張艷春，寇玉霞，秦江梅，林春梅，張麗芳，孟業(yè)清

(1.國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044；2.山東省陽谷縣人民醫(yī)院，山東 陽谷 252300；3.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000)

黨的十九大將脫貧攻堅(jiān)列為全面建成小康社會(huì)三大攻堅(jiān)戰(zhàn)中最具決定性意義的攻堅(jiān)戰(zhàn)，健康扶貧是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的關(guān)鍵戰(zhàn)役。2018年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《健康扶貧三年攻堅(jiān)行動(dòng)實(shí)施方案》，提出到2020年，基本醫(yī)療、簽約服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)等實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口全覆蓋，貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和可及性明顯提升。2019年7月，六部委聯(lián)合制定《解決貧困人口基本醫(yī)療有保障突出問題工作方案》，提出以“縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體”機(jī)制建設(shè)、鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為主攻方向，全面解決貧困人口基本醫(yī)療有保障突出問題，表明基層醫(yī)療衛(wèi)生在推進(jìn)健康扶貧中具有重要作用。對(duì)基層健康扶貧措施的系統(tǒng)梳理與分析，對(duì)進(jìn)一步推進(jìn)健康扶貧工作、促進(jìn)后脫貧時(shí)期可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。因此，本文基于2019年收集和篩選的40個(gè)貧困地區(qū)典型案例，總結(jié)和分析基層健康扶貧政策進(jìn)展、典型地區(qū)經(jīng)驗(yàn)和啟示，為其他地區(qū)提供借鑒，同時(shí)也為促進(jìn)后脫貧期縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生可持續(xù)發(fā)展提供建議及參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

基層健康扶貧相關(guān)政策文件來源于國(guó)家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站；2019年8月-2020年4月進(jìn)行典型案例收集，通過參加專題研討會(huì)、與貧困地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門交流及發(fā)函等形式，收集全國(guó)25個(gè)中西部省(區(qū)、市)基層健康扶貧經(jīng)驗(yàn)和做法。經(jīng)過多倫篩查、修改和編輯，并與部分典型地區(qū)深入交流，最終選出40個(gè)典型地區(qū)進(jìn)行案例分析。

1.2 研究方法

對(duì)收集的政策文件進(jìn)行文獻(xiàn)綜述；按照基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)、基本醫(yī)療有保障要求和貧困人口基本醫(yī)療公共衛(wèi)生工作重點(diǎn)，形成服務(wù)體系、能力建設(shè)、服務(wù)內(nèi)涵和綜合改革案例分析框架，對(duì)收集的典型案例進(jìn)行案例分析。

2 基層健康扶貧政策進(jìn)展

2017年以來，我國(guó)不斷出臺(tái)和完善基層健康扶貧政策，主要包括加強(qiáng)體系建設(shè)、提升服務(wù)能力、深化貧困人口簽約服務(wù)內(nèi)涵和推進(jìn)綜合改革四類[1-9]，為基層健康扶貧工作指明了方向，詳見表1。

表1 我國(guó)基層健康扶貧相關(guān)政策與內(nèi)容

3 典型地區(qū)措施與成效

3.1 推進(jìn)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，筑牢基層網(wǎng)底

根據(jù)政策要求，各地積極加強(qiáng)縣醫(yī)院建設(shè)和鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，保障農(nóng)村貧困人口在“家門口”就能看病。

3.1.1 消除村衛(wèi)生室“空白點(diǎn)”

湖南省湘西州、湖北省?？悼h和山西省大寧縣等通過創(chuàng)建“四化”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)。湖南省將消除村衛(wèi)生室“空白村”納入2019重點(diǎn)民生實(shí)事項(xiàng)目，安徽省啟動(dòng)“百醫(yī)駐村”行動(dòng)，確保每個(gè)村衛(wèi)生室至少有1名合格鄉(xiāng)村醫(yī)生。內(nèi)蒙古卓資縣、海南省文昌縣開展村衛(wèi)生室“清零達(dá)標(biāo)”建設(shè)，醫(yī)療設(shè)備全部配齊，醫(yī)務(wù)人員調(diào)配達(dá)標(biāo)。

