孟廣強(qiáng) 張嘉 王晶石 王旖旎 崔亭亭 金志麗 王昭

患者，男，19歲，因“反復(fù)發(fā)熱1年余”于2014年4月入院?；颊哂?013年4月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.2 ℃，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，伴乏力、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。就診于外院，查血常規(guī)示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)3.07×109/L(3.5～9.5×109/L，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，Hb 133 g/L(115～150 g/L)，PLT計(jì)數(shù)21×109/L(125～350×109/L)；白細(xì)胞分類見異型淋巴細(xì)胞；EB病毒(EBV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、呼吸道合胞病毒、腺病毒等抗體均為陰性；自身抗體相關(guān)檢查陰性；腹部超聲檢查結(jié)果示肝臟及脾臟腫大、腹腔及腹膜后腫大淋巴結(jié)。考慮“傳染性單核細(xì)胞增多癥可能性大，淋巴瘤待除外”，予更昔洛韋抗病毒、甲潑尼龍治療后，體溫降至正常，血常規(guī)恢復(fù)正常后出院。2013年7月患者于勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀，體溫最高達(dá)39.0 ℃，再次就診于外院查血常規(guī)示血小板減低。完善骨髓穿刺檢查骨髓細(xì)胞學(xué)提示淋巴細(xì)胞占41%，其中異型淋巴細(xì)胞7%。免疫分型示：未見異常表型細(xì)胞?？紤]“病毒感染”，予抗病毒治療后體溫恢復(fù)至正常水平。2013年10月前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.7 ℃，于外院復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)示：可見大量疑似淋巴瘤細(xì)胞及較多吞噬細(xì)胞、吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。免疫分型示：未見明顯異常表型細(xì)胞。IgH及TCR重排陰性。骨髓病理檢查結(jié)果示：骨髓增生略低下，未見腫瘤細(xì)胞。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)示：雙側(cè)頸部、雙側(cè)腋窩、縱隔、右肺門、肝門區(qū)、腸系膜區(qū)、腹膜后腹主動脈及下腔靜脈周圍、雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)高代謝大小不等淋巴結(jié)，骨髓呈彌漫性、局部結(jié)節(jié)樣代謝增高，脾大伴代謝明顯增高，考慮淋巴血液系統(tǒng)惡性病變可能。鐵蛋白2 640 μg/L(11～306 μg/L)。sCD25>44 000 ng/L(<6 400 ng/L)。結(jié)合患者存在發(fā)熱、肝脾腫大、中性粒細(xì)胞及血小板減少、鐵蛋白升高、sCD25升高等特點(diǎn)，考慮診斷“噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(HLH)，淋巴瘤待除外”。2013年9月底予甲潑尼龍聯(lián)合依托泊苷治療，體溫正常后糖皮質(zhì)激素及依托泊苷逐漸減量至停用。2014年4月患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，為求進(jìn)一步診治來我院，復(fù)查血常規(guī)示：WBC計(jì)數(shù)2.50×109/L，Hb 148 g/L，PLT計(jì)數(shù)33×109/L。鐵蛋白1 167.7 μg/L。EBV-DNA陰性。腹部超聲檢查示：脾臟腫大(厚7.7 cm)。自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)活性11.37%(≥15.11%)；sCD25>44 000 ng/L。復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)示：增生明顯活躍，淋巴細(xì)胞比例增高；骨髓有噬血現(xiàn)象。骨髓免疫分型示：未見明顯異常細(xì)胞。骨髓病理檢查結(jié)果示：未見腫瘤細(xì)胞。2014年4月予DEP方案(脂質(zhì)體阿霉素+依托泊苷+甲潑尼龍)挽救治療，過程順利，患者出院后病情平穩(wěn)，未再出現(xiàn)發(fā)熱。送檢HLH基因檢測結(jié)果示：穿孔素1(PRF1)基因Exon3:c.1349C>T(p.T450M)純合錯(cuò)義突變，且該突變與致病相關(guān)。追問其家族史，父母為近親結(jié)婚?；颊咚蜋zPRF1基因檢測，結(jié)果示純和錯(cuò)義突變c.1349C>T，導(dǎo)致所編碼氨基酸發(fā)生突變(蘇氨酸突變?yōu)榧琢虬彼??；颊吒改感谢驒z測也存在PRF1基因雜合錯(cuò)義突變，且存在表達(dá)蛋白改變。而患者姐姐存在雜合同義突變，無表達(dá)蛋白改變(圖1)。最終診斷：原發(fā)性HLH。配型檢測提示其胞姐為HLA 5/10相合，后行單倍體異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)。移植后檢測未發(fā)現(xiàn)PRF1基因相關(guān)突變致病位點(diǎn)(圖2)。此后患者定期門診隨診。2020年9月門診復(fù)診，經(jīng)評估HLH病情持續(xù)緩解狀態(tài)。

圖1 基因測序圖：患者PRF1基因Exon3:c.1349C>T(p.T450M)純合錯(cuò)義突變，患者父母也存在PRF1基因雜合錯(cuò)義突變(A：患者；B：父親；C：母親：D：胞姐)

