田 丹，何思長，周明華，楊長皓

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

2019年11月四川省政府頒布《關于推進健康四川行動的實施意見》(以下簡稱“意見”)，提出到2030年全省健康促進政策體系更加完善，健康服務能力達到較高水平，居民主要健康指標達到或超過全國平均水平。居民健康水平的不斷提高離不開衛(wèi)生人力資源的保駕護航，衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源中最活躍的要素，也是提高衛(wèi)生系統(tǒng)自身素質和服務質量、發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的決定性資源[1]。因此，本研究擬在“回頭看”新醫(yī)改10年來四川省城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源發(fā)展現(xiàn)況的同時，對2030年全省城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源進行預測分析，以期促進優(yōu)質衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)均衡分布，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，實現(xiàn)全民健康覆蓋，促進社會公平，為完成“健康四川2030”規(guī)劃目標提供數據支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文所用數據來源于2009-2018年的《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。研究對象包括城市和農村的千人口衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士。

1.2 研究方法

2 結果

2.1 千人口衛(wèi)生人力資源變化發(fā)展趨勢

新醫(yī)改以來，四川省衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士的千人口衛(wèi)生人力資源數量無論是合計，還是城市和農村均呈逐年增長趨勢，2018年合計分別為6.17人、2.25人和2.71人，分別較2009年增加2.80人、0.71人和1.70人；其中注冊護士數增速最明顯，2018年城市和農村分別增長2.01倍和2.99倍；衛(wèi)技人員和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數增長相對緩慢。衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士的千人口衛(wèi)生人力資源的農村增長幅度高于城市，但城市數量均遠高于農村，衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士的千人口衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)差距有不斷增加的趨勢，2009年3類千人口衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)差距分別為2.61人、0.83人、1.39人，而2018年城鄉(xiāng)差距分別為3.61人、1.17人、2.14人，表明3類千人口衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)差距在擴大，城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源分配均衡性需要改善。2015年開始，全省千人口注冊護士數首次高于執(zhí)業(yè)醫(yī)師數，見表1。

表1 2009-2018年四川省每千人口衛(wèi)生人力資源發(fā)展情況 單位：人

2.2 千人口衛(wèi)生人力資源配置的公平性分析

由圖1可知，2009-2018年，四川省衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士的千人口衛(wèi)生人力資源基尼系數值均在0.3以下，處于公平狀態(tài)；2018年千人口衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士的基尼系數分別為0.043、0.013和0.009，按人口分布的基尼系數值總體呈逐年下降趨勢，特別是千人口注冊護士的基尼系數值下降幅度最大，千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的基尼系數值下降幅度最小，表明3類千人口衛(wèi)生人力資源的公平性越來越好。

圖1 2009-2018年四川省千人口衛(wèi)生人力資源配置的基尼系數趨勢圖

2.3 千人口衛(wèi)生人力資源預測分析

以2009-2018年四川省3類千人口衛(wèi)生人力資源數據為原始序列，根據GM(1，1)模型的相關步驟計算得到各指標的灰色預測模型，各預測模型詳見表2。使用后驗差檢驗方法對各模型的預測結果進行檢驗，得到各模型的檢驗統(tǒng)計量C值均小于0.35，精確等級均為Ι級，表明各模型的預測擬合效果較好。經模型預測得到2030年四川省3類千人口衛(wèi)生人力資源合計分別為13.42人、3.57人、9.11人；2030年3類千人口衛(wèi)生人力資源的城市和農村差距分別為4.83人、1.65人、1.20人，根據2030年預測結果同2018年比較，僅千人口注冊護士的城鄉(xiāng)差距有所縮小，千人口衛(wèi)技人員和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的城鄉(xiāng)差距會進一步增大。

表2 四川省每千人衛(wèi)生人力資源GM(1，1)預測模型及檢驗結果

3 討論與建議

3.1 衛(wèi)生人力資源增長得益于政策成效

政策是衛(wèi)生人力資源發(fā)展的杠桿，主導其變化的方向[4]。2009年以來，四川省千人口衛(wèi)生人力資源的持續(xù)增加，政策支持是主因，同時通過預測結果發(fā)現(xiàn)，至2030年城鄉(xiāng)千人口衛(wèi)生人力資源供給仍將進一步增加。2009年四川省《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》提出要加強醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍建設，不斷滿足廣大人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，四川省級行政部門高度重視全省衛(wèi)生人才隊伍建設，不斷強化人才政策研究，相繼推出了“1+1+5”衛(wèi)生人才隊伍建設發(fā)展規(guī)劃，還專門針對民族地區(qū)、鄉(xiāng)村地區(qū)的衛(wèi)生人力資源發(fā)展制定專項計劃，經過多年發(fā)展，基本形成一整套完善的衛(wèi)生人才隊伍建設制度體系。特別是2014年8月出臺的《關于加強衛(wèi)生計生隊伍建設的意見》，是以省政府名義出臺的第一個關于衛(wèi)生人才隊伍建設的專項文件，是四川省衛(wèi)生人才隊伍建設的綱領性文件，為四川省衛(wèi)生人才工作指明了方向和重點。同時深入推進崗位聘用制度，實現(xiàn)由固定用人向合同用人轉變、由身份管理向崗位管理轉變，充分調動起各類衛(wèi)生人力資源的積極性。其次為穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才隊伍，推進職稱制度改革創(chuàng)新，四川省于2012年實施了單獨的基層衛(wèi)生高級職稱評審工作，單獨的基衛(wèi)高職稱評審自實施以來得到基層醫(yī)療機構的一致好評，對該政策的實施滿意度較高[5]，這對優(yōu)化基層衛(wèi)生人才隊伍建設，促進基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起到良好作用；另外全科醫(yī)生特崗計劃、民族地區(qū)人才引進項目、農村衛(wèi)生“百千萬”工程和訂單定向免費培養(yǎng)項目等政策的協(xié)同作用都促進了四川省農村千人口衛(wèi)生人力資源數量大幅度增加，新醫(yī)改以來全省城鄉(xiāng)綜合衛(wèi)生服務能力得到有效提升。

