李麗婷 王建設(shè)

從上世紀90年代開始，分子克隆和基因測序技術(shù)迅速發(fā)展，一系列遺傳性肝病基因被鑒定，包括家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥1～3型、Alagille綜合征、Citrin缺陷病及各種膽汁酸合成缺陷等，不僅讓我們認識到遺傳性肝病的重要性，且加深了對其他肝病病理生理過程的了解。近十年來，隨著高通量新一代測序技術(shù)的應(yīng)用，一系列更罕見的新的膽汁淤積癥致病基因(如TJP2、NR1H4、MYO5B等)陸續(xù)被鑒定，對其機制的深入研究正在揭開肝細胞膽汁酸穩(wěn)態(tài)調(diào)控的面紗。本文對新發(fā)現(xiàn)的遺傳性肝內(nèi)膽汁淤積癥的致病基因、臨床表現(xiàn)及治療進展進行概述，以便臨床醫(yī)生早期識別。

一、新鑒定的遺傳性肝內(nèi)膽汁淤積癥病因

1.低γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)膽汁淤積癥

γ-GT分布于膽道系統(tǒng)和肝細胞毛細膽管膜面。在膽道阻塞等情況下，淤積在毛細膽管和膽道中的膽汁酸會將γ-GT從毛細膽管膜和膽管細胞膜上洗脫并反流入血液，引起血γ-GT水平升高。因此膽汁淤積而γ-GT水平不升高通常被認為是存在遺傳缺陷。以往已經(jīng)鑒定的基因缺陷包括ATP8B1缺陷病(又稱FIC1缺陷病，家族性膽汁淤積癥1型，推測可能影響γ-GT在毛細膽管膜定位)、ABCB11缺陷病(又稱BSEP缺陷病、家族性膽汁淤積癥2型，影響膽汁酸轉(zhuǎn)運至毛細膽管)和多種先天性膽汁酸合成障礙(不能合成初級膽汁酸)，能夠解釋約2/3的低γ-GT膽汁淤積癥，但仍有約1/3病因未明，通過高通量測序技術(shù)，這些不明原因低γ-GT膽汁淤積的病因也逐步被闡明。

(1)TJP2缺陷?。河?014年首次被鑒定[1]，致病基因是TJP2，其定位于染色體9q21.11，編碼緊密連接蛋白，是參與上皮細胞間和內(nèi)皮細胞間連接的結(jié)構(gòu)。TJP2缺陷病又稱家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥4型，呈常染色體隱性遺傳，主要表現(xiàn)為黃疸進行性加重，伴瘙癢、兒童生長發(fā)育遲緩等。嚴重者肝組織免疫組化可見TJP2蛋白表達缺失，常導(dǎo)致患者死亡或需要肝移植才能長期存活[1]。新近發(fā)現(xiàn)該病有明顯的基因型表型關(guān)系，臨床上也可表現(xiàn)為輕重不等的連續(xù)表型[2]。

(2)NR1H4缺陷?。耗懼岷铣伞⒎置谂c代謝受到核受體家族蛋白的精細調(diào)節(jié)，其中法尼醇受體X(FXR)接收膽汁酸信號激活并進行反饋調(diào)節(jié)，是維持體內(nèi)膽汁酸穩(wěn)態(tài)最重要的蛋白。FXR由NR1H4基因編碼，基因定位于12q23.1。該缺陷很罕見，其引起的人類疾病直至2015年才得以鑒定[3]。該病的鑒定為FXR在人類膽汁酸池調(diào)控中的極端重要性提供了有力依據(jù)。

NR1H4缺陷病又稱家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥5型，是一種常染色體隱性遺傳性病[3]?？杀憩F(xiàn)為嚴重的新生兒膽汁淤積及早發(fā)型非維生素K依賴型凝血障礙，迅速發(fā)展至終末期肝病。本病ALT、AST及甲胎蛋白(AFP)水平升高明顯，肝組織病理檢查可見肝細胞巨細胞變伴膽汁淤積及膽管增生，免疫組化可見BSEP表達完全缺失，需要早期肝移植才能存活。

(3)MYO5B缺陷病：2017年，本課題組和法國學(xué)者分別獨立鑒定了一種新的家族性膽汁淤積癥，該病的致病基因是MYO5B，定位于染色體18q21.1，編碼MYO5B蛋白[4-5]。MYO5B隸屬于5型肌球蛋白家族，參與細胞內(nèi)物質(zhì)運輸及細胞膜-細胞器膜的囊泡循環(huán)，其與Rab家族蛋白的相互作用在小腸上皮細胞微絨毛面形成、肝細胞毛細膽管面形成過程中至關(guān)重要。

