田鵬飛，汪卓赟，陳 任

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.亳州市人民醫(yī)院，安徽 亳州 236800；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601)

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了舉世矚目的成就，城鄉(xiāng)居民健康水平不斷提升。但是，伴隨著我國老齡化、城鎮(zhèn)化等社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過程，目前仍存在醫(yī)療衛(wèi)生體系布局不完善、優(yōu)質(zhì)資源不足和配置不合理等問題。基于此，習(xí)近平總書記在2017年全國衛(wèi)生大會(huì)上明確提出，要大力推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)，建立醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)，以促進(jìn)醫(yī)院之間的信息交流、優(yōu)質(zhì)資源下沉，促進(jìn)分級(jí)診療，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力[1]。

醫(yī)聯(lián)體是指在同一地區(qū)整合醫(yī)療資源的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體[2]。它通常由一個(gè)地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院和村衛(wèi)生室組成，通過建立和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，充分利用該地區(qū)二、三級(jí)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)作用，指導(dǎo)幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，提高服務(wù)能力，促進(jìn)高品質(zhì)的醫(yī)療資源向基層流動(dòng)，解決現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系設(shè)計(jì)不完善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、分配不當(dāng)?shù)膯栴}，促進(jìn)分級(jí)診療體系的形成，符合我國醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展趨勢[3]。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源布局、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉、提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力、更好實(shí)施分級(jí)診療，能夠有效滿足群眾健康需求。2017年國務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[4]，并提出了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的4種組織模式，即城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

隨著我國醫(yī)改的不斷深入，各省、市都在根據(jù)實(shí)際情況積極地進(jìn)行探索及實(shí)踐，建立醫(yī)聯(lián)體是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的有效措施，對(duì)解決資源分配不均和發(fā)展不足起著重要作用[5，6]。本文以安徽省亳州市為例，分析2015-2020年亳州市開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的具體舉措、主要成效，總結(jié)存在問題，以期為衛(wèi)生行政部門制定政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供參考。

1 亳州市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)

亳州市位于安徽省西北部，下轄利辛、蒙城、渦陽和譙城區(qū)，常住人口為523.7萬。全市僅有2家三級(jí)醫(yī)院和9家二級(jí)公立醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)較少，?？漆t(yī)院發(fā)展相對(duì)緩慢，醫(yī)療技術(shù)水平低下，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)能力相對(duì)不足。資源分布不均，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市縣中心區(qū)域，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)薄弱。另外，在醫(yī)療衛(wèi)生人員的結(jié)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)人員的學(xué)歷和職稱以及醫(yī)療資源水平方面，亳州市落后于安徽省平均水平，必須鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。

1.1 建設(shè)概況

自2015年開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以來，截至2020年，亳州市已有醫(yī)聯(lián)體21個(gè)，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)104個(gè)，總體增幅居全省前列。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，亳州市將地方中醫(yī)藥特色融入其中，共建立中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體4個(gè)，制定中醫(yī)優(yōu)勢病種183個(gè)，中醫(yī)優(yōu)勢病種的臨床路徑229個(gè)，使亳州中醫(yī)藥優(yōu)勢和中醫(yī)藥特色凸顯，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療模式下優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

1.2 具體做法

1.2.1 建立完善醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制

作為牽頭醫(yī)院的亳州市人民醫(yī)院出臺(tái)了《亳州市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體實(shí)施方案》，內(nèi)容包含了醫(yī)聯(lián)體單位組成情況以及醫(yī)聯(lián)體幫扶人員的激勵(lì)機(jī)制和考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)聯(lián)體成員單位進(jìn)行定期考核、通報(bào)并要求按時(shí)整改。同時(shí)，建立了醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理制度和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案制度，對(duì)上轉(zhuǎn)患者開通綠色通道，對(duì)急診急救患者實(shí)現(xiàn)先救治，后付費(fèi)。目前亳州市人民醫(yī)院與11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開通了遠(yuǎn)程會(huì)診，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源共享，檢驗(yàn)科與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立檢驗(yàn)設(shè)備資源共享，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目由第三方送至亳州市人民醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一檢驗(yàn)，出具檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)送至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療設(shè)備共享，但是沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)生工作站和藥品統(tǒng)籌使用。不能做到在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)為患者提供連續(xù)的診療-康復(fù)、長期護(hù)理服務(wù)。

