申金付 蔣瑞妹 謝樹永 王卓群 程玉芳 武林松 李科

隨著診斷技術(shù)的提升及人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率快速增加。甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是其最常見(jiàn)類型，占甲狀腺癌的90%[2]。盡管大部分PTC惡性程度低，但研究發(fā)現(xiàn)仍有部分患者發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[3]，可見(jiàn)PTC的早期診斷具有重要意義[4-5]。目前不同甲狀腺結(jié)節(jié)指南對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診療存在分歧[6-7]，但甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別是指南共同關(guān)注的重要問(wèn)題。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷和甲狀腺功能檢查已在基層醫(yī)院廣泛開展。近年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查[8]和甲狀腺結(jié)節(jié)的基因檢測(cè)[9]大大提升了甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷水平，但其對(duì)技術(shù)條件要求較高，不少醫(yī)院未開展。本文回顧性分析PTC和良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的一般臨床資料、甲狀腺功能及甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特點(diǎn)等，探討其對(duì)PTC診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值。

對(duì)象與方法

1．對(duì)象：收集2017年2月～2018年8月于我院經(jīng)手術(shù)確診的PTC患者(PTC組，147例)和良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者(良性結(jié)節(jié)組，328例)共475例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次診斷并進(jìn)行手術(shù)的PTC患者；(2)良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分類≥3類，且兩次細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果一致；(3)臨床資料、細(xì)胞學(xué)或病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)PTC復(fù)發(fā)；(2)合并其他腫瘤。475例患者中，男84例，女371例，年齡19～66歲，平均年齡(38.27±10.20)歲。PTC組患者術(shù)前均于我院內(nèi)分泌科門診行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)，F(xiàn)NAC結(jié)果提示惡性及可疑惡性乳頭狀癌的178例患者均行手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果顯示PTC 147例，良性結(jié)節(jié)31例。所有患者或家屬均知情同意。

2.方法

(1)一般資料收集：收集患者的年齡、性別和結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時(shí)間(將發(fā)現(xiàn)時(shí)間≤3個(gè)月定義為近期發(fā)現(xiàn))。

(2)甲狀腺功能檢查：采用德國(guó)西門子公司的Certaur全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀行甲狀腺功能檢測(cè)，包括促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)，TSH正常值范圍為0.50～4.80 μIU/ml，F(xiàn)T3正常值范圍為2.62～6.49 pmol/L，F(xiàn)T4正常值范圍為9.01～19.04 pmol/L，TPOAb和TgAb正常結(jié)果為陰性(定性診斷)。

(3)甲狀腺超聲檢查：應(yīng)用GE Vivid7 Dimension彩色多普勒超聲診斷儀行甲狀腺超聲檢查，超聲檢查分別由2名醫(yī)師完成，且結(jié)論一致者入組。依據(jù)2016年TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)[10]對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分型，主要包括甲狀腺結(jié)節(jié)的質(zhì)地、回聲、邊緣、微鈣化、縱橫比、大小、單發(fā)灶及TI-RADS分類。結(jié)節(jié)的質(zhì)地分為實(shí)性和非實(shí)性(包括囊性及部分囊性)；回聲分低回聲和非低回聲(包括等回聲及高回聲)；邊緣分為規(guī)則和不規(guī)則；鈣化分微鈣化和非微鈣化(包括粗鈣化和無(wú)鈣)；最大徑為甲狀腺結(jié)節(jié)的最長(zhǎng)徑；縱橫比分為>1和≤1；TI-RADS分類為≥4類和<4類。此外，部分患者有多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，取良性結(jié)節(jié)中TI-RADS分類最高的結(jié)節(jié)和PTC中最大徑大者納入研究。

(4)甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC指征及結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC指征包括：甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類≥3類；需病理檢查明確或手術(shù)治療。FNAC結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：兩名病理科細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師分別讀片和報(bào)告，結(jié)論一致者入組。參照美國(guó)Bethesda甲狀腺細(xì)針穿刺報(bào)告系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)[11]，可疑惡性或惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者建議手術(shù)治療。

(5)PTC病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后病理組織切片見(jiàn)到以下1項(xiàng)或2項(xiàng)：①細(xì)胞核有密集、毛玻璃、核溝或假包涵體等變化；②組織結(jié)構(gòu)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、有砂粒體等。

結(jié) 果

1.兩組患者一般資料及甲狀腺功能比較：FNAC結(jié)果提示惡性及可疑惡性PTC 178例，準(zhǔn)確率為82.6%(147/178)。本研究納入患者中，男性比例較低(17.7%)。PTC組男性患者比例、年齡、TSH水平及TPOAb、TgAb陽(yáng)性患者比例均明顯高于良性結(jié)節(jié)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料及甲狀腺功能比較

2．兩組患者甲狀腺超聲檢查結(jié)果比較：PTC組患者的結(jié)節(jié)質(zhì)地實(shí)性、低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比>1、單發(fā)灶、TI-RADS分類≥4類比例及結(jié)節(jié)最大徑均明顯高于良性結(jié)節(jié)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者甲狀腺超聲檢查結(jié)果比較[例，(%)]

