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        醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)現(xiàn)狀分析
        ——以安徽省亳州市為例

        2021-08-19 07:34:14田鵬飛汪卓赟
        衛(wèi)生軟科學(xué) 2021年8期
        關(guān)鍵詞:亳州市聯(lián)體衛(wèi)生院

        田鵬飛,汪卓赟,陳 任

        (1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,安徽 合肥 230032;2.亳州市人民醫(yī)院,安徽 亳州 236800;3.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230601)

        我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了舉世矚目的成就,城鄉(xiāng)居民健康水平不斷提升。但是,伴隨著我國(guó)老齡化、城鎮(zhèn)化等社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過程,目前仍存在醫(yī)療衛(wèi)生體系布局不完善、優(yōu)質(zhì)資源不足和配置不合理等問題?;诖耍?xí)近平總書記在2017年全國(guó)衛(wèi)生大會(huì)上明確提出,要大力推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè),建立醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”),以促進(jìn)醫(yī)院之間的信息交流、優(yōu)質(zhì)資源下沉,促進(jìn)分級(jí)診療,提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力[1]。

        醫(yī)聯(lián)體是指在同一地區(qū)整合醫(yī)療資源的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體[2]。它通常由一個(gè)地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院和村衛(wèi)生室組成,通過建立和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體,充分利用該地區(qū)二、三級(jí)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)作用,指導(dǎo)幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展,提高服務(wù)能力,促進(jìn)高品質(zhì)的醫(yī)療資源向基層流動(dòng),解決現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系設(shè)計(jì)不完善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、分配不當(dāng)?shù)膯栴},促進(jìn)分級(jí)診療體系的形成,符合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展趨勢(shì)[3]。

        醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一,有利于優(yōu)化醫(yī)療資源布局、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉、提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力、更好實(shí)施分級(jí)診療,能夠有效滿足群眾健康需求。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[4],并提出了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的4種組織模式,即城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)?坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

        隨著我國(guó)醫(yī)改的不斷深入,各省、市都在根據(jù)實(shí)際情況積極地進(jìn)行探索及實(shí)踐,建立醫(yī)聯(lián)體是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的有效措施,對(duì)解決資源分配不均和發(fā)展不足起著重要作用[5,6]。本文以安徽省亳州市為例,分析2015-2020年亳州市開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的具體舉措、主要成效,總結(jié)存在問題,以期為衛(wèi)生行政部門制定政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供參考。

        1 亳州市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)

        亳州市位于安徽省西北部,下轄利辛、蒙城、渦陽和譙城區(qū),常住人口為523.7萬。全市僅有2家三級(jí)醫(yī)院和9家二級(jí)公立醫(yī)院,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)較少,??漆t(yī)院發(fā)展相對(duì)緩慢,醫(yī)療技術(shù)水平低下,醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)能力相對(duì)不足。資源分布不均,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市縣中心區(qū)域,基層醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)薄弱。另外,在醫(yī)療衛(wèi)生人員的結(jié)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)人員的學(xué)歷和職稱以及醫(yī)療資源水平方面,亳州市落后于安徽省平均水平,必須鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。

        1.1 建設(shè)概況

        自2015年開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以來,截至2020年,亳州市已有醫(yī)聯(lián)體21個(gè),覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)104個(gè),總體增幅居全省前列。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中,亳州市將地方中醫(yī)藥特色融入其中,共建立中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體4個(gè),制定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種183個(gè),中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的臨床路徑229個(gè),使亳州中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)和中醫(yī)藥特色凸顯,逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療模式下優(yōu)化醫(yī)療資源配置,提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平,降低了醫(yī)療費(fèi)用。