1.2.2 促進(jìn)區(qū)域資源共享

亳州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)、病理、核醫(yī)學(xué)科等診斷中心為醫(yī)聯(lián)體協(xié)作單位進(jìn)行標(biāo)本檢測并出具診斷報(bào)告，醫(yī)學(xué)影像、超聲等診斷中心為醫(yī)聯(lián)體協(xié)作單位出具診斷報(bào)告，亳州市心電中心建設(shè)已經(jīng)啟動(dòng)，目前進(jìn)入招標(biāo)程序。制定了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)制度。但是目前還不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)居民健康信息共享和電子病歷的連續(xù)記錄。

1.2.3 建立可持續(xù)發(fā)展模式

建立醫(yī)聯(lián)體利益共享機(jī)制：①亳州市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體根據(jù)譙城區(qū)人民政府《關(guān)于印發(fā)2018年縣域醫(yī)療共同體居民醫(yī)保基金按人頭付費(fèi)總額預(yù)算實(shí)施方案的通知》，在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保資金實(shí)行總額預(yù)算包干，超支原則不補(bǔ)，結(jié)余留用，分期預(yù)付，定期考核，適當(dāng)調(diào)控，年終結(jié)算。以這種方式逐步引導(dǎo)參保群眾分級(jí)就診，急慢分診，雙向轉(zhuǎn)診。降低區(qū)外轉(zhuǎn)診率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。②亳州市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體區(qū)域檢驗(yàn)中心、病理中心、核醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)中心與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成員單位協(xié)作，開展資源共享，擴(kuò)大服務(wù)增收，醫(yī)聯(lián)體成員單位(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)與亳州市人民醫(yī)院檢查檢驗(yàn)合作通過協(xié)商，結(jié)算為3∶7，基層30%，主體70%。檢驗(yàn)、病理、核醫(yī)學(xué)科等診斷中心按照亳州市人民醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目績效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，與績效獎(jiǎng)金一起發(fā)放，形成了保障醫(yī)聯(lián)體資源共享持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力機(jī)制。

1.2.4 積極推進(jìn)分級(jí)診療工作

按照亳州市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體各成員單位功能定位和衛(wèi)生院實(shí)際情況，積極、逐步推進(jìn)病種遴選分級(jí)診療工作，制定“100+N”病種目錄。逐步建立規(guī)范有序轉(zhuǎn)診管理制度和工作機(jī)制，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，建立完善協(xié)同服務(wù)機(jī)制。同時(shí)指導(dǎo)成員單位根據(jù)自身情況遴選出衛(wèi)生院“50+N”病種。開展“100+N”病種遴選分級(jí)診療政策培訓(xùn)并持續(xù)宣傳，制定培訓(xùn)計(jì)劃，逐步引導(dǎo)分級(jí)診療機(jī)制的形成，目前存在的問題是基層醫(yī)師能力相對(duì)不足，對(duì)部分病種不能讓患者得到滿意的診療，導(dǎo)致下轉(zhuǎn)率一直較低。

1.2.5 發(fā)揮技術(shù)輻射作用

根據(jù)醫(yī)聯(lián)體成員單位需求，組織專家對(duì)11家醫(yī)院精準(zhǔn)幫扶，坐診、查房、進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和電除顫培訓(xùn)，2019年醫(yī)療隊(duì)共開展坐診、巡診、查房 556人次，下派專家 81人次，舉辦21次學(xué)術(shù)講座，培訓(xùn)各類醫(yī)務(wù)人員745人次；開展2期醫(yī)聯(lián)體成員單位技術(shù)骨干和村醫(yī)臨床技能培訓(xùn)班?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平得到提升。