MYO5B缺陷病又稱家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥6型，呈常染色體隱性遺傳[4-5]。主要表現(xiàn)包括復(fù)發(fā)性及進行性膽汁淤積，伴瘙癢、兒童生長發(fā)育遲緩等。肝組織病理檢查表現(xiàn)為肝細胞巨細胞樣變、肝細胞內(nèi)及毛細膽管內(nèi)膽汁淤積，免疫組化示BSEP表達減少或定位異常。進一步機制研究結(jié)果提示MYO5B對BSEP正確定位發(fā)揮重要作用，其缺陷通過一種特殊毒性負性作用導(dǎo)致BSEP不能正確定位而致病[6]。

(4)USP53缺陷?。涸摬∮杀菊n題組和沙特、英國學(xué)者分別獨立鑒定[7-9]，致病基因是USP53，定位于染色體4q26，編碼泛素特異性肽酶53(USP53)。USP53缺陷病也是一種常染色體隱性遺傳病。臨床表現(xiàn)為膽汁淤積癥，伴瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶水平升高等[7-8]。此外，該病患兒可伴有聽力障礙，嚴重者會雙耳失聰。肝組織病理檢查可見肝小葉紊亂、巨細胞樣變、膽汁淤積、肝纖維化、肝硬化；免疫組化可見肝組織中其他緊密連接蛋白復(fù)合體組分TJP2和CLDN1定位異常，蛋白表達量減少；電鏡下觀察到肝細胞間的緊密連接結(jié)構(gòu)延長[8]。該病與TJP2缺陷病的鑒定顯示緊密連接及其相關(guān)結(jié)構(gòu)在維持肝細胞極性方面的重要性。

隨著TJP2缺陷病、NR1H4缺陷病、MYO5B缺陷病及USP53缺陷病相關(guān)膽汁淤積癥被鑒定出來，加上之前已鑒定的ATP8B1缺陷病、ABCB11缺陷病及先天性膽汁酸合成障礙，約4/5的低γ-GT膽汁淤積癥已可明確病因，尚有約1/5的病例病因未明，可能有新的基因?qū)頃^續(xù)得到鑒定。由于這些遺傳缺陷引起的膽汁淤積癥在臨床上有許多共同點，確診一般需行基因檢測。

2.高γ-GT膽汁淤積癥

與低γ-GT膽汁淤積基本均由基因缺陷引起不同，高γ-GT膽汁淤積癥的病因更復(fù)雜，包括肝內(nèi)外梗阻、內(nèi)分泌異常等?；蛉毕菀彩沁@類病的重要病因，大家較為熟知的包括ABCB4缺陷病(又稱MDR3缺陷病、家族性膽汁淤積癥3型)、阿拉杰里綜合征(AGS,由JAG1或NOTCH2基因突變引起)、希特林缺陷引起的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(NICCD，由SLC25A13基因突變引起)等，近年來又有多種新的致病基因被鑒定。

(1)DCDC2缺陷引起的新生兒硬化性膽管炎：于2016年被鑒定，致病基因是DCDC2，定位于染色體6p22.3，呈常染色體隱性遺傳[10-12]。臨床表現(xiàn)為高γ-GT膽汁淤積，可出現(xiàn)陶土樣大便、門靜脈高壓、高膽固醇血癥。此外，該病還可累及腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)[10-12]。膽道造影或磁共振胰膽管造影(MRCP)顯示肝內(nèi)和(或)肝外膽管多灶性不規(guī)則狹窄或擴張。肝臟病理檢查提示膽管板形成障礙、小葉間膽管缺乏、銅結(jié)合蛋白沉積、纖維化及肝硬化等。該病的鑒定說明原發(fā)性纖毛病可主要以硬化性膽管炎起病，無明顯肝外癥狀，也顯示了原纖毛在膽管病理生理過程中的重要性。

(2)UNC45A缺陷相關(guān)膽汁淤積癥：致病基因是UNC45A，定位于染色體15q26.1，編碼unc-45肌球蛋白伴侶A，呈常染色體隱性遺傳。該病患兒多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)為膽汁淤積、腹瀉、聽力障礙及反復(fù)骨折[13]。

(3)KIF12缺陷相關(guān)膽汁淤積癥：該病致病基因是KIF12，定位于染色體9q32，編碼驅(qū)動蛋白家族成員12，呈常染色體隱性遺傳模式。臨床表現(xiàn)為高γ-GT膽汁淤積、高脂血癥及腎臟受累[14]。肝臟病理檢查可見膽管缺失、纖維化及肝硬化等。

(4)TTC26缺陷相關(guān)膽汁淤積癥：該病致病基因是TTC26，定位于染色體7q34，編碼Tetratricopeptide Repeat Domain 26。TTC26缺陷可累及肝臟、腎臟、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。累及肝臟可表現(xiàn)為嚴重的新生兒膽汁淤積癥[15]。