3.1.2 加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升基層服務(wù)能力

鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)三級(jí)網(wǎng)的“網(wǎng)底”[10]，更是貧困人口的健康“守門人”。因此，各貧困地區(qū)需不斷加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升基層服務(wù)能力。一是加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍培養(yǎng)。河北省承德市通過定向培養(yǎng)、招錄引進(jìn)、學(xué)歷教育和崗位培訓(xùn)等擴(kuò)充鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，著力打造貧困山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)“四強(qiáng)四推兩提升”的新模式。湖北省五峰縣開展大學(xué)生村醫(yī)學(xué)校和師傅帶教“雙培”工程，培養(yǎng)“百名大學(xué)生村醫(yī)”。二是通過落實(shí)多渠道補(bǔ)償、完善社會(huì)保障政策，穩(wěn)定村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍。安徽省蚌埠市、云南省臨滄市臨翔區(qū)、山西省大同市在基本藥物、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和一般診療費(fèi)補(bǔ)助基礎(chǔ)上，縣(區(qū))財(cái)政出資對(duì)現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生予以差別化補(bǔ)貼。甘肅省由區(qū)縣財(cái)政保障鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)。山西省大同市對(duì)退出鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位或在崗年滿60周歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生，按照工作年限發(fā)放退養(yǎng)補(bǔ)助，所需資金由縣級(jí)財(cái)政承擔(dān)。

3.1.3 加強(qiáng)信息化建設(shè)，推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)

江西省撫州市、山西省大同市和大寧縣、陜西省安康市、海南省昌江縣建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+公衛(wèi)體檢信息化整合平臺(tái)+智慧家醫(yī)工作站”網(wǎng)絡(luò)信息應(yīng)用系統(tǒng)，包括貧困戶家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、公共衛(wèi)生信息化管理等，為貧困居民高質(zhì)量的智慧醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。陜西省安康市與外部醫(yī)院構(gòu)建“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)和會(huì)診平臺(tái)，將大醫(yī)院專家請(qǐng)到貧困居民家門口，完善遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)價(jià)格保障和新農(nóng)合報(bào)銷政策，形成長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。

通過完善縣域內(nèi)服務(wù)體系，提升縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，健康扶貧取得積極成效。安徽省阜陽市全市因病致貧返貧人口從2015年的34.6萬人減少到2019年的1.5萬人，下降了95.67%，516個(gè)貧困村全部脫貧。2019年，湖北省?？悼h縣域內(nèi)貧困對(duì)象住院政策內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到95.5%；門診大病、特殊慢性病政策內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到91.6%；貧困家庭簽約服務(wù)率達(dá)到100%，貧困發(fā)生率降至0.06%。湖南省湘西州貧困人口29種大病定點(diǎn)醫(yī)院救治率達(dá)94.86%，貧困人口縣域內(nèi)就診率達(dá)93.23%。陜西省安康市貧困發(fā)生率從2016年的23.5%下降至2020年初的1.3%，全市992個(gè)貧困村全部脫貧，10個(gè)縣(區(qū))成功脫貧。

3.2 做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

3.2.1 打造多學(xué)科、多部門合作的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)

山西省隰縣、沁水縣、大寧縣等簽約團(tuán)隊(duì)由鄉(xiāng)村干部和家庭醫(yī)生構(gòu)成，對(duì)建檔立卡貧困人口實(shí)行“雙簽約”工作機(jī)制，確保貧困群眾“就醫(yī)有保障，報(bào)銷有人管”。江西省石城縣建立“3+1+X”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，“3”指一名鄉(xiāng)村醫(yī)生、一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、一名縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生，“1”指一名幫扶干部，“X”指若干名貧困戶。截至2019年底，貧困戶簽約履約對(duì)象履約率達(dá)到100%。

3.2.2 落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)積極性

河南省新鄉(xiāng)市、陜西省鎮(zhèn)巴縣、云南省開遠(yuǎn)市實(shí)行建檔立卡貧困戶有償簽約服務(wù)，簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和縣財(cái)政分別負(fù)擔(dān)。同時(shí)，明確簽約服務(wù)費(fèi)分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生積極性[11]。