3.PTC的臨床預(yù)測(cè)因素分析：以性別、年齡、TSH、TPOAb、TgAb、結(jié)節(jié)質(zhì)地、回聲、邊緣、微鈣化、縱橫比>1、最大徑、單發(fā)灶與及TI-RADS分類為自變量，以是否為PTC為因變量行l(wèi)ogistic二元回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、TSH水平、結(jié)節(jié)低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、最大徑、單發(fā)灶、TI-RADS分類為PTC的臨床預(yù)測(cè)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 PTC的臨床預(yù)測(cè)因素分析結(jié)果

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，PTC組男性患者比例、年齡、TSH水平及TPOAb、TgAb陽(yáng)性患者比例均明顯高于良性結(jié)節(jié)患者。PTC好發(fā)于30～39歲女性，但男性PTC患者也不少見(jiàn)，研究發(fā)現(xiàn)男性和年齡≥45歲是PTC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。TSH是促進(jìn)甲狀腺組織細(xì)胞分化增殖、參與甲狀腺發(fā)育和調(diào)節(jié)甲狀腺激素合成分泌的生長(zhǎng)因子之一,TSH參與甲狀腺癌細(xì)胞DNA的合成，影響細(xì)胞生長(zhǎng)、分化等[13]。張建等[14]報(bào)道甲狀腺癌患者的TSH水平明顯高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者和健康人群。TPOAb和TgAb陽(yáng)性是橋本甲狀腺炎的特異性診斷指標(biāo)，而橋本甲狀腺炎合并PTC的發(fā)病率較高，為23.0%～40.1%[15]；也有研究發(fā)現(xiàn)，PTC患者合并橋本甲狀腺炎的患病率是其他良性甲狀腺疾病患者的2.8倍[16]，原因可能是兩者在免疫學(xué)、內(nèi)分泌及遺傳學(xué)等方面有一些共同之處，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確[17]。

隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，其已成為目前甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的主要手段，可探測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、位置、數(shù)目、大小、性質(zhì)、鈣化、包膜、邊緣及血流等。本研究中甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查結(jié)果示，PTC組患者的質(zhì)地實(shí)性、低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比>1、單發(fā)灶與及TI-RADS分類≥4類患者的比例明顯多于良性結(jié)節(jié)組，結(jié)節(jié)最大徑也高于良性結(jié)節(jié)組，與既往研究結(jié)果相一致。韓國(guó)Na等[18]對(duì)2 000例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的超聲特征與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于實(shí)性或低回聲結(jié)節(jié)，微鈣化、縱橫比>l、邊緣不規(guī)則等可疑超聲特征均為結(jié)節(jié)惡性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，微鈣化和邊緣不規(guī)則是等回聲或高回聲結(jié)節(jié)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而甲狀腺結(jié)節(jié)大小不是PTC的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，結(jié)節(jié)大可能提示生長(zhǎng)快或趨向PTC以外的其他類型惡性結(jié)節(jié)(濾泡癌、Hurthle或其他類型癌)[19]。既往對(duì)甲狀腺癌單發(fā)灶的發(fā)生爭(zhēng)論較大。本研究PTC組單發(fā)灶發(fā)生率多于良性結(jié)節(jié)組，與黃輝等[20]發(fā)現(xiàn)50歲以上男性的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性比例較高的研究結(jié)果一致。超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方式，但因超聲成像特征判斷及描述定義不一等原因，影響超聲診斷的準(zhǔn)確性，2015年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)初步規(guī)范甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，并制定TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，使甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷有了定性和定量的評(píng)判，大大提升了甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷的準(zhǔn)確性[21]。

本研究行l(wèi)ogistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、TSH水平、結(jié)節(jié)低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、最大徑、單發(fā)灶、TI-RADS分類均是PTC的臨床預(yù)測(cè)因素，與既往研究[4,18]結(jié)果基本一致。盡管這些預(yù)測(cè)影響因素不能確定甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，但可能為判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)提供臨床初篩，以及為FNAC檢查提供參考。

甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC是PTC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，本研究納入的PTC患者術(shù)前門診FNAC結(jié)果示惡性及可疑惡性乳頭狀癌者178例，準(zhǔn)確率為82.6%(147/178)。目前認(rèn)為FNAC聯(lián)合BRAF V600E基因檢查可提高PTC診斷準(zhǔn)確性[9]，但由于基因檢查在大多醫(yī)院未開展(包括我院)，因此未深入研究。本研究存在以下不足：(1)由于甲狀腺結(jié)節(jié)多無(wú)癥狀，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時(shí)間不能反映甲狀腺結(jié)節(jié)的真實(shí)病程，因此未發(fā)現(xiàn)兩組患者結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時(shí)間具有差異；(2)甲狀腺球蛋白雖能反映PTC的病情及復(fù)發(fā)等，但受TgAb影響大，因此未納入本研究；(3)超聲很難確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由PTC所致，因此未對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)一步分析。

總之，PTC的診斷方法較多，其各具臨床價(jià)值和特點(diǎn)，本研究結(jié)果可能為甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷提供幫助。PTC的診治涉及多學(xué)科如內(nèi)分泌科、甲狀腺外科、超聲科、病理科等，尚需多學(xué)科、大樣本的研究進(jìn)一步探索。