郭銳 李湘杰 沈磊

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，死亡率較高，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率也逐年增高[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及普及，結(jié)直腸癌及癌前病變的篩查、診斷及治療有了明顯進展。大多數(shù)結(jié)直腸癌是由各類腺瘤最終發(fā)展為癌，此過程可能持續(xù)10年左右，因此早期切除腫瘤前體病變可以有效避免結(jié)直腸癌的進展[2]。目前內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的主要方法包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)。臨床上，EMR主要用于治療較為淺表、早期的結(jié)直腸病變，具有侵入性較小、臨床療效較好的優(yōu)點[3]。但對于范圍較大(直徑>20 mm)、層次較深的病灶，傳統(tǒng)EMR技術(shù)不能完全切除病變組織，復發(fā)風險較高[4]。ESD技術(shù)的出現(xiàn)彌補了這種局限性，但對醫(yī)師操作技術(shù)要求更高、手術(shù)時間更長、術(shù)中或術(shù)后發(fā)生出血及術(shù)中發(fā)生穿孔的風險更高[5-7]。盡管內(nèi)鏡下止血的技術(shù)不斷進步，但遲發(fā)性出血的問題仍不容忽視。本研究回顧性分析因結(jié)直腸病變于武漢大學人民醫(yī)院行ESD治療患者的臨床資料，探究結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素。

對象與方法

1.對象：收集2017年1月～2019年12月于武漢大學人民醫(yī)院消化內(nèi)科行ESD治療的結(jié)直腸病變患者465例。其中46例患者服用了抗血小板聚集或抗凝藥物，經(jīng)評估其血栓栓塞風險較低，于術(shù)前7天～術(shù)后7天停用此類藥物。納入標準：年齡≥18歲；患有單病灶結(jié)直腸病變行ESD治療。遲發(fā)性出血定義為術(shù)后24小時以后出血。排除標準：多部位病灶行ESD治療；因各種原因?qū)е翬SD手術(shù)失敗。本研究經(jīng)武漢大學人民醫(yī)院倫理委員會審查批準。

2.方法：統(tǒng)計患者臨床資料，包括性別、年齡、使用抗血栓藥物情況、病變組織病理性質(zhì)、病變部位、病灶直徑、病灶侵襲深度及術(shù)中出血情況。

3.統(tǒng)計學處理：應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素分析采用多因素logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.465例患者的遲發(fā)性出血情況：經(jīng)ESD治療后，17例(3.66%)出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血。其中1例患者發(fā)生2次術(shù)后遲發(fā)性出血，其余患者均只發(fā)生1次。遲發(fā)性出血均發(fā)生在ESD術(shù)后1周內(nèi)。

2.單因素分析結(jié)果：根據(jù)是否發(fā)生遲發(fā)性出血將患者分為遲發(fā)性出血組(17例)和無遲發(fā)性出血組(448例)，比較其臨床資料結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、使用抗血栓藥物情況、病變部位組織病理性質(zhì)、病變侵襲深度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。遲發(fā)性出血組病變位于盲腸或直腸、病灶直徑≥30 mm、有術(shù)中出血的患者比例明顯高于無遲發(fā)性出血組(P<0.05)。見表1。

表1 結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血危險因素的單因素分析結(jié)果[例，(%)]

3.多因素分析結(jié)果：將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，病變部位位于盲腸或直腸、病變部位直徑≥30 mm、有術(shù)中出血是結(jié)直腸病變ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血危險因素的多因素logistic分析結(jié)果