(5)ZFYVE19缺陷病：該病于2020年由本課題組首先鑒定，致病基因是ZFYVE19[16]，定位于染色體15q15.1，該基因編碼的蛋白包含一個FYVE型鋅指結(jié)構(gòu)域和兩個1型微管互作及運輸結(jié)構(gòu)域作用模體(MIMs)——MIM1-A和MIM1-B。臨床表現(xiàn)為高γ-GT膽汁淤積，肝臟合成功能正常，常以門脈高壓及其并發(fā)癥為首發(fā)癥狀和導(dǎo)致肝移植的主要原因。肝臟病理特征為典型的膽管板發(fā)育異常/先天性肝纖維化[16]。

對于血清γ-GT水平升高的原因不明的膽汁淤積性肝病，首先需除外已知引起膽汁淤積的疾病，如膽道閉鎖及其他肝外膽管阻塞、Alagille綜合征、NICCD等。此外，也需要考慮上述基因缺陷相關(guān)的膽汁淤積癥。最終需行基因檢測來明確診斷。

二、遺傳性肝內(nèi)膽汁淤積癥治療新進展

傳統(tǒng)上，遺傳性膽汁淤積癥的治療同其他原因肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療并無明顯不同。傳統(tǒng)藥物包括熊去氧膽酸、苯巴比妥、考來烯胺、利福平等，其共同目標是促進膽汁排出，緩解膽汁淤積對肝細胞的損害。其他還有外科治療手段，包括部分膽汁轉(zhuǎn)流術(shù)和全膽汁轉(zhuǎn)流手術(shù)，減少膽汁酸等的腸肝循環(huán)，對部分肝內(nèi)膽汁淤積癥患者可改善病情。然而這些治療措施對嚴重的遺傳性膽汁淤積癥利膽和改善瘙癢效果欠佳，許多病例最終發(fā)展為終末期肝病，需要肝移植，因此急需尋找新的治療手段。

1.分子靶向治療

(1)腸肝循環(huán)特異性抑制劑：通過外科手術(shù)阻斷腸肝循環(huán)已證明其對減輕部分遺傳性肝內(nèi)膽汁淤積癥的膽汁淤積有效，但手術(shù)具有創(chuàng)傷性，且存在長期復(fù)發(fā)問題?？紒硐┌芬矊儆谧钄嗄c肝循環(huán)的藥物，但口感差、需要多次服用造成患者依從性差，不良反應(yīng)較多。已知膽汁酸從膽囊進入腸道后，大部分通過頂膜鈉離子依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運體(ASBT)被腸道黏膜細胞吸收，經(jīng)腸肝循環(huán)進入肝臟，因此靶向ASBT特異性阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)是近年的研究熱點之一。目前正進行其治療多種膽汁淤積癥的研究，顯示出良好的初步結(jié)果[17]。

(2)突變特異性治療：不同類型突變通過不同機制最終影響轉(zhuǎn)運體或蛋白功能而致病，如無義突變常通過無義介導(dǎo)的mRNA降解(NMD)而導(dǎo)致功能完全喪失，一些錯義突變可通過影響其折疊而影響蛋白的定位和壽命。4-苯基丁酸(4-PB)是一種分子伴侶，可穩(wěn)定由錯義突變導(dǎo)致的蛋白質(zhì)異常折疊，促進某些錯義突變在體外細胞蛋白表達[18]。對于進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥1型和2型患兒，均有報道4-PB可改善其肝功能指標及瘙癢癥狀，肝組織學(xué)也得到改善[19-20]。對于無義突變，一些小分子物質(zhì)(如慶大霉素)能夠促進讀通，從而顯示出治療潛力。隨著對不同致病基因的不同突變對蛋白結(jié)構(gòu)或功能影響機制的深入研究，相信將來會有更多突變特異性的靶向性藥物用于治療，依據(jù)患者基因型特異性的個體化治療將成為趨勢。

2.基因治療

隨著CRISPR-CAS9技術(shù)和載體改造技術(shù)的日益發(fā)展，基因治療正一步步走向成熟，開始真正的臨床應(yīng)用階段。雖然現(xiàn)在遺傳性肝病領(lǐng)域還無藥物被最終批準應(yīng)用于臨床，但有多個藥物處于不同的臨床試驗階段。對于遺傳性膽汁淤積癥，去年也有多項利用非整合的AAV載體對進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥3型動物模型進行基因矯正的論文發(fā)表，顯示基因治療是有效可行的[21-22]。

總之，近年來有越來越多新的遺傳性膽汁淤積癥得到鑒定，拓展了遺傳性膽汁淤積癥的疾病譜，同時對相應(yīng)疾病基因型和表型關(guān)系有了新的認識。傳統(tǒng)的藥物和膽汁轉(zhuǎn)流術(shù)可在一定程度上緩解部分遺傳性膽汁淤積癥患者的病情進展，但整體療效不能令人滿意，許多遺傳性膽汁淤積癥患者，如進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥的多數(shù)患者最終需要進行肝移植。分子靶向治療和基因治療正逐漸顯露出美好前景，可望在未來用于遺傳性膽汁淤積癥，避免發(fā)展為終末期肝病。