龐 超，莫春寶

(1.廣西師范大學(xué)法學(xué)院，廣西 桂林 541000；2.桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，廣西 桂林 541000)

近20年來(lái)，我國(guó)法治建設(shè)取得顯著的成果，在醫(yī)療活動(dòng)中，患者的法律意識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)患矛盾凸顯[1]。醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))與患方(患者或患者近親屬)之間產(chǎn)生的因?qū)χ委煼桨概c治療結(jié)果有不同的認(rèn)知而導(dǎo)致的糾紛。在所有醫(yī)療糾紛訴訟案件中，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛數(shù)量最多，以往對(duì)于醫(yī)療糾紛相關(guān)研究多采用實(shí)證研究方法[2-4]，但很少有研究能從全國(guó)視角對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生的現(xiàn)狀、地區(qū)差異及與之相關(guān)的社會(huì)因素進(jìn)行探討。因此，本研究對(duì)2010-2019年全國(guó)以及各省市醫(yī)療損害責(zé)任糾紛裁判文書(shū)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期掌握此類(lèi)案件發(fā)生的現(xiàn)狀及相關(guān)因素，為相關(guān)部門(mén)制定科學(xué)合理的醫(yī)療糾紛處理策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)，以“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”案由進(jìn)行精確檢索，案例性質(zhì)為民事案件，檢索時(shí)間限定為2010年1月1日-2019年12月31日，并排除重復(fù)案例。以2010年作為檢索起點(diǎn)，主要是由于2009年《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布為此類(lèi)糾紛的解決提供了法律指引。將檢索顯示的所有文書(shū)數(shù)據(jù)導(dǎo)出并按照省份、年份分類(lèi)匯總。人口、經(jīng)濟(jì)、教育以及衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來(lái)自歷年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究指標(biāo)

本研究選取醫(yī)療損害責(zé)任糾紛裁判文書(shū)數(shù)量來(lái)表征此類(lèi)糾紛在全國(guó)發(fā)展的情況。另外，分別利用人均生產(chǎn)總值(單位：元)、高等教育人數(shù)比(每10萬(wàn)人口中受高等教育的人數(shù))以及每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)3個(gè)指標(biāo)來(lái)反映各地的經(jīng)濟(jì)、教育以及衛(wèi)生資源等情況。在分析醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟情況與各社會(huì)因素的關(guān)聯(lián)時(shí)，考慮到人口因素可能存在的潛在影響，因此在分析前，已先利用訴訟案件數(shù)量除以人口總數(shù)，換算為訴訟案件發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

用 Excel 2020 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及計(jì)算相關(guān)指標(biāo)，利用空間自相關(guān)、空間熱點(diǎn)分析來(lái)分析研究期間內(nèi)我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件的空間聚類(lèi)模式以及識(shí)別冷熱點(diǎn)地區(qū)。利用Spearman相關(guān)分析和灰色關(guān)聯(lián)度分析來(lái)初步探索此類(lèi)案件與經(jīng)濟(jì)、教育以及衛(wèi)生資源之間的關(guān)聯(lián)。

Spearman相關(guān)分析兩變量間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度用相關(guān)系數(shù)(r)來(lái)表示，當(dāng)r>0，表示正相關(guān)；r<0，表示負(fù)相關(guān)；r=0 表示不相關(guān)。灰色關(guān)聯(lián)度分析則通過(guò)綜合關(guān)聯(lián)度來(lái)表示變量間的關(guān)聯(lián)程度。由于上述兩種關(guān)聯(lián)分析并未考慮到可能存在的由空間異質(zhì)性所導(dǎo)致的潛在影響，因此本研究再分別利用空間最小二乘法回歸以及地理探測(cè)器進(jìn)一步探索案件數(shù)量與經(jīng)濟(jì)、教育以及衛(wèi)生因素之間的關(guān)聯(lián)，顯著性水平為0.05。

Spearman相關(guān)和灰色關(guān)聯(lián)度分析分別利用SPSS 24.5統(tǒng)計(jì)軟件和灰色系統(tǒng)理論建模軟件7.0(Grey System Theory Modeling Software，version 7.0)完成，空間自相關(guān)、熱點(diǎn)分析以及空間最小二乘法回歸通過(guò)GIS軟件完成；地理探測(cè)器分析利用Geo Detector軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件情況

2010-2019年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件共108,248件，2012年以前全國(guó)訴訟案件發(fā)生數(shù)量處于較低水平，自2013年后迅速增加，2017年后增長(zhǎng)速度有所放緩，總體呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 2010-2019年我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件數(shù)量