        1.2 具體做法

        1.2.1 建立完善醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制

        作為牽頭醫(yī)院的亳州市人民醫(yī)院出臺(tái)了《亳州市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體實(shí)施方案》,內(nèi)容包含了醫(yī)聯(lián)體單位組成情況以及醫(yī)聯(lián)體幫扶人員的激勵(lì)機(jī)制和考核機(jī)制,對(duì)醫(yī)聯(lián)體成員單位進(jìn)行定期考核、通報(bào)并要求按時(shí)整改。同時(shí),建立了醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理制度和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案制度,對(duì)上轉(zhuǎn)患者開通綠色通道,對(duì)急診急救患者實(shí)現(xiàn)先救治,后付費(fèi)。目前亳州市人民醫(yī)院與11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開通了遠(yuǎn)程會(huì)診,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源共享,檢驗(yàn)科與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立檢驗(yàn)設(shè)備資源共享,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目由第三方送至亳州市人民醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一檢驗(yàn),出具檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)送至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療設(shè)備共享,但是沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)生工作站和藥品統(tǒng)籌使用。不能做到在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)為患者提供連續(xù)的診療-康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

        1.2.2 促進(jìn)區(qū)域資源共享

        亳州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)、病理、核醫(yī)學(xué)科等診斷中心為醫(yī)聯(lián)體協(xié)作單位進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)并出具診斷報(bào)告,醫(yī)學(xué)影像、超聲等診斷中心為醫(yī)聯(lián)體協(xié)作單位出具診斷報(bào)告,亳州市心電中心建設(shè)已經(jīng)啟動(dòng),目前進(jìn)入招標(biāo)程序。制定了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)制度。但是目前還不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)居民健康信息共享和電子病歷的連續(xù)記錄。

        1.2.3 建立可持續(xù)發(fā)展模式

        建立醫(yī)聯(lián)體利益共享機(jī)制:①亳州市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體根據(jù)譙城區(qū)人民政府《關(guān)于印發(fā)2018年縣域醫(yī)療共同體居民醫(yī)保基金按人頭付費(fèi)總額預(yù)算實(shí)施方案的通知》,在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保資金實(shí)行總額預(yù)算包干,超支原則不補(bǔ),結(jié)余留用,分期預(yù)付,定期考核,適當(dāng)調(diào)控,年終結(jié)算。以這種方式逐步引導(dǎo)參保群眾分級(jí)就診,急慢分診,雙向轉(zhuǎn)診。降低區(qū)外轉(zhuǎn)診率,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。②亳州市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體區(qū)域檢驗(yàn)中心、病理中心、核醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)中心與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成員單位協(xié)作,開展資源共享,擴(kuò)大服務(wù)增收,醫(yī)聯(lián)體成員單位(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)與亳州市人民醫(yī)院檢查檢驗(yàn)合作通過協(xié)商,結(jié)算為3∶7,基層30%,主體70%。檢驗(yàn)、病理、核醫(yī)學(xué)科等診斷中心按照亳州市人民醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目績(jī)效進(jìn)行統(tǒng)計(jì),與績(jī)效獎(jiǎng)金一起發(fā)放,形成了保障醫(yī)聯(lián)體資源共享持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力機(jī)制。

        1.2.4 積極推進(jìn)分級(jí)診療工作

        按照亳州市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體各成員單位功能定位和衛(wèi)生院實(shí)際情況,積極、逐步推進(jìn)病種遴選分級(jí)診療工作,制定“100+N”病種目錄。逐步建立規(guī)范有序轉(zhuǎn)診管理制度和工作機(jī)制,落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度,建立完善協(xié)同服務(wù)機(jī)制。同時(shí)指導(dǎo)成員單位根據(jù)自身情況遴選出衛(wèi)生院“50+N”病種。開展“100+N”病種遴選分級(jí)診療政策培訓(xùn)并持續(xù)宣傳,制定培訓(xùn)計(jì)劃,逐步引導(dǎo)分級(jí)診療機(jī)制的形成,目前存在的問題是基層醫(yī)師能力相對(duì)不足,對(duì)部分病種不能讓患者得到滿意的診療,導(dǎo)致下轉(zhuǎn)率一直較低。

        1.2.5 發(fā)揮技術(shù)輻射作用

        根據(jù)醫(yī)聯(lián)體成員單位需求,組織專家對(duì)11家醫(yī)院精準(zhǔn)幫扶,坐診、查房、進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和電除顫培訓(xùn),2019年醫(yī)療隊(duì)共開展坐診、巡診、查房 556人次,下派專家 81人次,舉辦21次學(xué)術(shù)講座,培訓(xùn)各類醫(yī)務(wù)人員745人次;開展2期醫(yī)聯(lián)體成員單位技術(shù)骨干和村醫(yī)臨床技能培訓(xùn)班?;鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平得到提升。

