高靜 王岳松 王學(xué)忠 董學(xué)濱 邵旭武

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心血管危急重癥之一,盡管冠狀動脈(簡稱冠脈)內(nèi)介入治療在極大程度上改善了STEMI患者的預(yù)后,但仍有較高的死亡率和致殘率[1]。影響STEMI患者預(yù)后的因素很多,外在因素包括救治時間和救治方法,內(nèi)在因素包括梗死部位和梗死面積。近年來研究發(fā)現(xiàn)STEMI患者平均血小板體積(MPV)增高[2],且與遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)[3],使用他汀類藥物和氯吡格雷可有效降低MPV[4-5],上述試驗(yàn)結(jié)果為臨床提供了一個新的簡便易得的預(yù)測STEMI患者預(yù)后指標(biāo),同時為冠心病二級預(yù)防藥物的選擇提供新思路。本研究旨在探討MPV對首次行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的STEMI患者預(yù)后的影響,并評價不同藥物對MPV的干預(yù)效果，以期為其MPV的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

對象與方法

1.對象：連續(xù)入選2016年1月～2019年6月因STEMI于我院住院并首次行急診PCI的患者319例,根據(jù)入院時MPV水平分為MPV增高組(MPV≥12.5 fl)171例和MPV正常組(MPV<12.5 fl)148例。根據(jù)PCI前是否使用他汀類藥物將PCI中未使用替羅非班的288例患者分為對照組219例和負(fù)荷他汀組69例，對照組治療方案：PCI前予以雙抗藥物(阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg口服)，PCI后予以雙抗藥物(阿司匹林100mg每日1次口服，長期維持，替格瑞洛90mg每日兩次或氯吡格雷75mg每日1次口服，維持1年以上)；阿托伐他汀20mg每日1次調(diào)脂，依據(jù)患者低密度脂蛋白脂蛋白(LDL-C)水平調(diào)整用量，以及使用擴(kuò)張冠脈、降低心肌氧耗量、預(yù)防心室重構(gòu)等藥物；負(fù)荷他汀組治療方案：在對照組基礎(chǔ)上，PCI前予以阿托伐他汀80mg口服。根據(jù)PCI后使用的雙抗藥物不同將對照組患者分為氯吡格雷組94例和替格瑞洛組125例，氯吡格雷組治療方案：PCI后使用的雙抗藥物為阿司匹林和氯吡格雷；替格瑞洛組治療方案：PCI后使用的雙抗藥物為阿司匹林和替格瑞洛。將PCI中使用替羅非班的患者31作為替羅非班組，其治療方案：PCI中冠脈內(nèi)推注替羅非班5 μg/kg,術(shù)后替羅非班0.075 μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵入24～48 h，其余治療方案同對照組；從替格瑞洛組125例患者中選擇了高血栓負(fù)荷且術(shù)中未使用替羅非班的患者46例作為非替羅非班組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心源性休克、心臟瓣膜??；(2)嚴(yán)重肝、腎功能不全；(3)合并結(jié)締組織病、惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾??；(4)合并重癥感染；(5)既往曾行PCI。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：收集患者的一般資料(包括年齡、性別、吸煙史、心血管疾病家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、入院前和圍術(shù)期用藥情況等)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(包括血常規(guī)、血肌酐和肌鈣蛋白I等)。ΔMPV=治療后MPV-治療前MPV。記錄PCI后1年主要不良心血管事件(MACE,包括梗死后心絞痛、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、死亡)的發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.MPV正常組和MPV增高組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較：MPV正常組和MPV增高組性別、年齡、合并吸煙史、心血管疾病家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病患者比例及肌鈣蛋白I、血肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),MPV增高組患者血小板計(jì)數(shù)低于MPV正常組(P<0.001)。見表1。

2.MPV正常組和MPV增高組患者住院和隨訪期間MACE發(fā)生情況比較：MPV增高組梗死后心絞痛、心力衰竭患者比例高于MPV正常組(P<0.05),而兩組再發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常及死亡患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3.STEMI患者PCI后1年發(fā)生MACE的危險因素分析：單因素二元logistic回歸分析結(jié)果顯示,吸煙史、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肌鈣蛋白I水平升高、MPV增高均是STEMI患者PCI后1年發(fā)生MACE的危險因素(P<0.05),見表3。將上述單因素二元logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素二元logistic回歸分析,結(jié)果顯示,吸煙史、高血壓、高脂血癥、MPV增高均是STEMI患者PCI后1年發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素(P<0.05),見表4。

4.MPV正常組和MPV增高組患者入院前用藥情況比較：MPV正常組入院前使用他汀類藥物和氯吡格雷/替格瑞洛患者比例均高于MPV增高組(P<0.05),而兩組使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、利尿劑、降糖藥物患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

5.不同圍手術(shù)期用藥組患者治療前后MPV及其差值比較：負(fù)荷他汀組患者治療后MPV低于同組治療前(11.40±1.25比12.38±1.40，P<0.001),且負(fù)荷他汀組患者ΔMPV高于對照組(0.98±0.49比0.65±0.54，P<0.001),而對照組患者治療前后MPV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.30±1.19比11.65±1.05，P>0.05)。替格瑞洛組患者治療后MPV低于同組治療前(11.68±1.09比12.43±1.15，P<0.001),且替格瑞洛組患者ΔMPV高于氯吡格雷組(0.75±0.52比0.52±0.55，P<0.001),而氯吡格雷組患者治療前后MPV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.14±1.23比11.62±1.01，P>0.05)。替羅非班組患者治療后MPV低于同組治療前(11.63±0.76比12.35±1.17，P<0.001),而非替羅非班組患者治療前后MPV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.35±1.21比11.59±0.94，P>0.05),替羅非班組和非替羅非班組患者ΔMPV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.72±0.55比0.76±0.54，P>0.05)。