3.2.3 優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容，做實(shí)簽約履約

內(nèi)蒙古卓資縣針對(duì)全縣貧困慢性病患者多、藥品少的問題，由簽約家庭醫(yī)生代辦報(bào)銷，所需藥品統(tǒng)一在基本藥物目錄中采購(gòu)。河南省新鄉(xiāng)市強(qiáng)化貧困人口慢病患者簽約服務(wù)分類管理，與貧困人口開展確定一個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)、一張健康扶貧優(yōu)診卡等“十個(gè)一”簽約服務(wù)，提高貧困人口自我健康意識(shí)，降低疾病發(fā)生率。

3.2.4 創(chuàng)新管理模式，確保服務(wù)真實(shí)到位

湖南省湘西州引進(jìn)家庭醫(yī)生手機(jī)APP平臺(tái)，采取“分村包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的工作機(jī)制，實(shí)施“手機(jī)簽約、面對(duì)面服務(wù)”的服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)了貧困人口簽約服務(wù)電子化管理。

貧困地區(qū)簽約服務(wù)探索取得積極進(jìn)展，河南省新鄉(xiāng)市建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)費(fèi)每人每年120元，達(dá)到上海、杭州等地水平，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金50元，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)40元，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)30元。截至2019年底，云南省開遠(yuǎn)市建檔立卡貧困人口簽約率100%，履約率97.48%，簽約對(duì)象政策知曉率和滿意度達(dá)90%以上。陜西省鎮(zhèn)巴縣因病致貧率從2016年的38.0%下降到2019年的1.6%。

3.3 探索縣域醫(yī)共體試點(diǎn)，推進(jìn)基層衛(wèi)生綜合改革

3.3.1 積極探索縣域醫(yī)共體試點(diǎn)

云南省云縣成立醫(yī)共體管理委員會(huì)和理事會(huì)，推動(dòng)政事分開、管辦分開，使醫(yī)共體各成員單位切實(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)闄?quán)、責(zé)、利共同捆綁的“一家人”。同時(shí)，以醫(yī)保支付方式改革為切入點(diǎn)，實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸫虬顿M(fèi)支付方式改革，建立“總額打包、結(jié)余留用(轉(zhuǎn))、超支自負(fù)”的激勵(lì)約束機(jī)制。河南省鄲城縣建立以“縣級(jí)公立醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的4家緊密型醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)，全面推進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政、人員、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、信息、績(jī)效、藥械“七統(tǒng)一管理”。

3.3.2 推進(jìn)“縣聘鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”用人機(jī)制，促進(jìn)人才下沉、留在基層

四川省屏山縣將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療單位空編收歸縣級(jí)醫(yī)院“總量控制、統(tǒng)籌使用”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)人由縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一招聘派駐，將“單位人”變?yōu)椤跋到y(tǒng)人”，解決基層衛(wèi)生人才“引不進(jìn)、留不住”的難題。甘肅省在全省范圍內(nèi)實(shí)施“鄉(xiāng)聘村用”政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)簽訂聘用勞動(dòng)合同，區(qū)級(jí)財(cái)政保障在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)單位繳費(fèi)，穩(wěn)定了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍[12，13]。

3.3.3 落實(shí)一類保障二類管理，調(diào)動(dòng)基層機(jī)構(gòu)和人員積極性

一是突破績(jī)效工資總量。海南省五指山市按同級(jí)事業(yè)單位核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量，同時(shí)將醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后結(jié)余作為績(jī)效工資增量。陜西省漢陰縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院將70%的收支結(jié)余用于醫(yī)務(wù)人員績(jī)效分配。二是增大獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例。海南省陵水縣以編制人員數(shù)為補(bǔ)助基數(shù)，將獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資總額增加了1倍。三是落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主分配權(quán)。山西省太原市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況自行確定基礎(chǔ)性和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和貢獻(xiàn)突出的人員傾斜。