1.2.6 實(shí)施管理一體化

亳州市人民醫(yī)院建立健全管理機(jī)構(gòu)，制定了管理制度，明確了工作流程和人員，派出醫(yī)院專家到會(huì)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，并定期派出專家進(jìn)行了會(huì)診、病房查房和講座。著重培訓(xùn)管理人員和業(yè)務(wù)骨干，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)和改善科學(xué)管理。各級(jí)醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)院聘請(qǐng)專家和全科醫(yī)生對(duì)基層進(jìn)行健康指導(dǎo)和健康宣教，使人們?cè)诩议T口享受三級(jí)醫(yī)院的專家服務(wù)，提高公眾對(duì)社區(qū)的認(rèn)識(shí)，并提高基層服務(wù)能力，取得“雙贏”的結(jié)果。為充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時(shí)為門診、咨詢、康復(fù)措施、手術(shù)和轉(zhuǎn)診制定績效獎(jiǎng)，促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展。

1.2.7 信息資源共享

醫(yī)聯(lián)體各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善硬件設(shè)施，改善計(jì)算機(jī)化結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)電子圖書館的連接與互通，合理使用醫(yī)療文件、辦公自動(dòng)化系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像資料等。并整合檢查、病理學(xué)和消毒護(hù)理等資源，最大程度地集約化各種資源。同時(shí)，借助“Internet+Medical Health”和面向全科醫(yī)生的簽名平臺(tái)共享大數(shù)據(jù)。

1.3 建設(shè)成效

1.3.1 醫(yī)療資源下沉基層

獲得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生(人員)從2015年的23人增加到2020年的469人。二級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)派遣專業(yè)技術(shù)及管理人員人次逐年增長。僅2020年?duì)款^醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層派出專業(yè)技術(shù)和管理人才1856人次，開展了249次業(yè)務(wù)培訓(xùn)、1187次手術(shù)指導(dǎo)(見表1)。

表1 牽頭醫(yī)院(亳州市人民醫(yī)院)下派人員情況

1.3.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診

衛(wèi)生主管部門通過制定雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案，明確考核指標(biāo)，加大處罰與激勵(lì)措施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暢通了轉(zhuǎn)診通道，轉(zhuǎn)診數(shù)量和轉(zhuǎn)診率不斷提高，2015-2020年，由二級(jí)及以上醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人次(轉(zhuǎn)診率)分別為276(0.08%)、4004(0.97%)、4983(1.13%)、9216(1.98%)、9517(1.87%)、10,110(2.25%)，見表2；由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向二級(jí)及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次(轉(zhuǎn)診率)分別為2116(0.72%)、3986(1.33%)、6902(2.21%)、9209(3.29%)、11,185(4.22%)、15,482(7.66%)，見表3。

表2 二、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人次及轉(zhuǎn)診率

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向二、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次及轉(zhuǎn)診率

1.3.3 醫(yī)療服務(wù)能力得到提升

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的推進(jìn)，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，通過制定工作目標(biāo)、明確任務(wù)分工，推動(dòng)中心衛(wèi)生院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院。截至2020年底，亳州市譙城區(qū)古城衛(wèi)生院、大楊衛(wèi)生院、古井衛(wèi)生院，蒙城縣立倉衛(wèi)生院、雙澗衛(wèi)生院、范集衛(wèi)生院，渦陽縣新興衛(wèi)生院、石弓衛(wèi)生院，利辛縣胡集衛(wèi)生院、王人衛(wèi)生院等10家衛(wèi)生院全部達(dá)到《安徽省中心衛(wèi)生院二級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)》。全市79家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1295個(gè)村衛(wèi)生室達(dá)標(biāo)，全部達(dá)到安徽省基本醫(yī)療有保障工作標(biāo)準(zhǔn)和安徽省基層基本公共服務(wù)功能配置標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)。亳州市整個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力得到提升。