表2 MPV正常組和MPV增高組患者PCI后1年MACE發(fā)生情況比較[例,(%)]

表5 MPV正常組和MPV增高組患者入院前用藥情況比較[例,(%)]

表4 STEMI患者PCI后1年發(fā)生MACE危險因素的多因素二元logistic回歸分析

討 論

MPV是血液學(xué)分析儀在常規(guī)血液形態(tài)檢查中根據(jù)體積分布計(jì)算出的精確數(shù)據(jù),目前,MPV的測定已被國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(ICSH)普遍接受和推薦。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道MPV正常范圍大多為7.5～12.0 fl[6]。本研究中MPV增高值(MPV≥12.5 fl)是基于我院血細(xì)胞分類參考值設(shè)置的,便于統(tǒng)計(jì)和分析。MPV作為冠心病患者預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的參考值,有研究發(fā)現(xiàn)MPV≥10.3 fl是PCI后死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測因素[7]。本研究結(jié)果顯示,MPV≥12.5 fl是STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo),與既往研究中的參考值雖然不同,但得出的結(jié)論基本一致。

既往研究表明,血小板具有促炎活性,在急性冠脈綜合征(ACS)的起始和進(jìn)展中均發(fā)揮重要作用[8]。MPV是反映血小板活化程度的指標(biāo),大的血小板細(xì)胞顆粒含量更高,激活速度更快,二磷酸腺苷(ADP)和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體表達(dá)更多,血小板活性更強(qiáng),血栓素A2水平更高,與膠原的聚集速度更快[9],增加了血栓形成的風(fēng)險[10]。近年來大量研究表明,ACS患者入院時MPV升高與長期死亡率相關(guān)[11]。在非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和高危ACS患者中,入院后MPV增加是死亡的預(yù)測因子[12]。在接受直接PCI的STEMI患者中,PCI前高M(jìn)PV及住院期間MPV動態(tài)升高均與不良預(yù)后及長期死亡率增加相關(guān)[13]。本研究也得出同樣的結(jié)論,發(fā)現(xiàn)急診PCI前MPV增高組心絞痛、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、冠心病死亡患者比例均高于對照組,在12例因冠心病死亡的患者中,10例患者住院期間MPV均呈進(jìn)行性增加趨勢。上述STEMI患者住院期間在接受藥物治療的情況下,MPV不下降反而升高的原因尚不清楚,可能與急性心肌梗死時血管緊張素和兒茶酚胺水平的升高導(dǎo)致脾臟釋放大體積的血小板有關(guān)[14]。

有研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物可降低MPV[15],且大劑量他汀類藥物效果更好[16],本研究亞組分析也得出同樣結(jié)論。關(guān)于抗血小板聚集藥物是否可降低MPV,既往研究結(jié)果存在爭議。有研究認(rèn)為阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可降低MPV[17],但也有研究得到陰性結(jié)果[18]。本研究結(jié)果顯示,排除其他藥物的影響,MPV增高組和MPV正常組急診PCI前長期使用阿司匹林患者比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明阿司匹林可能無直接降低MPV的作用,與Colkesen等[19]研究結(jié)果一致。有研究證實(shí)傳統(tǒng)P2Y12受體抑制劑氯吡格雷在體外可防止血小板體積的增加[20]。本研究亞組分析結(jié)果也顯示,氯吡格雷在體內(nèi)可能具有降低MPV的作用,且在其他治療相同的情況下,新型P2Y12受體抑制劑替格瑞洛效果更佳。因此,在冠心病二級預(yù)防使用抗血小板聚集單抗藥物時,是否應(yīng)該首選P2Y12受體抑制劑而不是阿司匹林,需要更多前瞻性研究進(jìn)行探索。本研究亞組分析結(jié)果提示替羅非班對MPV無降低作用?？傮w而言,目前有關(guān)藥物對MPV作用的研究比較多的主要為他汀類藥物,其他藥物研究較少,且結(jié)果存在爭議,作用機(jī)制也不甚清楚,需要更多的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探討。

盡管影響STEMI患者臨床預(yù)后的因素較多,單項(xiàng)因素對預(yù)后的的影響有限,但不斷開發(fā)和利用新的預(yù)測因素對患者進(jìn)行危險分層并對高危因素進(jìn)行有效干預(yù)仍具有十分重要的意義。MPV為一項(xiàng)簡單易得、廉價方便的指標(biāo),本研究證實(shí)其對直接PCI患者術(shù)后發(fā)生不良事件具有獨(dú)立的預(yù)測價值,他汀類藥物、P2Y12受體抑制劑對其有一定干預(yù)作用,值得臨床推廣和應(yīng)用。但基于本研究為回顧性分析,樣本量較小,且很難排除混雜因素的影響,所得結(jié)論有待進(jìn)一步研究證實(shí)。