部分地區(qū)縣域內(nèi)綜合改革效果已經(jīng)顯現(xiàn)。2019年上半年，云南省云縣居民縣域內(nèi)就診率達(dá)90.13%，同比上升2.13個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)?；鸾Y(jié)余率達(dá)10.97%。海南省五指山市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編在崗職工人均月工資增加近3000元，與2018年相比，2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院月均門診量增加了7.6%。

4 啟示與建議

4.1 基層健康扶貧典型實(shí)踐提供了良好經(jīng)驗(yàn)與借鑒

基層健康扶貧典型實(shí)踐為其他地區(qū)乃至非貧困地區(qū)提供了良好經(jīng)驗(yàn)與借鑒。一是加強(qiáng)服務(wù)體系，從機(jī)構(gòu)和人才隊(duì)伍建設(shè)方面彌補(bǔ)差距；二是克服財(cái)政困難，積極進(jìn)行基層衛(wèi)生綜合改革，通過縣域醫(yī)共體建設(shè)和鄉(xiāng)聘村用等加強(qiáng)縣鄉(xiāng)一體，鄉(xiāng)村一體，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源下沉，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力；通過探索一類保障二類管理，落實(shí)兩個(gè)允許政策，提高貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)崗位吸引力和基層醫(yī)務(wù)人員積極性；三是創(chuàng)新性落實(shí)貧困人口簽約服務(wù)，如雙簽約、貧困人口十個(gè)一服務(wù)，將簽約服務(wù)內(nèi)容、方式和要求具體化，對(duì)其他貧困地區(qū)乃至非貧困地區(qū)做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有良好的借鑒意義。

4.2 貧困地區(qū)依然需要財(cái)政扶持

一是貧困地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員總量不足，農(nóng)村地區(qū)人才尤為匱乏。中西部地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士均低于東部地區(qū)，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)數(shù)量?jī)H為城市地區(qū)的一半，加之貧困地區(qū)地廣人稀，凸顯了衛(wèi)生技術(shù)人員總量嚴(yán)重不足。2018年底，全國(guó)每萬人口全科醫(yī)生2.22人，中西部地區(qū)平均值僅為1.71人。2018年，中西部地區(qū)每千農(nóng)村人口村衛(wèi)生室人員數(shù)有11個(gè)省(區(qū)、市)低于全國(guó)平均水平(1.54人)，村衛(wèi)生室工作人員中60歲及以上人員占比為23.7%[14]。二是貧困地區(qū)地廣人稀、地形復(fù)雜及經(jīng)濟(jì)水平落后，造血能力不足問題短期內(nèi)難以改變。2016年，832個(gè)貧困縣的平均總面積為4436.58平方公里，地理地貌主要以山地為主(65.43%)。貧困地區(qū)的常住人口為37.51萬人/縣，低于全國(guó)平均水平(48.50萬人/縣)。貧困縣平均人口密度為84人/平方公里，縣均地區(qū)生產(chǎn)總值為86.02億元，人口密度較小，經(jīng)濟(jì)體量小，因此衛(wèi)生服務(wù)半徑大、成本高[15]，其縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、設(shè)備配置乃至經(jīng)濟(jì)運(yùn)行仍需要中央財(cái)政大力扶持。因此，建議“十四五”期間在人才隊(duì)伍建設(shè)方面繼續(xù)加強(qiáng)中央財(cái)政支持。

4.3 持續(xù)推進(jìn)基層衛(wèi)生綜合改革

持續(xù)推進(jìn)基層衛(wèi)生綜合改革，是基層能力提升和后脫貧時(shí)期可持續(xù)發(fā)展的重要保障，建議從以下方面重點(diǎn)推進(jìn)：第一，推進(jìn)縣域醫(yī)共體改革。推廣云南省云縣和河南省鄲城縣縣域醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，建立適宜的組織管理機(jī)制，探索醫(yī)保按人頭總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制[16]。第二，落實(shí)基層經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償與激勵(lì)機(jī)制。在按時(shí)足額落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入與補(bǔ)助政策基礎(chǔ)上，落實(shí)“兩個(gè)允許”政策。第三，推廣“鄉(xiāng)聘村用”典型經(jīng)驗(yàn)，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。