討 論

ESD是一種適用于胃腸道病變整體切除的微創(chuàng)治療方法，其適應證最初為上消化道病變，近年來逐漸開始用于結(jié)直腸病灶的治療。ESD具有整塊切除的優(yōu)點，有利于進行準確的組織學評估；相比于EMR，其切除率與治愈率更高，局部復發(fā)率更低[8]。然而由于結(jié)直腸腸壁較薄、易彎曲等結(jié)構(gòu)特點，增加了內(nèi)鏡操作的難度，各類并發(fā)癥發(fā)生的風險也隨之增加，其中術(shù)后遲發(fā)性出血嚴重時甚至可危及生命。研究報道，ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率波動較大，約為0.5%～14.0%[9-11]，本研究納入的465例患者中，17例發(fā)生遲發(fā)性出血，占比3.66%，在該范圍內(nèi)。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者的性別、年齡、使用抗血栓藥物情況對ESD術(shù)后遲發(fā)性出血無明顯影響。目前，抗血栓藥物對術(shù)后遲發(fā)性出血的影響尚存在爭議，有研究發(fā)現(xiàn)，抗血栓藥物會增加術(shù)后遲發(fā)性出血的風險[12]；而Arimoto等[9]認為，持續(xù)服用抗血小板聚集藥物與結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血風險的增加無關(guān)。此外，也有研究結(jié)果顯示，抗血小板聚集藥物與術(shù)后出血風險增加無關(guān)，但華法林等抗凝藥物的使用會明顯增加術(shù)后出血風險[13]。因此，對于需要服用抗血栓藥物的患者，建議在手術(shù)前重新評估患者發(fā)生血栓栓塞事件的風險，調(diào)整抗凝藥物的停藥期和再啟動期。

本研究結(jié)果顯示，病變部位對術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生有明顯影響，其中直腸部位更易出現(xiàn)遲發(fā)性出血，可能是由于直腸周圍有豐富的靜脈叢，增加了術(shù)后延遲出血的發(fā)生風險；且由于固體糞便儲存在直腸的時間比在結(jié)腸的時間長，易出現(xiàn)血管破裂出血。也有研究發(fā)現(xiàn)，盲腸發(fā)生遲發(fā)性出血的可能性更高，其原因為盲腸壁較薄，張力較高，會增加黏膜下動脈損傷的風險。此外，回腸液含有消化酶和膽汁酸，可能會溶解覆蓋病灶切除潰瘍的血塊，引起遲發(fā)性出血[14]。本研究結(jié)果與上述研究相符。本研究發(fā)現(xiàn)，病灶直徑≥30 mm的患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血的風險更高，可能是因為切除較大病變有更大的技術(shù)難度，切除病灶后潰瘍基底面積大，需要更長時間才能愈合。此外，較大的病灶有較多供血動脈，也可能導致出血。本研究未發(fā)現(xiàn)病變性質(zhì)和病灶深度與術(shù)后遲發(fā)性出血具有相關(guān)性，但有研究發(fā)現(xiàn)侵襲深度≥1 mm的黏膜下浸潤癌患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血風險相對較高[9]，可能原因是黏膜下層重度纖維化引起病灶抬舉不佳，手術(shù)創(chuàng)面較大；同時血管豐富，更易損傷血管。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，存在術(shù)中出血的患者術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生風險更高。有研究發(fā)現(xiàn)多次術(shù)中出血是ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素[15]?？赡苁且驗樾g(shù)中出血影響病灶暴露，不僅加大手術(shù)難度，也會影響術(shù)中止血，導致早期止血不充分，從而引起遲發(fā)性出血。對于術(shù)中出血患者，除了電凝止血外，使用止血夾也可有效止血。有研究表明，使用止血夾預防性止血可以降低術(shù)后遲發(fā)性出血風險[16]。因此，對于結(jié)直腸ESD患者，無論是否存在術(shù)中出血，均可預防性使用止血夾。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，病變位于盲腸或直腸、病變直徑≥30 mm、存在術(shù)中出血均為結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素。結(jié)直腸的腸壁在ESD術(shù)后大多可在兩周內(nèi)恢復，術(shù)后1周內(nèi)易出現(xiàn)遲發(fā)性出血，因此建議結(jié)直腸ESD術(shù)后患者密切觀察1周，對于遲發(fā)性出血患者應做到早期發(fā)現(xiàn)并止血。但由于本研究是一項回顧性小樣本單中心研究，可能導致結(jié)果有一定誤差。因此有必要對更多的遲發(fā)性出血病例進行評估，以便進行更為全面的評估。