        1.2.6 實(shí)施管理一體化

        亳州市人民醫(yī)院建立健全管理機(jī)構(gòu),制定了管理制度,明確了工作流程和人員,派出醫(yī)院專家到會(huì)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作,并定期派出專家進(jìn)行了會(huì)診、病房查房和講座。著重培訓(xùn)管理人員和業(yè)務(wù)骨干,促進(jìn)學(xué)科建設(shè)和改善科學(xué)管理。各級(jí)醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)院聘請(qǐng)專家和全科醫(yī)生對(duì)基層進(jìn)行健康指導(dǎo)和健康宣教,使人們?cè)诩议T口享受三級(jí)醫(yī)院的專家服務(wù),提高公眾對(duì)社區(qū)的認(rèn)識(shí),并提高基層服務(wù)能力,取得“雙贏”的結(jié)果。為充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性,同時(shí)為門診、咨詢、康復(fù)措施、手術(shù)和轉(zhuǎn)診制定績(jī)效獎(jiǎng),促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展。

        1.2.7 信息資源共享

        醫(yī)聯(lián)體各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善硬件設(shè)施,改善計(jì)算機(jī)化結(jié)構(gòu),實(shí)現(xiàn)電子圖書館的連接與互通,合理使用醫(yī)療文件、辦公自動(dòng)化系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像資料等。并整合檢查、病理學(xué)和消毒護(hù)理等資源,最大程度地集約化各種資源。同時(shí),借助“Internet+Medical Health”和面向全科醫(yī)生的簽名平臺(tái)共享大數(shù)據(jù)。

        1.3 建設(shè)成效

        1.3.1 醫(yī)療資源下沉基層

        獲得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生(人員)從2015年的23人增加到2020年的469人。二級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)派遣專業(yè)技術(shù)及管理人員人次逐年增長(zhǎng)。僅2020年?duì)款^醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層派出專業(yè)技術(shù)和管理人才1856人次,開展了249次業(yè)務(wù)培訓(xùn)、1187次手術(shù)指導(dǎo)(見表1)。

        表1 牽頭醫(yī)院(亳州市人民醫(yī)院)下派人員情況

        1.3.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診

        衛(wèi)生主管部門通過制定雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案,明確考核指標(biāo),加大處罰與激勵(lì)措施,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暢通了轉(zhuǎn)診通道,轉(zhuǎn)診數(shù)量和轉(zhuǎn)診率不斷提高,2015-2020年,由二級(jí)及以上醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人次(轉(zhuǎn)診率)分別為276(0.08%)、4004(0.97%)、4983(1.13%)、9216(1.98%)、9517(1.87%)、10,110(2.25%),見表2;由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向二級(jí)及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次(轉(zhuǎn)診率)分別為2116(0.72%)、3986(1.33%)、6902(2.21%)、9209(3.29%)、11,185(4.22%)、15,482(7.66%),見表3。

        表2 二、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人次及轉(zhuǎn)診率

        表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向二、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次及轉(zhuǎn)診率

        1.3.3 醫(yī)療服務(wù)能力得到提升

        醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的推進(jìn),促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,通過制定工作目標(biāo)、明確任務(wù)分工,推動(dòng)中心衛(wèi)生院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院。截至2020年底,亳州市譙城區(qū)古城衛(wèi)生院、大楊衛(wèi)生院、古井衛(wèi)生院,蒙城縣立倉衛(wèi)生院、雙澗衛(wèi)生院、范集衛(wèi)生院,渦陽縣新興衛(wèi)生院、石弓衛(wèi)生院,利辛縣胡集衛(wèi)生院、王人衛(wèi)生院等10家衛(wèi)生院全部達(dá)到《安徽省中心衛(wèi)生院二級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)》。全市79家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1295個(gè)村衛(wèi)生室達(dá)標(biāo),全部達(dá)到安徽省基本醫(yī)療有保障工作標(biāo)準(zhǔn)和安徽省基層基本公共服務(wù)功能配置標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)。亳州市整個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力得到提升。