具體以亳州市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體為例：牽頭醫(yī)院亳州市人民醫(yī)院2015-2020年主要醫(yī)療數(shù)據(jù)見表4，會(huì)員單位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2015-2019年業(yè)務(wù)收入、門急診人次、出院人次數(shù)據(jù)見表5。

表4 亳州市人民醫(yī)院2015-2020年主要醫(yī)療數(shù)據(jù)

表5 會(huì)員單位2015-2020年主要醫(yī)療數(shù)據(jù)

1.3.4 基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升

截至2019年底，亳州市可提供中醫(yī)藥的社區(qū)衛(wèi)生中心比例已達(dá)到100%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)診治數(shù)量逐年增加，診療比例從2015年的9.06%上升到2019年的30.00%，見表6。

表6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)及中醫(yī)診療人次數(shù)

2 亳州市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的問題

2.1 政府相關(guān)配套政策滯后

一是醫(yī)療保險(xiǎn)和其他支持措施滯后[7]。例如，基層新項(xiàng)目不收取費(fèi)用(如遠(yuǎn)程會(huì)診)，基層診治高層次專家的費(fèi)用過低，基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)不能涵蓋新項(xiàng)目，而預(yù)付的醫(yī)保一攬子計(jì)劃無法滿足基層單位的發(fā)展需求。二是藥品適用及采購政策與實(shí)際需求不符。盡管藥物目錄已經(jīng)放寬，但是新藥物不能支付新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)門診的一般診斷和治療費(fèi)用。三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(受分級(jí)醫(yī)院限制)的新技術(shù)注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)滯后，一些項(xiàng)目無法執(zhí)行，醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目執(zhí)行水平低，操作水平不高，并且存在缺乏用于新技術(shù)的技術(shù)管理支持政策。雖然通過上級(jí)醫(yī)院幫扶提高了基層醫(yī)療技術(shù)水平，但受分級(jí)管理規(guī)定，新的或新升級(jí)的服務(wù)項(xiàng)目以及升級(jí)到外科手術(shù)級(jí)別容易出現(xiàn)違規(guī)等問題[8]。

2.2 機(jī)制建設(shè)需不斷完善

“疾病診斷和治療分類標(biāo)準(zhǔn)(DRG)”中明確定義了各種疾病的特征和住院時(shí)間，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診斷和治療指南以及針對(duì)患者的特定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)[9]。它是標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療資源使用的良好模型，有助于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有效和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，避免對(duì)患者進(jìn)行過度治療，有利于醫(yī)療體系的持續(xù)發(fā)展。結(jié)合我國區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的實(shí)際情況，缺少與DRG相似的分層診治和雙向轉(zhuǎn)診的具體標(biāo)準(zhǔn)，不能有效地促進(jìn)分層診治和雙向轉(zhuǎn)診[10]。

2.3 醫(yī)保雙向轉(zhuǎn)診不通暢

許多轉(zhuǎn)診患者和醫(yī)保專家的意見顯示，盡管全民醫(yī)保促進(jìn)了區(qū)域健康保險(xiǎn)政策的合理調(diào)整，但實(shí)際效果欠佳。一些醫(yī)生和患者反映沒有足夠的醫(yī)保政策促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，例如已經(jīng)轉(zhuǎn)診到基層的患者，出院后必須再次支付醫(yī)保門檻，這削弱了患者轉(zhuǎn)診的熱情。目前，醫(yī)療體系的整體健康保險(xiǎn)預(yù)算管理仍處于探索階段，大多數(shù)緊密的醫(yī)聯(lián)體系尚未實(shí)施。盡管醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷費(fèi)用相對(duì)較低，但經(jīng)濟(jì)狀況良好的患者寧可直接到二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。