2.2 我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件的空間分布特征

空間自相關(guān)分析結(jié)果顯示，在研究期間內(nèi)，除2010-2015年的自相關(guān)性不顯著外(P>0.05)，其余年份的自相關(guān)性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且莫蘭指數(shù)呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，表明訴訟案件的發(fā)生在空間分布上由原來(lái)的不聚集，發(fā)展為越來(lái)越顯著的聚集現(xiàn)象，見(jiàn)表1。

通過(guò)熱點(diǎn)分析可以更清晰地識(shí)別出訴訟案件發(fā)生的冷、熱點(diǎn)地區(qū)。結(jié)果顯示，2010-2019年，熱點(diǎn)地區(qū)的數(shù)量不斷增加。2011-2012年，熱點(diǎn)地區(qū)率先出現(xiàn)在我國(guó)東部沿海地區(qū)，如：天津、江蘇；隨后熱點(diǎn)區(qū)域在東部沿海地區(qū)不斷擴(kuò)大的同時(shí)，也在向中部地區(qū)擴(kuò)展，最終形成較為穩(wěn)定的空間分布形勢(shì)，即：熱點(diǎn)地區(qū)主要集中在我國(guó)中東部、沿海地區(qū)，例如：河南、上海、山西、山東等。另外，2016年冷點(diǎn)地區(qū)為海南及西藏，之后的冷點(diǎn)地區(qū)主要穩(wěn)定在西藏，見(jiàn)表1。

表1 2010-2019年我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件的空間自相關(guān)及熱點(diǎn)分析

2.3 基于全國(guó)數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，訴訟案件與經(jīng)濟(jì)、教育以及衛(wèi)生因素存在較強(qiáng)的顯著關(guān)聯(lián)(P<0.05)?；疑P(guān)聯(lián)度分析結(jié)果可知，關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的是衛(wèi)生因素，綜合關(guān)聯(lián)度為0.548，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件數(shù)與

2.4 基于空間關(guān)聯(lián)的分析結(jié)果

最小二乘法回歸結(jié)果顯示，2010年教育、衛(wèi)生因素與訴訟案件呈顯著的正相關(guān)(P<0.05)，2011-2016年各因素與訴訟案件并未出現(xiàn)顯著關(guān)聯(lián)(P>0.05)，2017-2019年教育因素與訴訟案件呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)(P<0.05)，且顯著性在不斷增強(qiáng)，表明近幾年教育持續(xù)促進(jìn)了此類(lèi)訴訟案件的發(fā)生，見(jiàn)表3。

表3 歷年醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件與各因素間的最小二乘法回歸分析

地理探測(cè)器分析結(jié)果顯示，總體上經(jīng)濟(jì)、教育以及衛(wèi)生因素與訴訟案件的關(guān)聯(lián)程度呈現(xiàn)先增加后減少的趨勢(shì)。交互作用結(jié)果顯示，各因素間的交互作用的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度均高于單因素，見(jiàn)表4。綜合上表明教育因素對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件發(fā)生的作用更大。

表4 地理探測(cè)器分析結(jié)果

3 討論

2000年以來(lái)，最高人民法院發(fā)布的《民事案由規(guī)定》中關(guān)于侵權(quán)類(lèi)醫(yī)療糾紛的案由經(jīng)歷了由“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”到“醫(yī)療損害賠償糾紛”，再到“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”的改變。從變化軌跡上看，司法系統(tǒng)拋棄了以前一直使用的“醫(yī)療事故”概念，形成醫(yī)療糾紛案件由行政部門(mén)處理轉(zhuǎn)向可以向司法部門(mén)提起訴訟的醫(yī)療糾紛處理“二元制”結(jié)構(gòu)，這一改變也符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者的期望[5]。

3.1 近十年我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)

研究表明，2010-2019年我國(guó)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件量快速遞增，其中經(jīng)歷了兩次增長(zhǎng)高峰。2009年《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的頒布對(duì)人們的糾紛解決提供了指引，醫(yī)療糾紛救濟(jì)的主要途徑由當(dāng)初的行政法轉(zhuǎn)向民事法領(lǐng)域。這一年也是醫(yī)療糾紛領(lǐng)域法律與訴訟實(shí)踐的重大轉(zhuǎn)折。周建裕[6]在對(duì)廣東的研究中發(fā)現(xiàn)“醫(yī)鬧”占醫(yī)療糾紛的30%左右，表明患方多利用“醫(yī)鬧”形式來(lái)解決醫(yī)療糾紛。我國(guó)在2013年后逐漸認(rèn)識(shí)到懲治“醫(yī)鬧”的重要性，2013年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳、公安部辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》；2014年最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見(jiàn)》；2015年后更是將一些嚴(yán)重的“醫(yī)鬧”行為納入刑法進(jìn)行規(guī)范[6]。這些舉措有力的遏制了以往患方常用的“小鬧小賠，大鬧大賠”的糾紛解決方式，促使人們?cè)诎l(fā)生糾紛后選擇正確的訴訟途徑。因此，2013年后案件數(shù)量上升可能與這些舉措有一定的關(guān)系，這提示我們公法和私法在調(diào)整醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)當(dāng)并用，互相配合。2015年時(shí)案件數(shù)量出現(xiàn)第二個(gè)增長(zhǎng)高峰，主要是由于2015年5月4日全國(guó)法院開(kāi)始實(shí)施立案登記制，為醫(yī)療糾紛當(dāng)事人選擇訴訟解決糾紛打通了渠道，案件數(shù)量從此呈持續(xù)的上升趨勢(shì)。