        具體以亳州市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體為例:牽頭醫(yī)院亳州市人民醫(yī)院2015-2020年主要醫(yī)療數(shù)據(jù)見表4,會(huì)員單位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2015-2019年業(yè)務(wù)收入、門急診人次、出院人次數(shù)據(jù)見表5。

        表4 亳州市人民醫(yī)院2015-2020年主要醫(yī)療數(shù)據(jù)

        表5 會(huì)員單位2015-2020年主要醫(yī)療數(shù)據(jù)

        1.3.4 基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升

        截至2019年底,亳州市可提供中醫(yī)藥的社區(qū)衛(wèi)生中心比例已達(dá)到100%。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)診治數(shù)量逐年增加,診療比例從2015年的9.06%上升到2019年的30.00%,見表6。

        表6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)及中醫(yī)診療人次數(shù)

        2 亳州市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的問題

        2.1 政府相關(guān)配套政策滯后

        一是醫(yī)療保險(xiǎn)和其他支持措施滯后[7]。例如,基層新項(xiàng)目不收取費(fèi)用(如遠(yuǎn)程會(huì)診),基層診治高層次專家的費(fèi)用過低,基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)不能涵蓋新項(xiàng)目,而預(yù)付的醫(yī)保一攬子計(jì)劃無法滿足基層單位的發(fā)展需求。二是藥品適用及采購政策與實(shí)際需求不符。盡管藥物目錄已經(jīng)放寬,但是新藥物不能支付新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)門診的一般診斷和治療費(fèi)用。三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(受分級(jí)醫(yī)院限制)的新技術(shù)注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)滯后,一些項(xiàng)目無法執(zhí)行,醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目執(zhí)行水平低,操作水平不高,并且存在缺乏用于新技術(shù)的技術(shù)管理支持政策。雖然通過上級(jí)醫(yī)院幫扶提高了基層醫(yī)療技術(shù)水平,但受分級(jí)管理規(guī)定,新的或新升級(jí)的服務(wù)項(xiàng)目以及升級(jí)到外科手術(shù)級(jí)別容易出現(xiàn)違規(guī)等問題[8]。

        2.2 機(jī)制建設(shè)需不斷完善

        “疾病診斷和治療分類標(biāo)準(zhǔn)(DRG)”中明確定義了各種疾病的特征和住院時(shí)間,向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診斷和治療指南以及針對(duì)患者的特定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)[9]。它是標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療資源使用的良好模型,有助于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有效和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),避免對(duì)患者進(jìn)行過度治療,有利于醫(yī)療體系的持續(xù)發(fā)展。結(jié)合我國(guó)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的實(shí)際情況,缺少與DRG相似的分層診治和雙向轉(zhuǎn)診的具體標(biāo)準(zhǔn),不能有效地促進(jìn)分層診治和雙向轉(zhuǎn)診[10]。

        2.3 醫(yī)保雙向轉(zhuǎn)診不通暢

        許多轉(zhuǎn)診患者和醫(yī)保專家的意見顯示,盡管全民醫(yī)保促進(jìn)了區(qū)域健康保險(xiǎn)政策的合理調(diào)整,但實(shí)際效果欠佳。一些醫(yī)生和患者反映沒有足夠的醫(yī)保政策促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診,例如已經(jīng)轉(zhuǎn)診到基層的患者,出院后必須再次支付醫(yī)保門檻,這削弱了患者轉(zhuǎn)診的熱情。目前,醫(yī)療體系的整體健康保險(xiǎn)預(yù)算管理仍處于探索階段,大多數(shù)緊密的醫(yī)聯(lián)體系尚未實(shí)施。盡管醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷費(fèi)用相對(duì)較低,但經(jīng)濟(jì)狀況良好的患者寧可直接到二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。

