鄧曉江，林鑫，李妙丹，葉嗣穎，梁海鷗，周亮

患者，男，25歲。因“發(fā)熱13 d，意識(shí)障礙7 d”入院。2019年7月17日患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭暈、頭痛。7月24日因與他人斗毆致左上肢骨折，7月25日凌晨2：00出現(xiàn)雙眼向上凝視、懶言，逐漸出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語。繼而出現(xiàn)高熱，最高時(shí)40.5 ℃，發(fā)作性抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、雙眼凝視、上肢屈曲，下肢、軀干強(qiáng)直，牙關(guān)緊咬，4～5次/d，晨時(shí)明顯，持續(xù)2～3 min/次。GCS評分11 分(E2V4M5)。查體：T 38.4 ℃,P 127次/min，R 22次/min,BP 148/88 mmHg。藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)壓眶反應(yīng)存在，雙側(cè)水平、垂直玩偶征陽性，左上肢外固定(骨折后固定)，余肢體刺激可見活動(dòng)，可定位。病理征、腦膜刺激征(-)。患者入院第2天在咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，仍反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性四肢強(qiáng)直，雙上肢屈曲，雙足背曲伴躁動(dòng)、大汗、撅嘴、唾液增多、高熱、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速、口舌及左上肢不自主運(yùn)動(dòng)。發(fā)作時(shí)予以地西泮或丙泊酚或氟哌啶醇等對癥治療，0.5～2 h 后癥狀緩解。此后，上述癥狀仍反復(fù)發(fā)作，4～6 次/d。檢測抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)滴度1∶30。診斷：(1)抗NMDAR腦炎；(2)陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征(PSH)。住院期間分別予血漿置換、人丙種球蛋白沖擊治療，另加用丙戊酸鈉、氯硝安定、加巴噴丁口服控制癥狀，發(fā)作頻率較前稍減少。后患者上述癥狀仍反復(fù)發(fā)作伴臉部潮紅、唾液分泌明顯增加。發(fā)作時(shí)監(jiān)測生命體征：T 38～39.5 ℃，P 106～120次/min，R 24～28次/min，BP 140～144/98～110 mmHg。腦電圖可見各區(qū)彌漫性δ波活動(dòng)。頭部CT：右側(cè)顳、頂、額葉腫脹，腦溝變淺(圖1)。抗NMDAR滴度 1∶10。PSH 評估量表(PSH-AM)[1]評分 22 分，考慮抗NMDAR腦炎活動(dòng)期，PSH癥狀控制不佳，于血漿置換術(shù)后加用嗎替麥考酚酯；PSH治療方案調(diào)整為普萘洛爾、加巴噴丁、氯硝西泮控制癥狀。5 d后PSH癥狀明顯緩解。復(fù)查NMDA抗體陰性，PSH治療相關(guān)藥物逐步減量至停用。約2個(gè)月后癥狀完全控制,患者可獨(dú)立緩慢步行，表達(dá)簡單句子，理解他人言語。

圖1 頭部CT示右側(cè)顳、頂及額葉腦回腫脹、腦溝變淺

討 論陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)是以陣發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂伴肌張力障礙為主要特征的癥候群。臨床表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，亦或表現(xiàn)為副交感神經(jīng)活動(dòng)過度及肌張力障礙[2-3]。目前約80%PSH發(fā)生于嚴(yán)重腦外傷，少部分發(fā)生于腦腫瘤、感染、卒中等，其中抗NMDAR腦炎合并PSH案例鮮有報(bào)道[4-7]?？筃MDAR腦炎合并PSH發(fā)病機(jī)制尚未明確。Hughes等[8]提出的NMDAR功能減退假說得到廣泛認(rèn)同，認(rèn)為非競爭性NMDAR拮抗劑可介導(dǎo)抗NMDAR腦炎患者誘發(fā)出自主神經(jīng)功能障礙癥狀，而NMDAR激動(dòng)劑可改善上述癥狀[9]?？筃MDA受體可擾亂包括多巴胺能、腎上腺素能及膽堿能系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)平衡,繼而影響自主神經(jīng)功能紊亂[4,10]。王以文等[6]提出NMDA受體抗體可攻擊大腦導(dǎo)致類似于創(chuàng)傷性腦損傷相關(guān)機(jī)制，干擾交感神經(jīng)環(huán)路，導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制/興奮通路失衡，使腦干/間腦作為對脊髓環(huán)路自主神經(jīng)抑制中心作用被解除，在輕微刺激下可放大或敏化脊髓環(huán)路產(chǎn)生的感覺傳入神經(jīng)，誘發(fā)PSH形成[3,11]。本例除合并常見交感神經(jīng)癥狀及運(yùn)動(dòng)癥狀外，發(fā)作時(shí)常合并心動(dòng)過緩、唾液分泌異常過多等副交感神經(jīng)癥狀，對普萘洛爾、氯硝安定等有效，因此，初步推測抗NMDAR腦炎可能是PSH發(fā)生病因之一，這在已知抗NMDAR腦炎合并PSH案例中存在類似報(bào)道[7]。目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，廣泛使用于PSH診斷的PSH-AM量表存在其局限性，可能低估了合并副交感神經(jīng)癥狀PSH評分[3]，因此抗NMDAR腦炎合并自主神經(jīng)功能紊亂，特別同時(shí)存在運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，需警惕PSH的發(fā)生。

因缺少前瞻性研究，PSH主要通過案例報(bào)道及回顧性臨床研究提出相關(guān)對癥治療方案，主要是阻斷刺激傳入，抑制交感中樞興奮性傳出及靶向器官對交感系統(tǒng)反應(yīng)[2,4,12]。本例早期于發(fā)作時(shí)開始予丙種球蛋白或血漿置換術(shù)同時(shí)持續(xù)咪達(dá)唑侖泵入、地西泮注射，平日規(guī)律予氯硝安定、加巴噴丁控制后仍有反復(fù)發(fā)作。后復(fù)查抗NMDAR仍高，予血漿置換、規(guī)律使用嗎替麥考酚酯抑制免疫針對抗NMDAR腦炎病因治療，同時(shí)長期予普萘洛爾(逐步加量)聯(lián)合加巴噴丁、氯硝西泮，癥狀可快速得到緩解，提示聯(lián)合普萘洛爾對抗NMDAR腦炎合并PSH的控制可作為一線用藥，同時(shí)針對病因治療對PSH的控制可能獲得較好效果。