3.2 增強城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源配置公平性

衛(wèi)生服務可及性的關鍵在于衛(wèi)生人力資源的配置。城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源的充足與否、配置公平恰當與否是影響“健康四川2030”目標能否順利實現(xiàn)的重要因素。當前農村千人口衛(wèi)生人力資源增長幅度雖然大于城市，但城市衛(wèi)生人力資源數量分布依然優(yōu)于農村，預測至2030年時，千人口衛(wèi)技人員和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的城鄉(xiāng)差距將繼續(xù)擴大，城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源配置不公平將不利于“健康四川2030”的實現(xiàn)。有研究表明，區(qū)域衛(wèi)生人力資源配置不平等將對居民健康產生不利影響[6]。據統(tǒng)計，2018年四川省鄉(xiāng)村人口占比為64.39%，在不考慮衛(wèi)生人力資源學歷和職稱等素質前提下，城鄉(xiāng)間數量配置的不均衡將影響鄉(xiāng)村居民公平地享受同等的醫(yī)療衛(wèi)生服務，也不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展和體現(xiàn)社會公平正義[7]。通過基尼系數分析發(fā)現(xiàn)，千人口注冊護士的基層系數下降幅度最快，同時灰色預測也表明千人口注冊護士的城鄉(xiāng)差距將縮小，2018年四川省注冊護士大專學歷占52.39%，本科及以上學歷僅占12.48%，這可能與當前護士學歷整體較低，去城市就業(yè)的可能性較小，因此鄉(xiāng)村就成為護士的擇業(yè)地，故城鄉(xiāng)注冊護士的數量差距不斷縮小。相反執(zhí)業(yè)醫(yī)師的本科及以上學歷占44.91%，醫(yī)師較高的求學成本致使其更愿意留在城市發(fā)展，因此預測分析執(zhí)業(yè)醫(yī)師的城鄉(xiāng)數量差距有進一步擴大的趨勢。

當前健康服務供給總體不足與需求不斷增加的矛盾依然突出，從源頭上繼續(xù)保持甚至擴大對衛(wèi)生人力資源的培養(yǎng)力度仍是重中之重，以持續(xù)增加四川省衛(wèi)生人力資源總量，然后在此基礎上考慮衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)均衡分布。2017年四川省城鎮(zhèn)居民可支配收入為30,727元，人均醫(yī)療保健支出占5.19%；而農村居民可支配收入為12,227元，人均醫(yī)療保健支出則占8.95%，城鄉(xiāng)之間經濟收入的差異不僅會影響居民利用衛(wèi)生服務的可獲得性，也會導致衛(wèi)生人力資源流向經濟發(fā)達的城市，影響到鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的穩(wěn)定性。經濟基礎決定上層建筑，因此縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源差距的關鍵在于合理配置衛(wèi)生財力資源，各級政府應明確自身的投入職責，建立完備的長效投入機制，以改善鄉(xiāng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源的經濟待遇。其次重視科學技術在衛(wèi)生領域的應用，2018年四川省政府發(fā)布《關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的實施意見》，提出大力發(fā)展“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務，切實將5G、人工智能等互聯(lián)網技術融入遠程醫(yī)療、在線診療等，充分利用現(xiàn)代科學技術，從而打破衛(wèi)生人力資源的空間和地域分布限制，以滿足居民多層次、多元化的醫(yī)療衛(wèi)生需求，增強居民享受衛(wèi)生服務的技術可及性，改善衛(wèi)生服務利用的城鄉(xiāng)公平性。

3.3 以健康四川為契機，提高全民健康素養(yǎng)

沒有全民健康就沒有全面小康，全民健康的基礎是人人都能公平及時享有健康醫(yī)療服務。實現(xiàn)衛(wèi)生健康公平不僅是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革追求的目標，也是“健康四川2030”的初衷。政府衛(wèi)生投入是衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的重要保障，是健康勞動力供給的重要支撐[8]，因此繼續(xù)加大政府對衛(wèi)生健康領域的政策和財政投資非常必要，加強衛(wèi)生健康領域的供給側結構性改革，著力打造一支高素質全方位全周期維護居民健康的衛(wèi)生人才隊伍，為四川省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展注入新活力。同時充分鼓勵衛(wèi)生人力資源發(fā)揮其專業(yè)特長，利用線上、線下多種方式加強對居民健康知識的宣傳，從源頭上提升全民健康知識素養(yǎng)。