        2.4 三級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診不積極

        醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部大多能實(shí)現(xiàn)危重癥患者的“向上轉(zhuǎn)診”,但是“向下轉(zhuǎn)診”遇阻,主要原因有幾個(gè)方面:①醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診病人完成一次診療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷時(shí)不能實(shí)現(xiàn)每次只計(jì)算此次診療過程中涉及轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高起付線扣除,減少病人負(fù)擔(dān);②基層用藥目錄有限,下轉(zhuǎn)到基層的病人因?yàn)闆]藥用,得不到有效救治;③牽頭醫(yī)院對(duì)將患者轉(zhuǎn)移到基層進(jìn)行康復(fù)不積極,主要表現(xiàn)為在診斷和治療過程中醫(yī)務(wù)人員與患者未及時(shí)溝通,沒有積極引導(dǎo)患者在基層康復(fù)治療的意愿;④醫(yī)院對(duì)向下轉(zhuǎn)診的激勵(lì)政策力度不大。

        2015-2020年,亳州市由二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人次(轉(zhuǎn)診率)在逐年提高,但仍處于較低水平。可以看出,幾乎所有住院患者都在二、三級(jí)醫(yī)院度過了整個(gè)治療和康復(fù)期。同樣,在對(duì)亳州市人民醫(yī)院某些病房患者進(jìn)行的隨機(jī)調(diào)查中,超過九成的患者說他們不了解雙向轉(zhuǎn)診政策,并且沒有醫(yī)護(hù)人員在住院期間向他們宣傳,更沒有實(shí)際指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診。

        總體而言,在進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診時(shí),牽頭醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診中起主導(dǎo)作用,而牽頭醫(yī)院對(duì)患者的轉(zhuǎn)診情況并不樂觀。亳州市醫(yī)聯(lián)體是由“牽頭醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”組成的二級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),而基層醫(yī)療水平相對(duì)較差,沒有中間過渡,牽頭醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心基層醫(yī)院收治能力,并且考慮患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),害怕引起醫(yī)療糾紛。此外,出于利益考慮,除非床位緊張,否則也沒有動(dòng)力去轉(zhuǎn)診患者。

        3 建議

        3.1 政府主導(dǎo)并進(jìn)一步完善醫(yī)保政策

        建設(shè)醫(yī)聯(lián)體,必須政府和上級(jí)主管部門負(fù)責(zé)推進(jìn),牽頭醫(yī)院全面配合,沒有政府和上級(jí)主管部門牽頭,醫(yī)聯(lián)體難以達(dá)到預(yù)期效果。如完善醫(yī)保政策,鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展[11,12]。沒有醫(yī)保報(bào)銷政策的支持,不能有效地指導(dǎo)患者尋求適當(dāng)?shù)闹委?。醫(yī)聯(lián)體必須促進(jìn)整體醫(yī)保資金預(yù)算管理,打包好醫(yī)聯(lián)體每個(gè)單位的醫(yī)保資金范圍并提前付款給牽頭醫(yī)院,這將由牽頭醫(yī)院分配和管理。同時(shí),它可以鼓勵(lì)醫(yī)院自己定位并根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo)進(jìn)行轉(zhuǎn)診,減少醫(yī)療保險(xiǎn)資金被濫用的可能性。此外,牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)支付和清算醫(yī)療聯(lián)合體各成員的醫(yī)保資金,醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療聯(lián)合體承擔(dān),這也有助于在醫(yī)院專注于醫(yī)療體系時(shí)加強(qiáng)醫(yī)保管理。完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部藥品供應(yīng)機(jī)制,由會(huì)員醫(yī)院負(fù)責(zé)收集有關(guān)藥品短缺的信息,并聯(lián)系牽頭醫(yī)院根據(jù)患者的需求購買藥品,逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的藥品統(tǒng)一供應(yīng)。根據(jù)患者的具體情況,適當(dāng)增加單張?zhí)幏街兴乃幬飻?shù)量,避免多次購買藥品,有效減輕患者負(fù)擔(dān)。另外,適當(dāng)放松藥品采購控制,如果不可能在省級(jí)藥品采購平臺(tái)上購買但確實(shí)需要的,可通過平臺(tái)外申請(qǐng)或提交來購買。