2.4 三級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診不積極

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部大多能實(shí)現(xiàn)危重癥患者的“向上轉(zhuǎn)診”，但是“向下轉(zhuǎn)診”遇阻，主要原因有幾個(gè)方面：①醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診病人完成一次診療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)不能實(shí)現(xiàn)每次只計(jì)算此次診療過程中涉及轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高起付線扣除，減少病人負(fù)擔(dān)；②基層用藥目錄有限，下轉(zhuǎn)到基層的病人因?yàn)闆]藥用，得不到有效救治；③牽頭醫(yī)院對(duì)將患者轉(zhuǎn)移到基層進(jìn)行康復(fù)不積極，主要表現(xiàn)為在診斷和治療過程中醫(yī)務(wù)人員與患者未及時(shí)溝通，沒有積極引導(dǎo)患者在基層康復(fù)治療的意愿；④醫(yī)院對(duì)向下轉(zhuǎn)診的激勵(lì)政策力度不大。

2015-2020年，亳州市由二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人次(轉(zhuǎn)診率)在逐年提高，但仍處于較低水平。可以看出，幾乎所有住院患者都在二、三級(jí)醫(yī)院度過了整個(gè)治療和康復(fù)期。同樣，在對(duì)亳州市人民醫(yī)院某些病房患者進(jìn)行的隨機(jī)調(diào)查中，超過九成的患者說他們不了解雙向轉(zhuǎn)診政策，并且沒有醫(yī)護(hù)人員在住院期間向他們宣傳，更沒有實(shí)際指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診。

總體而言，在進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診時(shí)，牽頭醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診中起主導(dǎo)作用，而牽頭醫(yī)院對(duì)患者的轉(zhuǎn)診情況并不樂觀。亳州市醫(yī)聯(lián)體是由“牽頭醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”組成的二級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，而基層醫(yī)療水平相對(duì)較差，沒有中間過渡，牽頭醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心基層醫(yī)院收治能力，并且考慮患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，害怕引起醫(yī)療糾紛。此外，出于利益考慮，除非床位緊張，否則也沒有動(dòng)力去轉(zhuǎn)診患者。

3 建議

3.1 政府主導(dǎo)并進(jìn)一步完善醫(yī)保政策

建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，必須政府和上級(jí)主管部門負(fù)責(zé)推進(jìn)，牽頭醫(yī)院全面配合，沒有政府和上級(jí)主管部門牽頭，醫(yī)聯(lián)體難以達(dá)到預(yù)期效果。如完善醫(yī)保政策，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展[11，12]。沒有醫(yī)保報(bào)銷政策的支持，不能有效地指導(dǎo)患者尋求適當(dāng)?shù)闹委?。醫(yī)聯(lián)體必須促進(jìn)整體醫(yī)保資金預(yù)算管理，打包好醫(yī)聯(lián)體每個(gè)單位的醫(yī)保資金范圍并提前付款給牽頭醫(yī)院，這將由牽頭醫(yī)院分配和管理。同時(shí)，它可以鼓勵(lì)醫(yī)院自己定位并根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，減少醫(yī)療保險(xiǎn)資金被濫用的可能性。此外，牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)支付和清算醫(yī)療聯(lián)合體各成員的醫(yī)保資金，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療聯(lián)合體承擔(dān)，這也有助于在醫(yī)院專注于醫(yī)療體系時(shí)加強(qiáng)醫(yī)保管理。完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部藥品供應(yīng)機(jī)制，由會(huì)員醫(yī)院負(fù)責(zé)收集有關(guān)藥品短缺的信息，并聯(lián)系牽頭醫(yī)院根據(jù)患者的需求購買藥品，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的藥品統(tǒng)一供應(yīng)。根據(jù)患者的具體情況，適當(dāng)增加單張?zhí)幏街兴乃幬飻?shù)量，避免多次購買藥品，有效減輕患者負(fù)擔(dān)。另外，適當(dāng)放松藥品采購控制，如果不可能在省級(jí)藥品采購平臺(tái)上購買但確實(shí)需要的，可通過平臺(tái)外申請(qǐng)或提交來購買。