3.2 我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件發(fā)生存在顯著的地區(qū)差異

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件發(fā)生存在顯著的地區(qū)差異，主要集中在我國(guó)教育、衛(wèi)生資源豐富、經(jīng)濟(jì)發(fā)展快的中東部、沿海地區(qū)，例如：河南、上海、山西、山東等。西藏案件少，可能和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)落后、教育水平低下、衛(wèi)生條件差有關(guān)。這與代瑞婷等[7]、石鎂虹等[8]的研究結(jié)果一致。由此可見(jiàn)，中東部及沿海地區(qū)在享受良好經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、教育環(huán)境的同時(shí)也面臨著更大的醫(yī)療訴訟壓力，西藏則是明顯的“三低一少”，即經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、教育水平低，案件數(shù)量也少。

3.3 我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件數(shù)量與多種因素相關(guān)

關(guān)聯(lián)分析顯示，此類(lèi)案件的增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)、教育以及衛(wèi)生條件有關(guān)。其中，教育因素對(duì)案件增長(zhǎng)具有持續(xù)的促進(jìn)作用。衛(wèi)生條件好的地方就醫(yī)者更多，則出現(xiàn)糾紛的概率相對(duì)更高，郭笑[9]等在分析河南省不同等級(jí)醫(yī)院的糾紛發(fā)生率差異時(shí)也得出了同樣的結(jié)果。另外，受教育程度的提高使患者的維權(quán)意識(shí)加強(qiáng)，而受教育程度低的患者則不傾向于選擇訴訟途徑解決問(wèn)題。這與邢朝國(guó)[10]等的研究結(jié)果一致，其研究表明受教育程度低的人群比受教育程度高的在遇到醫(yī)療糾紛時(shí)更容易選擇“忍了算了”。所以西藏案件數(shù)量少顯然不是因?yàn)檎娴臎](méi)有矛盾，而是人們尋求解決矛盾的條件不足。

4 建議

第一，應(yīng)當(dāng)合理分配醫(yī)療資源，提高基層醫(yī)療水平，分散上級(jí)醫(yī)院的就醫(yī)壓力；加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平，使診療行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，減少醫(yī)療事故發(fā)生。第二，為減輕訴訟壓力，建立適合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境、法治進(jìn)程的非訴訟糾紛解決機(jī)制，借鑒國(guó)內(nèi)外有效經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)、完善醫(yī)療糾紛解決多元化解決機(jī)制的立法，將醫(yī)患矛盾化解在訴前[11，12]。為檢驗(yàn)新法規(guī)的合理性、可實(shí)施性，可以優(yōu)先選擇案件數(shù)量高發(fā)的省市如河南、上海、山西、山東等進(jìn)行試點(diǎn)試驗(yàn)。訴訟案件集中的省市也可以率先研究、出臺(tái)適合本地的醫(yī)療糾紛非訴解決機(jī)制。第三，考慮訴訟案件與受教育程度的正相關(guān)性，在受教育程度低的地區(qū)應(yīng)當(dāng)注重普法教育——提升國(guó)民的法律意識(shí)能夠使矛盾暴露在陽(yáng)光下，減少醫(yī)療環(huán)境中隱藏的不穩(wěn)定因素。而受教育程度高的地區(qū)則面臨著大量醫(yī)療訴訟案件的考驗(yàn)，要重點(diǎn)加強(qiáng)這些地區(qū)的糾紛應(yīng)對(duì)策略，尋求高效、便捷、公正的糾紛解決機(jī)制，重點(diǎn)培養(yǎng)這類(lèi)地區(qū)醫(yī)法結(jié)合的人才以提高案件審判質(zhì)量。

5 研究局限

受研究條件的影響，本文主要研究以訴訟為解決方式的醫(yī)療糾紛，然而通過(guò)和解、衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解等方式解決的醫(yī)療矛盾不在本文討論范圍內(nèi)。另外，在省一級(jí)的空間尺度進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，空間尺度過(guò)大，樣本量相對(duì)較小，因此研究結(jié)論可能會(huì)被低估。