高春 高麗華 趙軍 朱穎

重癥肺炎多由肺炎進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，除咳嗽、咳痰、發(fā)熱等主要臨床表現(xiàn)之外，還可引發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭、循環(huán)衰竭及其他器官功能障礙等危重癥，甚至導(dǎo)致死亡。臨床上將應(yīng)用足量針對(duì)性抗菌藥物抗感染作為重癥肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)，但由于重癥肺炎往往存在多種致病菌混合感染且細(xì)菌耐藥甚至多藥耐藥的現(xiàn)象，且日益嚴(yán)重，導(dǎo)致重癥肺炎病原學(xué)確診困難，傳統(tǒng)的強(qiáng)效抗感染藥物治療效果并不十分理想，易影響患者預(yù)后[1]。因此，重癥肺炎的病原學(xué)檢測(cè)是正確選擇及調(diào)整抗感染用藥的關(guān)鍵。目前,肺部感染病原學(xué)診斷采樣方法包括痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)等。近年來(lái)，纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)逐漸被用于重癥肺炎的病原學(xué)檢測(cè)和治療等[2-3]。纖維支氣管鏡能夠及時(shí)清理呼吸道分泌物，對(duì)病變部位直接進(jìn)行治療。且肺泡灌洗液直接取材于病變部位，提高了病原學(xué)檢測(cè)的準(zhǔn)確性，為臨床病原學(xué)診斷及用藥提供可靠依據(jù)，減少了耐藥的發(fā)生[4-5]。但灌洗液用量的差異可能對(duì)病原體的診斷及治療產(chǎn)生一定影響。本研究主要探討不同纖維支氣管鏡肺泡灌洗液量對(duì)重癥肺炎患者療效和病原學(xué)檢測(cè)的影響。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2017年5月～2019年6月于南京市中心醫(yī)院就診的重癥肺炎患者122例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合重癥肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心臟、肝臟等其他器質(zhì)性病變；(2)對(duì)纖維支氣管鏡肺泡灌洗不能耐受。采用隨機(jī)數(shù)字表法將122例患者分為低灌注組和高灌注組，每組各61例，其中低灌注組男29例，女32例，年齡18～68歲，平均年齡(48.58±12.52)歲，病程1～6周，平均病程(3.23±1.72)周，合并疾病：慢性阻塞性肺疾病21例、腦血管病12例、糖尿病11例、自身免疫性疾病4例、其他8例，無(wú)合并疾病5例；高灌注組男31例，女30例，年齡18～66歲，平均年齡(46.51±11.04)歲，病程1～6周，平均病程(3.48±1.69)周，合并疾?。郝宰枞苑渭膊?9例、腦血管病11例、糖尿病10例、自身免疫性疾病5例、其他10例，無(wú)合并疾病6例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)南京市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

2.方法

(1)纖維支氣管鏡肺泡灌洗：所有患者在術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行血常規(guī)、肺部CT、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查。按支氣管肺泡灌洗術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行標(biāo)本采集及治療：患者取仰臥位，通過(guò)纖維支氣管鏡給予患者利多卡因進(jìn)行肺段麻醉，手術(shù)中及時(shí)吸出多余的痰液，待纖維支氣管鏡頂端嵌頓于段或亞段支氣管開(kāi)口處，對(duì)患者兩側(cè)肺葉進(jìn)行反復(fù)灌洗，其中低灌注組灌洗量為60 ml、高灌注組灌洗量為120 ml，肺泡灌洗液回收量≥40%，灌洗后及時(shí)進(jìn)行肺泡灌洗液病原學(xué)檢測(cè)，然后注入抗感染藥物。

(2)觀察指標(biāo)：包括患者纖維支氣管鏡肺泡灌洗檢查病原學(xué)診斷結(jié)果、治療療效、治療后癥狀殘留情況及治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。將肺泡灌洗液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以菌落≥1.0×104CFU/ml為有臨床診斷意義。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者臨床癥狀顯著改善，血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常；有效：患者臨床癥狀顯著減輕，血常規(guī)基本恢復(fù)正常，肺部病灶陰影僅條索狀未被吸收；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)明顯變化，甚至加重?？傆行?例)=顯效(例)+有效(例)。

