、MDAPE、擺動度和離散度是評價TCI效能的公認指標。一般認為|MDPE|<20%、MDAPE和擺動度<30%甚至MDAPE<40%均是臨床容許的誤差范圍[2，14～19]。離散度反映TCI系統(tǒng)隨時間延長執(zhí)行效果的穩(wěn)定性，正值說明實測血藥濃度與預計血藥濃度差距越來越大，負值代表實測血藥濃度趨近預計血藥濃度[17～19]。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組MDPE分別為3.5%、8.1%和6.1%，MDAPE分別是25.4%、20.0%和25.7%，擺動度分別為23.1%、23.0%和24.5%，總體MDPE是5.4%，MDAPE為22.5%，擺動度是23.3%，表明靜吸復合全麻時臨床常用濃度舒芬太尼TCI效能在臨床麻醉可接受范圍內(nèi)，Cm舒芬太尼血藥濃度較靶濃度或Cp血藥濃度高約5%。

我們既往報道中未計算離散度，因而無法評估TCI系統(tǒng)隨時間延長的穩(wěn)定性，本研究增加離散度這一指標，對TCI準確性的評價更全面。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組離散度分別為-0.309%/h、-0.007%/h和-0.586%/h，總體離散度是-0.271%/h，提示隨著時間延長實測舒芬太尼血藥濃度趨近Cp血藥濃度，即TCI系統(tǒng)穩(wěn)定性良好[17～19]。本研究條件下，綜合評價Ⅱ組濃度即0.3 ng/ml更適合舒芬太尼TCI。TCI舒芬太尼10 min時，3組Cm舒芬太尼血藥濃度與靶濃度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與之對應，3組TCI舒芬太尼10 min時MDPE較大，為20.8%，可能與麻醉初期快速輸液擴容有關。Mohler等[20]證實血容量變化影響TCI的效能，尚需進一步研究。舒芬太尼TCI期間MDPE合計為7.0%，在臨床可接受范圍內(nèi)。

本研究中全麻誘導時與維持時所采用的舒芬太尼TCI靶濃度是一樣的，方案設計原因在于：舒芬太尼臨床常用濃度是0.2～1.0 ng/ml，這個濃度范圍可用于麻醉誘導和維持。本研究濃度范圍是0.2 ～ 0.4 ng/ml，即臨床常用濃度，適用于本研究腔鏡手術類型的麻醉誘導和維持。臨床上其他手術類型可選擇不同濃度，例如心臟手術或預計長時間大手術，可選擇更高濃度，以及選擇不同麻醉誘導和維持濃度，根據(jù)患者狀況和手術類型來確定TCI藥物濃度。本研究選用的濃度范圍適用于本研究患者情況和手術類型。

本研究觀察30例ASAⅠ或Ⅱ級、在靜吸復合全麻下施行腔鏡手術的成人患者應用臨床常用濃度芬太尼TCI準確性，結(jié)論限于本研究條件下。今后，除全麻TCI，要探索不同藥物清醒鎮(zhèn)靜TCI。隨著人口老齡化，老年手術患者日益增多，應進行老年患者TCI、閉環(huán)TCI及手術麻醉可能對術后神經(jīng)認知障礙影響的研究[21～23]，不斷提高圍術期醫(yī)療管理質(zhì)量并改善患者預后。

綜上所述，臨床常用濃度舒芬太尼TCI的效能在臨床應用可接受范圍內(nèi)，隨時間延長TCI系統(tǒng)穩(wěn)定性良好，Cm較Cp高約5%。