圖2 患者移植前后基因改變：患者移植前PRF1基因Exon3:c.1349C>T(p.T450M)純合錯(cuò)義突變；移植后檢測未發(fā)現(xiàn)相關(guān)突變致病位點(diǎn)(A：移植前；B：移植后)

討 論

HLH根據(jù)病因不同分為繼發(fā)性HLH和原發(fā)性HLH。繼發(fā)性HLH常見于感染、腫瘤和自身免疫性疾病。本例患者因反復(fù)發(fā)熱，住院行相關(guān)檢查后未發(fā)現(xiàn)明顯感染和自身免疫性疾病方面的證據(jù)。雖曾懷疑淋巴瘤可能，但亦未發(fā)現(xiàn)病理學(xué)證據(jù)。而本病例因發(fā)現(xiàn)致病性PRF1基因突變最終診斷原發(fā)性HLH。原發(fā)性HLH是一種常染色體和(或)性染色體隱性遺傳病，是由基因缺陷引起的NK細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)功能減低或缺如，從而導(dǎo)致過度免疫激活，產(chǎn)生大量炎癥因子的過度炎癥反應(yīng)[1]。原發(fā)性HLH又分為家族性噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(FHL)、免疫缺陷綜合征及EB病毒驅(qū)動型HLH。本病例存在PRF1基因純合錯(cuò)義突變c.1349C>T，為FHL-2。PRF1基因定位于染色體10q21-22，相關(guān)基因編碼穿孔素蛋白，約占FHL的13%～50%[2-3]。當(dāng)PRF1基因突變時(shí)，穿孔素的表達(dá)、活性及穩(wěn)定性下降，此時(shí)受損的穿孔素?zé)o法順利在靶細(xì)胞膜上形成管道，造成攻擊細(xì)胞對靶細(xì)胞的殺滅作用受損，大量炎癥因子累積失控，進(jìn)而導(dǎo)致HLH。

基因篩查是診斷原發(fā)性HLH的金標(biāo)準(zhǔn)，目前的檢測方法包括進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)產(chǎn)物直接測序及高通量DNA測序技術(shù)。對考慮原發(fā)的HLH患者應(yīng)該盡早完善基因篩查，以明確原發(fā)HLH診斷和指導(dǎo)治療。除了基因篩查外，以流式細(xì)胞術(shù)為基礎(chǔ)的功能學(xué)檢測近來作為原發(fā)HLH的快速篩選方法。穿孔素、顆粒酶B、SAP、XIAP和Munc13-4表達(dá)均可以通過細(xì)胞內(nèi)著色來檢測，相關(guān)結(jié)果可提示可能存在FHL-2、XLP-1、XLP-2及FHL-3型HLH。對于懷疑原發(fā)性HLH的患者，可以給予先行流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行上述檢測以快速篩選原發(fā)HLH。但是該方法并不能取代基因檢測，基因篩查仍是金標(biāo)準(zhǔn)。因此，對于反復(fù)復(fù)發(fā)、未發(fā)現(xiàn)明確病因者，應(yīng)積極行相關(guān)基因的檢測以明確有無原發(fā)性HLH的可能。本病例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和依托泊苷疾病緩解后反復(fù)復(fù)發(fā)，而且需要特別指出的是本病例父母為近親婚配。以上均提示本病例非常必要行原發(fā)性HLH的基因檢測。最終基因檢測結(jié)果示PRF1基因Exon3:c.1349C>T(p.T450M)純合錯(cuò)義突變，且該突變目前已被證實(shí)與致病相關(guān)，而本病例父母也存在PRF1基因雜合錯(cuò)義突變。最終行姐供弟單倍體allo-HSCT，移植后基因檢測未再發(fā)現(xiàn)相關(guān)致病基因突變位點(diǎn)。

allo-HSCT是目前認(rèn)為唯一可以治愈原發(fā)性HLH的治療方法。allo-HSCT自1986年首次報(bào)道用于治療HLH至今已有30余年[4]。allo-HSCT在兒童HLH治療中的重要地位已得到充分證實(shí)。如在HLH-04研究中，接受allo-HSCT的133例原發(fā)HLH患兒的移植后5年總生存(OS)率為70%；而未接受移植的35例兒童中僅有2例生存[5]。目前allo-HSCT治療成人原發(fā)性HLH的報(bào)道較少，且多為個(gè)案報(bào)道和小樣本研究，但已被證實(shí)是成人原發(fā)性HLH的有效治療方法[1,6]。對于原發(fā)性HLH的親緣供者選擇需慎重，因?yàn)橛H屬可能攜帶相同的基因突變。雖然目前尚無證據(jù)證實(shí)親緣同胞如父母攜帶的等位基因突變會增加患者移植后再次發(fā)生HLH的風(fēng)險(xiǎn)[7]，但為避免這種情況的發(fā)生，應(yīng)盡量選擇無HLH相關(guān)等位基因突變供者。最終我們選擇無該基因突變的胞姐作為供者。本例患者自allo-HSCT至今已有6年余，一般狀況良好。結(jié)合該患者治療過程，我們認(rèn)為單倍型allo-HSCT是成人原發(fā)性HLH治愈的重要方法。