牽頭醫(yī)院雖然負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸸芾恚菦]有權(quán)利拿出部分醫(yī)?；鹩糜卺t(yī)聯(lián)體建設(shè)以及慢病管理，牽頭醫(yī)院只是協(xié)助醫(yī)保局將醫(yī)保資金撥付給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對(duì)此應(yīng)給予牽頭醫(yī)院更大的自主權(quán)。

2.2 增加政府投入和財(cái)政補(bǔ)助

經(jīng)濟(jì)杠桿可以有效地提高人們的積極性，并為參與建立醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)院提供財(cái)政補(bǔ)貼，特別是表現(xiàn)良好的牽頭醫(yī)院。雖然牽頭醫(yī)院大多是非營利性的公立醫(yī)院，但這些公立醫(yī)院沒有足夠的資金，導(dǎo)致牽頭醫(yī)院沒有足夠的動(dòng)力來實(shí)施醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。向醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院對(duì)因開展醫(yī)聯(lián)體的工作而減少的正常利益提供足夠的財(cái)政補(bǔ)貼，鼓勵(lì)牽頭醫(yī)院積極參與醫(yī)聯(lián)體工作，提高積極性。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體績效考核

牽頭醫(yī)院根據(jù)國家政策文件的精神，要進(jìn)一步完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部規(guī)章制度：①建立醫(yī)聯(lián)體的工作章程，醫(yī)聯(lián)體章程有助于闡明醫(yī)聯(lián)體的工作內(nèi)容，規(guī)范其運(yùn)作機(jī)制，闡明工作計(jì)劃，并使醫(yī)療體系更加清晰。②成立評(píng)估醫(yī)聯(lián)體績效的領(lǐng)導(dǎo)小組。組建牽頭醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體績效評(píng)估小組以制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，給自身醫(yī)院帶來壓力，并迫使每個(gè)人都遵守規(guī)則[13]。③政府充分發(fā)揮監(jiān)督機(jī)構(gòu)的作用，組織醫(yī)聯(lián)體的自我檢查和自我評(píng)估，選擇專家，進(jìn)行現(xiàn)場抽查，將結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，督促整改。將醫(yī)聯(lián)體的評(píng)估結(jié)果充分應(yīng)用到醫(yī)院的管理中，發(fā)布績效評(píng)估的結(jié)果，將結(jié)果作為醫(yī)院評(píng)估、財(cái)政補(bǔ)貼的參考。

2.4 加大政策宣傳

在訪談中，許多患者還不知道什么是醫(yī)療聯(lián)合體以及什么是分級(jí)診療。政府和醫(yī)院應(yīng)加大宣傳力度，可通過媒體報(bào)道醫(yī)聯(lián)體的意義、目標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員在工作中向患者宣傳相關(guān)政策等。

2.5 加大信息化建設(shè)

信息化的建設(shè)包括構(gòu)建用于交換患者信息的平臺(tái)，對(duì)接檢查和檢查系統(tǒng)以及構(gòu)建用于監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的平臺(tái)[14]。這種類型的大型信息平臺(tái)需要大量投資，涉及多個(gè)協(xié)調(diào)任務(wù)，并且需要政府增加投入并協(xié)調(diào)各方。信息交換平臺(tái)是用于醫(yī)院之間信息交換的關(guān)鍵平臺(tái)，有助于在雙向轉(zhuǎn)診過程中傳達(dá)患者的狀況。連接了各檢查系統(tǒng)，以簡化醫(yī)聯(lián)體中統(tǒng)一的檢查標(biāo)準(zhǔn)，減少重復(fù)檢查，降低成本并實(shí)時(shí)顯示患者檢查結(jié)果。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)可以有效地監(jiān)控醫(yī)療行為，記錄不適當(dāng)?shù)脑\斷和治療行為，并為追究責(zé)任提供可審查的證據(jù)，并有助于保障醫(yī)保資金安全運(yùn)行。