        牽頭醫(yī)院雖然負(fù)責(zé)醫(yī)?;鸸芾?,但是沒有權(quán)利拿出部分醫(yī)?;鹩糜卺t(yī)聯(lián)體建設(shè)以及慢病管理,牽頭醫(yī)院只是協(xié)助醫(yī)保局將醫(yī)保資金撥付給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,對(duì)此應(yīng)給予牽頭醫(yī)院更大的自主權(quán)。

        2.2 增加政府投入和財(cái)政補(bǔ)助

        經(jīng)濟(jì)杠桿可以有效地提高人們的積極性,并為參與建立醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)院提供財(cái)政補(bǔ)貼,特別是表現(xiàn)良好的牽頭醫(yī)院。雖然牽頭醫(yī)院大多是非營(yíng)利性的公立醫(yī)院,但這些公立醫(yī)院沒有足夠的資金,導(dǎo)致牽頭醫(yī)院沒有足夠的動(dòng)力來實(shí)施醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。向醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院對(duì)因開展醫(yī)聯(lián)體的工作而減少的正常利益提供足夠的財(cái)政補(bǔ)貼,鼓勵(lì)牽頭醫(yī)院積極參與醫(yī)聯(lián)體工作,提高積極性。

        2.3 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核

        牽頭醫(yī)院根據(jù)國(guó)家政策文件的精神,要進(jìn)一步完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部規(guī)章制度:①建立醫(yī)聯(lián)體的工作章程,醫(yī)聯(lián)體章程有助于闡明醫(yī)聯(lián)體的工作內(nèi)容,規(guī)范其運(yùn)作機(jī)制,闡明工作計(jì)劃,并使醫(yī)療體系更加清晰。②成立評(píng)估醫(yī)聯(lián)體績(jī)效的領(lǐng)導(dǎo)小組。組建牽頭醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體績(jī)效評(píng)估小組以制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),給自身醫(yī)院帶來壓力,并迫使每個(gè)人都遵守規(guī)則[13]。③政府充分發(fā)揮監(jiān)督機(jī)構(gòu)的作用,組織醫(yī)聯(lián)體的自我檢查和自我評(píng)估,選擇專家,進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查,將結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu),督促整改。將醫(yī)聯(lián)體的評(píng)估結(jié)果充分應(yīng)用到醫(yī)院的管理中,發(fā)布績(jī)效評(píng)估的結(jié)果,將結(jié)果作為醫(yī)院評(píng)估、財(cái)政補(bǔ)貼的參考。

        2.4 加大政策宣傳

        在訪談中,許多患者還不知道什么是醫(yī)療聯(lián)合體以及什么是分級(jí)診療。政府和醫(yī)院應(yīng)加大宣傳力度,可通過媒體報(bào)道醫(yī)聯(lián)體的意義、目標(biāo),醫(yī)務(wù)人員在工作中向患者宣傳相關(guān)政策等。

        2.5 加大信息化建設(shè)

        信息化的建設(shè)包括構(gòu)建用于交換患者信息的平臺(tái),對(duì)接檢查和檢查系統(tǒng)以及構(gòu)建用于監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的平臺(tái)[14]。這種類型的大型信息平臺(tái)需要大量投資,涉及多個(gè)協(xié)調(diào)任務(wù),并且需要政府增加投入并協(xié)調(diào)各方。信息交換平臺(tái)是用于醫(yī)院之間信息交換的關(guān)鍵平臺(tái),有助于在雙向轉(zhuǎn)診過程中傳達(dá)患者的狀況。連接了各檢查系統(tǒng),以簡(jiǎn)化醫(yī)聯(lián)體中統(tǒng)一的檢查標(biāo)準(zhǔn),減少重復(fù)檢查,降低成本并實(shí)時(shí)顯示患者檢查結(jié)果。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)可以有效地監(jiān)控醫(yī)療行為,記錄不適當(dāng)?shù)脑\斷和治療行為,并為追究責(zé)任提供可審查的證據(jù),并有助于保障醫(yī)保資金安全運(yùn)行。

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