結(jié) 果

1.122例患者纖維支氣管鏡肺泡灌洗檢查病原診斷結(jié)果：共培養(yǎng)出病原菌128株，其中革蘭陽(yáng)性菌19株(14.84%)，以金黃色葡萄球菌(9株，7.03%)、肺炎鏈球菌(8株，6.25%)為主，另外表皮葡萄球菌2株(1.56%)；革蘭陰性菌101株(78.91%)，以鮑曼不動(dòng)桿菌(41株，32.03%)、銅綠假單孢菌(26株，21.31%)為主，另外大腸桿菌17株(13.28%)，流感嗜血桿菌11株(8.59%)，克雷伯菌6株(4.69%)；真菌8株(6.25%)，以假絲酵母菌為主(8株，6.25%)。

2.兩組患者病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率比較：低灌注組患者病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性42例，陽(yáng)性率為68.85%；高灌注組患者病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性31例，陽(yáng)性率為50.81%，低灌注組患者病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率高于高灌注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.126，P=0.043)。

表2 兩組患者治療后癥狀殘留情況比較[例，(%)]

3.兩組患者療效比較：高灌注組患者治療總有效率高于低灌注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.980，P=0.014)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較[例，(%)]

4.兩組患者治療后癥狀殘留情況比較：高灌注組患者治療后癥狀殘留率低于低灌注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.211，P<0.001)。見(jiàn)表2。

5.兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較：治療前兩組患者PaO2、PaCO2及pH比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者PaO2和pH均高于同組治療前，PaCO2均低于同組治療前(P<0.05)；治療后高灌注組患者PaO2和pH均高于低灌注組，PaCO2均低于低灌注組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

討 論

目前，臨床肺炎病原菌常用的檢測(cè)方法包括痰培養(yǎng)與血培養(yǎng)。但痰培養(yǎng)易受到口腔雜菌污染，難以獲得合格標(biāo)本。肺部感染早期，血液中可能并無(wú)病原體存在[7]。通過(guò)纖維支氣管鏡可以直接在肺部病變部位獲取標(biāo)本，提高了病原學(xué)檢測(cè)的準(zhǔn)確性，為臨床病原學(xué)診斷提供可靠依據(jù)[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者共培養(yǎng)出病原菌128株，革蘭陽(yáng)性菌占14.84%，以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主；革蘭陰性菌占78.91%，以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌為主；真菌占6.25%，以假絲酵母菌為主。表明重癥肺炎致病菌以革蘭陰性菌為主，與劉策等[9]的研究結(jié)果一致。本研究中低灌注組患者病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率高于高灌注組，表明重癥肺炎患者采用低劑量灌洗液進(jìn)行肺泡灌洗更有利于檢出病原菌，提高對(duì)重癥肺炎患者病原體診斷的效率，其原因可能是60 ml肺泡灌洗液病原菌密度高于120 ml肺泡灌洗液，更利于病原菌培養(yǎng)與檢測(cè)，與趙志偉等[10]的研究結(jié)果一致。

纖維支氣管鏡在肺泡灌洗過(guò)程中可直達(dá)病變部位，不僅可以吸出支氣管內(nèi)的痰液，而且可在病變部位注入抗生素，治療具有靶向性，明顯提高臨床療效[11]。且在肺泡灌洗液反復(fù)沖洗下可以稀釋粘稠分泌物，更有利于痰液排出，有效抑制病原體的毒素作用，明顯緩解肺部感染情況[12]。本研究結(jié)果顯示，高灌注組患者治療總有效率高于低灌注組，且治療后高灌注組患者癥狀殘留率低于低灌注組；治療后兩組患者PaO2和pH均高于同組治療前，PaCO2均低于同組治療前；治療后高灌注組患者PaO2和pH均高于低灌注組，PaCO2均低于低灌注組。表明使用60 ml和120 ml肺泡灌洗液均能有效糾正患者的缺氧狀態(tài)，取得顯著的臨床療效，且使用120 ml肺泡灌洗液患者的臨床療效及預(yù)后優(yōu)于使用60ml肺泡灌洗液。其原因可能是120 ml肺泡灌洗液能夠稀釋肺部深處的痰液，更易于排出[13]。

綜上，重癥肺炎致病菌以革蘭陰性菌為主。使用60 ml肺泡灌洗液有助于提高病原學(xué)陽(yáng)性檢出率，但使用120 ml肺泡灌洗液患者的臨床療效及預(yù)后均優(yōu)于使用60 ml肺泡灌洗液。